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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46 Janeiro/2013 Agnes Neves e Aline Ribas.

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46 Janeiro/2013 Agnes Neves e Aline Ribas

2 Sumário Definição Importância do tema Fisiopatologia Condições predisponentes Classificação de risco Tromboflebite Superficial TVP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) TEP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) Profilaxia

3 Tromboembolismo Venoso (TEV) Definição Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP). Projeto Diretrizes Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I

4 Tromboembolismo Venoso (TEV) Trombose Venosa Superficial (TVS) Trombose Venosa Profunda (TVP) Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Tromboembolismo Venoso (TEV)

5 Importância do Tema Mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados EUA – 1,2 casos/ mil habitantes / ano Suécia – 1,6 casos/ mil habitantes / ano Brasil – 0,6 casos/ mil habitantes / ano Estimativa: novos casos/ ano

6 Importância do Tema É a 3ª doença cardiovascular mais comum. 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. TEP é responsável por : – 10 a 20% dos casos de morte hospitalar – 15% das mortes em pós-operatório Mortalidade: – 30% para TEP não tratada – 2 a 8% com tratamento adequado – Estima-se que 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.

7 Definições Trombose Venosa Profunda (TVP) é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca) Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar.

8 TEP Pulmonary artery, pulmonary thromboembolus TVP Veins, iliac, with thrombi Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

9 Fisiopatologia Século XIX - Rudolf Virchow Tríade clássica: estase venosa lesão endotelial hipercoagulabilidade

10 Fisiopatologia Trombose

11 Condições clínicas predisponentes da trombose venosa Estase: redução do fluxo venoso profundo proveniente da bomba muscular em pacientes imobilizados ou acamados Imobilidade no leito, Repouso prolongado, Anestesia, Insuficiência cardíaca/Cor pulmonale, Trombose venosa prévia, Obesidade, Gravidez, Veias varicosas, Imobilização de membros por gessos e ataduras. Lesão da parede do vaso: exposição das camadas subendoteliais, trombogênicas. Politraumatismos, Fraturas ósseas, Inflamação, Cirurgias de grande porte, Queimaduras. Hipercoagulabilidade: aumento da atividade de coagulação, congênita ou adquirida ou diminuição da atividade fibrinolítica Neoplasia, Coagulação intravascular disseminada, Deficiência da antitrombina III, Terapêutica por estrogênio, Anticorpo anticardiolipina, Síndrome nefrótica, Trombocitose essencial, Doença inflamatória intestinal, Deficiências das proteínas C e S

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15 Fisiopatologia Formação do trombo

16 Fatores de risco para TEV Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

17 Fatores de risco para TEV Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

18 Fatores de risco para TEV

19 Fatores de risco Sociedade Europeia de Cardiologia Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

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21 Classificação de Risco

22 TEV – História Natural TVP TEP

23 TVP SPF TEP Normal Úlcera Edema Dor Morte Filtro VCI HP

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25 Tromboflebite Superficial Espontânea: indivíduos que apresentam estados de hipercoagulabilidade (trombofilias hereditárias e adquiridas). Na maioria das vezes está associada a alterações secundárias de coagulação e ou fibrinólise: neoplasia, gravidez e em outras condições que favorem estase venosa como varizes de MMII, imobilização e ainda condições de disfunção endotelial Relacionadas ao uso de cateter ou administração de líquidos e drogas diretamente nas veias superficiais A embolia pulmonar é relativamente pouco frequente, mas pode ocorrer se o trombo estender-se proximalmente e atingir o sistema profundo.

26 Diagnóstico da Tromboflebite O quadro clínico é de início geralmente agudo, persistindo durante 1 a 3 semanas Sintomas e sinais locais: processo inflamatório calor, dor, rubor(eritema) caracterizado à palpação por cordão endurecido doloroso e aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso

27 Tromboflebite Superficial

28 Tratamento AINES Pomadas locais com ação analgésica também são prescritas (pomadas heparinóides). Processo inflamatório asséptico: é contra-indicado o uso de antibióticos. Meia elástica, cirurgia(mais indicado para TS acometendo veias varicosas) heparina e anticoagulante oral

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30 Trombose Venosa Profunda A TVP é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós- operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pós-parto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar. Trombose Venosa Pós-operatória.Carlos Eli Piccinato

31 Trombose Venosa Profunda 65 a 90% têm origem no sistema venoso profundo dos MMII – Veias ilíacas – Veias femorais 5% – Veias poplíteas Outros sítios: – Veias pélvicas – Veias renais – Veias dos MMSS – Átrio Direito

