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Ascite Cristiane Vieira da Cruz. Introdução: Conceito Etiologia Gastroenterológica: - Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite,

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1 Ascite Cristiane Vieira da Cruz

2 Introdução: Conceito Etiologia Gastroenterológica: - Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite, pseudocisto - Biliar Cardíaca: - Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Cor pulmonale. Sabiston, tratado de cirurgia TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

3 Etiologia Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica Infecciosa: - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal - Linfoma Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica. Sabiston, tratado de cirurgia TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

4 Diagnóstico Exame físico: -1,5L líquido cavidade - 90% macicez em flancos - Piparote USG abdome sup. TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico etiológico COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

5 Diagnóstico Paracentese Diagnóstica: - Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras -Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

6 Paracentese Material Utilizado: Cateter intravenoso nº 14 Seringa nº 20 ou 10 Campo fenestrado estéril Luvas estéreis

7 Paracentese Material utilizado Pinças para pequenas cirurgias Frascos de vidro estéril Coletor de vidro ou plástico Equipo de soro Cloridrato de lidocaína a 2% Substâncias para assepsia e anti-sepsia

8 Paracentese: locais de punção

9 Paracentese : técnica Decúbito dorsal Assepsia e anti-sepsia Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup. Colocação do campo fenestrado

10 Paracentese: técnica Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) Introduzir o abocath (conectado à seringa) Retirar 20 ml Conectar coletor

11 Paracentese: Análise do líquido ascítico -Auxilia no diagnóstico etiológico -Identifica complicações associadas à ascite Cor: - Amarelo Citrino: Cirrose não complicada - Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG - Sanguinolenta - Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal - Turva: Infecções COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

12 O que analisar no líquido ascítico? Celularidade com diferencial: - PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE de PB secundária COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

13 O que analisar no líquido ascítico? Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA): Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico: >/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal Proteína: - <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

14 O que analisar no líquido ascítico? Cultura líquido ascítico: - Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal Citologia Oncótica: - Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas peritoneais. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

15 O que analisar no líquido ascítico? Bioquímica: - Glicose - LDH - Amilase

16 Tratamento Medidas gerais: Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do edema sem depletar o intravascular. Repouso relativo no leito. Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) Abstinência alcóolica Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

17 Tratamento Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha Pode-se associar diurético de alça Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90% pacientes. Paracentese terapêutica FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

18 Tratamento Paracentese Terapêutica – Quando realizar? Ascite refratária Prevenção ruptura hérnia umbilical Ascite tensa Desconforto respiratório Descoforto abdominal FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

19 Tratamento – ascite refratária Ascite refratária: Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica. O que fazer? 1.Paracentese terapêutica 2.TIPS 3.Transplante hepático COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

20 Ascite refratária 1. Paracentese Terapêutica: Frequência: 5-9L a cada 2 semanas Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L - Dextran 70 paracentese < 5L - Hemacel COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

21 Ascite refratária 2. TIPS Derivação portossistêmica transjugular intra- hepática Pacientes aguardando transplante Complicações: -EH - obstrução da prótese COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

22 TIPS

23 Ascite refratária 3. Transplante hepático Terapêutica definitiva COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

24 Peritonite bacteriana espontânea (PBE) Definição Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados Bactérias G- entéricos : E.coli Mortalidade:25% Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia.

25 PBE Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite

26 Referências 1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de Janeiro:Elsevier, ªEd. P ; v COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p ;v2. 3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica. &langtype=1046


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