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Toracocentese, Paracentese e Punção Lombar Marcelo de Figueiredo – ATM 10/01 Monitor de cirurgia.

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1 Toracocentese, Paracentese e Punção Lombar Marcelo de Figueiredo – ATM 10/01 Monitor de cirurgia

2 Festa dos 100 dias!!! Dia: 12/03, na Sogipa. Ingressos: 20 reais Contato: Marcelo

3 Toracocentese: Toracocentese é o método de escolha de obtenção de líquido pleural. Toracocentese é o método de escolha de obtenção de líquido pleural. Pode ser tanto diagnóstica, quanto terapêutica. Pode ser tanto diagnóstica, quanto terapêutica. É um valioso procedimento diagnóstico em um paciente com derrame pleural de causa desconhecida, diferenciando exudatos de transudatos. É um valioso procedimento diagnóstico em um paciente com derrame pleural de causa desconhecida, diferenciando exudatos de transudatos.

4 Toracocentese: Pode ser realizada no leito, guiada pelo exame físico, ou guiada por Ecografia no caso de derrames pequenos. Pode ser realizada no leito, guiada pelo exame físico, ou guiada por Ecografia no caso de derrames pequenos.

5 Complicações: A complicação mais comum da toracocentese é o pneumotórax. A complicação mais comum da toracocentese é o pneumotórax. Também podem ocorrer hematomas, abscesso de parede ou outras complicações. Também podem ocorrer hematomas, abscesso de parede ou outras complicações. Em grandes retiradas de líquido pleural (1500ml), pode ocorrer edema de reexpansão, que manifesta-se com tosse, dificuldade respiratória, e é de difícil manejo. Em grandes retiradas de líquido pleural (1500ml), pode ocorrer edema de reexpansão, que manifesta-se com tosse, dificuldade respiratória, e é de difícil manejo.

6 Controle: Na maioria dos casos não ocorrem complicações. Na maioria dos casos não ocorrem complicações. É necessário controle radiológico apenas em pacientes sintomáticos, muito graves, ou nos quais o pneumotórax é suspeito logo depois do procedimento (ex: entrada de ar pelo Abocath) É necessário controle radiológico apenas em pacientes sintomáticos, muito graves, ou nos quais o pneumotórax é suspeito logo depois do procedimento (ex: entrada de ar pelo Abocath) A maioria dos pneumotórax podem ser acompanhados conservadoramente. A maioria dos pneumotórax podem ser acompanhados conservadoramente.

7 Exames do Líquido: - Seriga (com heparina): pH - Frasco para bioquímica: proteínas totais, LDH, glicose, ADA, amilase, colesterol, bilirrubinas - Frasco para hematologia (com heparina): contagem total de células, hematócrito. - Frasco para citologia (com heparina): citológico diferencial, citopatológico, pesquisa de células LE. - Microbiologia: Gram, bacteriológico, pesquisa de BAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas. Sempre lembrar de solicitar exames séricos!! Sempre lembrar de solicitar exames séricos!!

8 Exudato x Transudato: Critérios de Light: Critérios de Light: Proteína total pleural / proteína sérica > 0,5 Proteína total pleural / proteína sérica > 0,5 LDH pleural / LDH sérico > 0,6 LDH pleural / LDH sérico > 0,6 LDH pleural > 2/3 do limite superior normal LDH pleural > 2/3 do limite superior normal Qualquer um destes critérios, caracteriza o líquido pleural como exudato.

9 Exudato x Transudato, pricipais causas: Exudato: Exudato: - Infeccioso (TB, bacteriana, fúngica) - Neoplasia - AR, lúpus, TEP - Outros (ruptura de esôfago, pancreatite, drogas, quilotórax, hemotórax) Transudato: Transudato: - ICC - Ascite - Sindrome nefrótica, desnutrição, TEP

10 Técnica de toracocentes: Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado para a frente. Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado para a frente. Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito toracovocal, onde a percussão demonstre macicez. Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito toracovocal, onde a percussão demonstre macicez. Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para indicar local de punção. Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para indicar local de punção. Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e colocação de campos estéreis. Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e colocação de campos estéreis. Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%. Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%.