32 Trombose Venosa Profunda Anestesia: O tipo de anestesia utilizado durante operação parece influenciar no risco de desenvolver a TVP. O risco parece ser maior na anestesia geral que na peridural Cirurgia: As cirurgias de grande porte, cuja duração ultrapassa 30 minutos apresentam alto risco de desenvolver TVP pós- operatória. Trombose Venosa Pós-operatória. Carlos Eli Piccinato

33 Trombose Venosa Profunda Fase aguda da TVP: há risco iminente de embolia pulmonar e gangrena venosa Tardiamente: síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) em MMII

34 Diagnóstico da TVP Clinicamente a TVP produz poucos sintomas específicos: e caracterização pode ser difícil. A obstrução parcial ou total de veias podem dificultar a drenagem do membro. Aumento da pressão venosa: haverá distalmente edema, eritema e dor nos chamados quadros mais típicos.

35 Diagnóstico da TVP Sinal de Homans : dor na panturrilha à dorsoflexão do pé Sinal da bandeira: menor mobilidade à palpação da panturrilha acometida (empastamento) Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea

36 Diagnóstico da TVP - Ultrassonografia com Doppler (Mapeamento Duplex): É o mais utilizado por não ser invasivo. Permite o estudo do fluxo venoso. A imagem da veia com trombo aparece hiperecogênica e as paredes venosas não colabam a manobras compressivas com o transdutor - Flebografia: É considerada o padrão ouro no diagnóstico da TVP. Tem alta S e E. Utiliza contrastes iodados. A injeção destes contrastes deve ser feita em veia distal da extremidade e forçados a transitar no sistema venoso profundo.A flebografia é empregada somente quando a ecografia (US) for inconclusiva e houver forte suspeita de TVP

37 Diagnóstico da TVP Flebografia

38 Complicações da TVP TEP Síndrome pós-trombótica: lesão no sistema venoso valvar edema,pigmentação ocre, dermatosclerose e úlceras de estase Phlegmasia cerulea dolens : comprometimento do fluxo venoso por trombose maciça isquemia dor, edema, cianose, gangrena venosa, sd compartimental e comprometimento arterial, geralmente seguido de choque circulatório

39 Complicações da TVP

40 Tratamento da TVP Treatment of Deep-Vein Thrombosis. NEJM 2004

41 Tratamento da TVP Heparina não fracionada Heparina de baixo peso molecular Terapia Trombolítica Trombecto mia – TVP proximal ** warfarina – 3 meses- prevenção de recorrência Agentes trombolíticos dissolvem trombos e restauram a patência venosa mais rapidamente que anticoagulantes MAS maior risco de sangramento. Indicação: trombose proximal maciça de MMII ou em trombose ileofemoral com sintomatologia grave ou isquemia importante ( risco de gangrena) Eficácia semelhante à HNF na prevenção de TVP e associam-se a menor sangramento.

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43 Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Ocorre como consequência de um trombo formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol É o desfecho imediato mais grave da trombose venosa profunda e é uma complicação relativamente comum nos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles submetidos à cirurgia. PAIVA, Rita Azevedo de et al.Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást , Cerca de 50% dos pacientes com TVP proximal desenvolvem TEP assintomático associado Em cerca de 70% dos pacientes com TEP, TVP pode ser encontrada em MMII através do uso de métodos diagnósticos sensíveis Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

44 Tromboembolismo Pulmonar (TEP) As consequências do TEP são primariamente hemodinãmicas e se tornam aparente quando mais de 30-50% do leito arterial pulmonar é ocluído pelo êmbolo trombótico Resistência vascular pulmonar Disfunção ventricular D

45 Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

46 Embora a TVP e o TEP sejam manifestações da mesma doença ( Doença Tromboembólica Venosa), o TEP tem características distintas da TVP : Risco de morte relacionado ao episódio agudo inicial ou recorrência de TEP é maior em pacientes que apresentam TEP que naqueles que apresentam TVP Mortalidade: 30% (sem tratamento) A média de idade de pacientes que desenvolvem TEP é de 62 anos e cerca de 65% dos pacientes têm idade igual ou superior a 60 anos.

47 TEP- Sinais e Sintomas Diagnóstico dificultado por manifestações clínicas inespecíficas TEP assintomático é comum no PO, particularmente em pacientes assintomáticos com TVP e que não receberam tromboprofilaxia TEP ocorre 3-7 dias após o início da TVP e pode ser fatal dentro de 1h após o início dos sintomas em 10% dos casos. O diagnóstico não é clinicamente reconhecido na maioria dos casos fatais. Apresenta-se com choque ou hipotensão em 5-10% dos casos, e em até 50% dos casos sem choque, mas com sinais laboratoriais de disfunção do ventrículo direito (DVD) e, o que indica um pior prognóstico. Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

48 TEP- Sinais e Sintomas Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2010

49 TEP- Sinais e Sintomas Dispneia Taquipneia Dor torácica Síncope Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica, dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose. Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial / choque, taquicardia, dispnéia, cianose.

50 TEP- Sinais e Sintomas Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

51 TEP- Sinais e Sintomas O TEP pode ser classificado em três síndromes clínicas: - colapso circulatório ( embolia maciça) - dispnéia não explicada ( embolia submaciça) - dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar)

52 TEP- Sinais e Sintomas Colapso Circulatório (TEP maciço): se manifesta com quadro de choque ou hipotensão arterial, definida como a pressão arterial sistólica < que 90mmHg ou queda da pressão arterial que 40mmHg por mais de 15min, afastados arritmia, hipovolemia ou sepse Manifestções clínicas de IVD, com aumento da pressão venosa jugular e aumento do componente pulmonar de B2. Taquicardia é frequente e pode associar-se à B3, produzindo ritmo em galope Sopro de insuficiência tricúspide pode ser auscultado e alguns pacientes dilatação de VD Cor pulmonale secundário a TEP apresenta alta mortalidade, sendo, porém a apresentação menos frequente da doença. TEP não-maciço: é estabelecido na ausência dos sinais de TEP maciço. Entre os pacientes com TEP não-maciço existem aqueles com sinais ecocardiográficos de disfunção do VD que são classificados como TEP submaciço.

53 TEP- Sinais e Sintomas Dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar) : hemoptise ou dor pleurítica na ausência de colapso circulatório

54 Avaliação da probabilidade de TEP na prática clínica CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar

55 Avaliação da probabilidade de TEP na prática clínica

56 Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

57 TEP- Avaliação Complementar Rx : áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática. ECG - As alterações eletrocardiográficas mais específicas na EP são aquelas em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do VD bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo elétrico para a direita, e a inversão da onda T nas derivações precordiais de V1 a V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas com TEP D-dímero : alto VPN

58 TEP- Avaliação Complementar Duplex Scan Venoso - O exame é considerado positivo quando há visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos MMII, com S e E superiores a 90% para a trombose venosa proximal.. O diagnóstico da TVP pode evitar a realização de exames para identificar o trombo na circulação pulmonar, já que esta possui abordagem terapêutica semelhante à EP. Cintilografia pulmonar: Nos pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de 97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse diagnóstico é excluído

59 TEP- Avaliação Complementar Ecocardiograma - O ecocardiograma bidimensional transtorácico não possui boa acurácia para a visibilização do trombo na artéria pulmonar, sendo, entretanto,importante para a avaliação da função do VD. Tomografia computadorizada (TC) helicoidal - A TC helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica de EP. A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se comparado à arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros diagnósticos diferenciais estão entre as vantagens da TC Ressonância magnética (RM)- Possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação.

60 Arteriografia pulmonar (AGP) : é considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. A disponibilidade dos exames é, na maioria das vezes, o que define a estratégia de investigação a ser realizada TEP- Avaliação Complementar

61 TEP- Tratamento A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica e hemodinâmica oferecendo, se necessário, suporte farmacológico, com agentes inotrópicos e vasoconstritores, e suporte ventilatório. Anticoagulação No tratamento do tromboembolismo venoso, a HNF por via intravenosa é a abordagem terapêutica mais frequente e de comprovada eficácia. A dose média diária de HNF no tratamento do tromboembolismo venoso varia de a U nas 24h (em geral 5-7d) HBPM Inibidor do Xa ( Fondaparinux) Cumarínicos : A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento

62 TEP - Tratamento Antitrombínicos O ximelagatran :antitrombínico disponível para uso por via oral Trombolíticos São mais eficazes que a heparina para dissolver os trombos e, consequentemente, propiciarem melhor resultado clínico. Em contrapartida: maior risco de sangramento. Sua indicação é limitada a subgrupos de pacientes que apresentem maior gravidade clínica (Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e disfunção do VD, caracterizando a EP maciça subgrupo de pior prognóstico )