11 Técnica de toracocentese: Com pressão negativa na seringa, a agulha deve ser avançada sobre a borda superior da costela inferior ao EIC (feixe vasculonervoso), até que haja aspiração de fluido pleural; agulha deve ser retraída levemente e a pleura anestesiada; ao retirar a agulha os músculos intercostais devem ser infiltrados. Com pressão negativa na seringa, a agulha deve ser avançada sobre a borda superior da costela inferior ao EIC (feixe vasculonervoso), até que haja aspiração de fluido pleural; agulha deve ser retraída levemente e a pleura anestesiada; ao retirar a agulha os músculos intercostais devem ser infiltrados.

12 Técnica de Toracocentese: Agulha 14-gauge com cateter plástico (abocath) acoplada em seringa deve ser lentamente avançada com pressão negativa sobre a borda superior da costela inferior ao EIC até que líquido pleural seja aspirado. Agulha 14-gauge com cateter plástico (abocath) acoplada em seringa deve ser lentamente avançada com pressão negativa sobre a borda superior da costela inferior ao EIC até que líquido pleural seja aspirado. O cateter deve ser avançado com cuidado para não avançar a agulha. O cateter deve ser avançado com cuidado para não avançar a agulha. Caso haja refluxo de bolhas de ar a agulha deve ser prontamente retirada sob pressão negativa. Caso haja refluxo de bolhas de ar a agulha deve ser prontamente retirada sob pressão negativa.

13 Paracentese: Pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica: Pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica: - Diagnóstica: para ascite de origem desconhecida, ou para identificar PBE. - Terapêutica: pacientes com ascite refratária ao tratamento, com dificuldades respiratórias, ou ascite muito tensa. Contra indicações relativas: Contra indicações relativas: - Cirurgia abdominal prévia (nunca puncionar cicatrizes!), gestação, organomegalias, coagulopatia, obstrução intestinal, infecção de parede abdominal. - Em casos complicados pode ser guiada por Ecografia.

14 Complicações: Lesão à visceras (intestino, bexiga, baço etc.) Lesão à visceras (intestino, bexiga, baço etc.) Abscesso de parede abdominal, peritonite. Abscesso de parede abdominal, peritonite. Hematoma. Hematoma. Fistula peritônio-cutânea. Fistula peritônio-cutânea. Hipovolemia e hipotensão em grandes retiradas de líquido. Hipovolemia e hipotensão em grandes retiradas de líquido. - Repor 10 g de albumina 25% EV por litro de ascite drenada. - Repor 10 g de albumina 25% EV por litro de ascite drenada.

15 Exames do líquido de ascite: - Frasco de hemocultura - Frasco para bioquímica: albumina, proteínas totais, LDH, glicose, amilase. - Frasco para hematologia (com heparina): contagem total de células. - Frasco para citologia (com heparina): citológico diferencial, citopatológico. - Microbiologia: Gram, pesquisa de BAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas. Sempre lembrar solicitar exames séricos!! Sempre lembrar solicitar exames séricos!!

16 Técnica de paracentese: Esvaziamento da bexiga. Esvaziamento da bexiga. Paciente em posição supina. Paciente em posição supina. Determinação do ponto de drenagem:na transição entre timpanismo e macicez (geralmente nos quadrantes inferiores). Determinação do ponto de drenagem:na transição entre timpanismo e macicez (geralmente nos quadrantes inferiores). QIE ou QID: punção deve ser feita na área limitada pela borda lateral do reto abdominal, a linha entre o umbigo e a espinha ilíaca anterior e a linha entre a espinha ilíaca anterior e a sínfise púbica. QIE ou QID: punção deve ser feita na área limitada pela borda lateral do reto abdominal, a linha entre o umbigo e a espinha ilíaca anterior e a linha entre a espinha ilíaca anterior e a sínfise púbica.

17 Técnica de paracentese: Preparo da pele e colocação de campos estéreis. Preparo da pele e colocação de campos estéreis. Infiltração com lidocaína 1% da pele, subcutâneo e tecidos profundos até o peritônio. Infiltração com lidocaína 1% da pele, subcutâneo e tecidos profundos até o peritônio. Agulha (22-gauge para paracentese diagnóstica e 14-gauge para terapêutica) com cateter plástico acoplada a seringa deve ser avançada com pressão negativa, e o cateter deve ser avançado sobre ela assim que se aspire líquido de ascite. Agulha (22-gauge para paracentese diagnóstica e 14-gauge para terapêutica) com cateter plástico acoplada a seringa deve ser avançada com pressão negativa, e o cateter deve ser avançado sobre ela assim que se aspire líquido de ascite.

18 Punção Lombar: Diagnóstica: infeccções, neoplasias, processos inflamatórios. Diagnóstica: infeccções, neoplasias, processos inflamatórios. Terapêutica: anestesia, PLs de alívio, administração de medicações. Terapêutica: anestesia, PLs de alívio, administração de medicações. Contra indicações: coagulopatias, infecções locais, hipertensão craniana. Contra indicações: coagulopatias, infecções locais, hipertensão craniana. - Sempre realizar exame físico. Se sinais de déficits focais, realizar TC. - Anticoagulação com heparina: suspender 6h antes.

19 Complicações: Herniação cerebral Herniação cerebral Comprometimento cardiorrespiratório Comprometimento cardiorrespiratório Dor local ou referida Dor local ou referida Cefaléia Cefaléia Sangramento Sangramento Infecção Infecção

20 Técnica de punção lombar: Posição: decúbito lateral ou sentado, com coluna fletida Posição: decúbito lateral ou sentado, com coluna fletida Decúbito lateral: coluna paralela à maca; posição ortostática: coluna perpendicular à maca. Decúbito lateral: coluna paralela à maca; posição ortostática: coluna perpendicular à maca. Ponto de punção: linha perpendicular à coluna na altura das cristas ilíacas superiores = L4; espaço proximal: L3-L4; espaço distal: L4-L5. Ponto de punção: linha perpendicular à coluna na altura das cristas ilíacas superiores = L4; espaço proximal: L3-L4; espaço distal: L4-L5.

21 Técnica de punção lombar: Palpação do ponto de punção deve ser anterior à anestesia Palpação do ponto de punção deve ser anterior à anestesia Preparo da pele com iodo-povidine ou clorexidine e colocação de campo estéreis. Preparo da pele com iodo-povidine ou clorexidine e colocação de campo estéreis. Anestesia com lidocaína 1%. Anestesia com lidocaína 1%. Inserir a agulha 22-gauge específica para PL (com o estilete no lugar) na linha mediana do espaço intervertebral em direção levemente cefálica (em direção ao umbigo). Inserir a agulha 22-gauge específica para PL (com o estilete no lugar) na linha mediana do espaço intervertebral em direção levemente cefálica (em direção ao umbigo). Ao atingir o espaço subaracnóide pode-se sentir click como de furar papel. Ao atingir o espaço subaracnóide pode-se sentir click como de furar papel.

22 Técnica de punção lombar: Desde este momento, a cada 2 mm retirar o estilete para confirmar a saída de LCR. Desde este momento, a cada 2 mm retirar o estilete para confirmar a saída de LCR. Caso não haja fluxo de LCR e se atinja osso, retrair a agulha até o subcutâneo e redirecioná-la. Caso não haja fluxo de LCR e se atinja osso, retrair a agulha até o subcutâneo e redirecioná-la. A partir do momento de saída de LCR o estilete deve ser completamente removido para permitir a coleta de fluido. A partir do momento de saída de LCR o estilete deve ser completamente removido para permitir a coleta de fluido. Pressão de abertura pode ser medida conectando-se tubo flexível entre a agulha e o raquimanômetro. Pressão de abertura pode ser medida conectando-se tubo flexível entre a agulha e o raquimanômetro. Medida de pressão de abertura deve ser feita antes da coleta de LCR. Medida de pressão de abertura deve ser feita antes da coleta de LCR.

23 Técnica de punção lombar: A coleta de LCR deve ser feita por gotejamento, pois pequenas pressões negativas podem causar hemorragias subaracnóides. A coleta de LCR deve ser feita por gotejamento, pois pequenas pressões negativas podem causar hemorragias subaracnóides. Após a coleta, o estilete deve ser recolocado no lugar e a agulha removida. Após a coleta, o estilete deve ser recolocado no lugar e a agulha removida. Não há evidências de que permanecer em posição supina reduza a incidência de cefaléia pós-PL. Não há evidências de que permanecer em posição supina reduza a incidência de cefaléia pós-PL.

24 Obrigado.


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