63 TEP - Tratamento Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

64 TEP - Tratamento Cirúrgico A embolectomia no TEP maciço com contraindicações para o uso de trombolítico ou, mais raramente, para aqueles que não responderam à trombólise e permanecem instáveis a despeito do tratamento intensivo. O melhor resultado cirúrgico é reservado para os casos de obstrução subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus ramos principais. A mortalidade dos pacientes submetidos à embolectomia é elevada, principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento

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66 Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa Baixa importância dada à profilaxia de TEV? pode ser devida à pouca valorização da TEV como entidade clínica, por essa ter apresentação clínica inespecífica e pela dificuldade de diagnóstico objetivo (silêncio clínico da doença) Principal razão para a baixa utilização de medidas preventivas para a TEV? temor de sangramentos, principalmente no PO FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 [cited ], pp

67 Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa Potencialidade de sérias consequências por falta de diagnóstico preciso: – A 1ª manisfestação pode ser fatal – Morbidade de IVC – Recorrente episódios de TEV – O risco de TEV no PO é maior nas 2 primeiras semanas, mas permanece elevado por 2-3 meses. – Profilaxia: redução significativa do risco de TEV no PO.

68 Benefícios da profilaxia Diminui morbidade e mortalidadeEvita um maior tempo de internaçãoEvita desconforto do pacienteEvita manipulação a longo prazoAumenta a confiança no procedimento

69 Redução dos custos Sequelas Benefícios da profilaxia

70 Opções de profilaxia Farmacológica HNF HBPM Dextran AVK AAS Mecânica CPI MEG F. VCI Deambulação

71 Meios de Profilaxia Componentes sanguíneos: Fluxo sanguíneo: eliminação da estase Parede dos vasos: cuidados com traumas diretos

72 Métodos Profiláticos Físicos / Mecânicos / estase Químicos / Farmacológicos / coagulação ou fibrinólise

73 Medidas Medicamentosas Heparina não fracionada – baixas doses Riscos

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75 Heparina de Baixo Peso Molecular: – Atividade anti Iia/Xa - atividade hemorrágica – incidência de sangramento e trombocitopenia – Profilaxia pode ser iniciada no pré-operatório de cirurgias de grande risco – Custo individual mais alto – Drogas no Brasil: Medidas Medicamentosas

76 Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da cirurgia, até a alta hospitalar.(12 – 12 horas) HBPM, dose única (facilitando a administração), menos sangramento, eficácia igual ou maior que a HNF. Warfarina: administrado na noite anterior à cirurgia Dextrana 70: administrado imediatamente antes e mantida durante a cirurgia.

77 Medidas Medicamentosas Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. NEJM 2007

78 Medidas Medicamentosas Our meta-analysis indicates that a higher efficacy of the new type of anticoagulants was generally associated with a higher bleeding tendency, but the anticoagulants did not differ significantly for efficacy and safety

79 Contraindicações para Profilaxia Absolutas: Já em uso de anticoagulação plena; Hipersensibilidade ao anticoagulante; Trombocitopenia induzida por heparina 100 dias; Bloqueio espinhal ou coleta de LCR há < 2 horas; Sangramento ativo;

80 Relativas: Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias; Plaquetopenia < /mm3; Coagulopatia; Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg); Insuficiência renal grave (clearance <30 ml/min); Contraindicações para Profilaxia

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82 1. Quais as entidades que compõem o TEV? 2. Qual a tríade de Virchow? 3. Quais os fatores de risco para TEV? 4. Quando suspeitar de TVP? Que exames podem auxiliar na confirmação diagnóstica? 5. Quais as principais complicações da TVP? 6. Quais os principais sinais e sintomas encontrados no TEP? Que exames complementares devem ser solicitados? 7.Quais as 3 síndrome clínicas do TEP e quais suas formas de apresentação clínica? 8. Qual a importância da profilaxia para TEV ? 9. Quais os medicamentos utilizados para essa profilaxia? 10. Quando está contraindicada a profilaxia?

83 Referências Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008) FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2, pp PAIVA, Rita Azevedo de et al. Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) [online]. 2010, vol.25, n.4 [citado ], pp CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol , vol.83, suppl.1 [cited ], pp. 1-8 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

84 Referências Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II. The American Journal of Medicine (2007) 120, Treatment of Deep-Vein Thrombosis Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jeffrey S. Ginsberg, N Engl J Med 2004; 351:


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