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Simpósio 3 – Pré-diabetes e Diabetes Como diagnosticar precocemente as comorbilidades Luísa Ruas.

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1 Simpósio 3 – Pré-diabetes e Diabetes Como diagnosticar precocemente as comorbilidades Luísa Ruas

2 Comorbilidade é uma doença ou situação que coexiste com uma doença primária mas que também pode existir como uma própria doença. Comorbilidades comuns da diabetes : -HTA -HTA - hiperlipidemia - hiperlipidemia - DCV - DCV - nefropatia - nefropatia - retinopatia - retinopatia - esteato-hepatite não alcoólica (Nonalcoholic steatohepatitis or NASH) - esteato-hepatite não alcoólica (Nonalcoholic steatohepatitis or NASH) - obesidade - obesidade …Complicações da Diabetes

3 PREVENÇÃO DA DIABETES PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES RASTREIO DA DIABETES DIAGNÓSTICO DAS COMORBILIDADES

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6 A DMT2 é uma epidemia moderna em todo o mundo. complicações morbilidade mortalidade As suas complicações são, presentemente, uma causa significativa da morbilidade e mortalidade em todos os países da Europa e as consequências da sua expansão explosiva constituem um peso intolerável quer a nível individual quer dos sistemas de saúde.

7 A elevada prevalência de pré-diabetes na Europa é a consequência de população relativamente idosa – cerca de 30% tem mais de 50 anos e espera- se uma subida para 40% em 2025 (IDF).

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12 DIABETES CARE, 27, SUPPL 1:S11-S14, 2004Screening for Type 2 Diabetes AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

13 - Há intervenções seguras e potencialmente eficazes que podem actuar em factores de risco modificáveis. - Intervenções intensivas no estilo de vida são eficazes e deviam ser encorajadas, mas pode haver dificuldades na sua generalização e manutenção. - Têm sido identificadas terapêuticas farmacológicas válidas e usadas em combinação com as alterações do estilo de vida.

14 Há acordo geral na Europa e nos EUA que quer a glicemia plasmática do jejum, quer a glicemia às 2h na PTGO podem ser usadas para rastrear a AGJ ou a TDG. Pré- Diabetes: Testes de Rastreio

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17 DIABETES: diagnóstico precoce A hiperglicemia não controlada é um risco major das complicações. Detecção precoce = intervenção precoce = atenuação do risco Teste da GPJ cada 3 anos em pacientes > 45 anos. Mais cedo e/ou testes mais frequentes nos grupos de alto risco. Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

18 BMJ 2006;333;

19 Complicações vasculares da DM

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22 C-LDL Partículas pequenas e densas

23 Rastreio da doença cardiovascular Avaliar anualmente ou de 3/3 anos, consuante situação clínica: Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicerídeos Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

24 recognition of diabetes as a cardiovascular disease (CVD) equivalent Silent myocardial ischemia – DC assintomática ECG; Holter Cintigrafia cardíaca Score de cálcio coronário TAC cardíaca RMN More data addressing this issue will be forthcoming from the BARI 2-D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) trial.

25 UKPDS : Selecção progressiva dos factores de risco* em 2693 doentes com DM 2 na altura do primeiro evento cardíaco (LDL) [Metabolismo glicídico] Doença Coronária (n=280) Posição no modeloVariável Primeiro Terceiro Quinto Col-LDL HbA1c Segundo Quarto Col-HDL PA Sistólica Tabagismo

26 BMJ 2006;333: Doença macrovascular na diabetes A doença macrovascular (DMV) é a principal causa da morte na DMT1 e DMT2 todos os grupos etários, O excesso de mortalidade vê-se em todos os grupos etários, especialmente nos jovens. pré-menopáusicas As mulheres pré-menopáusicas perdem a sua natural protecção para DMV. difusa, distal e afecta muitos vasos A doença é difusa, distal e afecta muitos vasos. re-oclusões A taxa de re-oclusões e de novos enfartes é maior após trombólise. re-estenoses A taxa de re-estenoses é maior após angioplastia. bypass coronário A sobrevida a cinco anos após bypass coronário é menor do que em doentes sem diabetes.

27 Mortalidade em Doentes com DMT2

28 Diabetes e doença cardiovascular Maior risco de doença coronária e de AVC. Maior risco de isquémia e de EM. As consequências de EM são muito piores nos doentes com diabetes. Maior risco de doença vascular periférica - contribui para gangrena e amputações.

29 PRÉ- DIABETES E DIABETES RISCO DE DOENÇA CARDIO- VASCULAR

30 WHO Definition of Diabetes Mellitus A DM é um estado de hiperglicemia crónica que pode resultar de vários factores ambientais e genéticos, frequentemente agindo juntos. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus 1980

31 Re-definição de Diabetes A DM é um estado de morte prematura cardiovascular que se associa a hiperglicemia crónica e pode também associar-se a cegueira e insuficiência renal. SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network Miles Fisher, Dublin 1996

32 *Professor of Internal Medicine at the University General Hospital in Prague Prediabetes, the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease 2007 DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes...is a cardiovascular disease (with elevated blood sugar). Richard Ceska*, Czech Republic Richard Ceska*, Czech Republic

33 Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339: Haffner – Incidência de EM (follow-up 7 anos) Normal EM prévio DMsEM DMcEM EM-enfarte do miocárdio EM-enfarte do miocárdio

34 WHO/IDF 2006 Definição e diagnóstico da DM e Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes) WHO/IDF 2006 Definição e diagnóstico da DM e Hiperglicemia intermédia (pré-diabetes)

35 Critérios de diagnóstico da DM normoglicemia... apesar das suas insuficiências, o critério corrente distingue um grupo com aumento significativo de mortalidade prematura e aumento de risco de complicações microvasculares e cardiovasculares.... Níveis de glicose associados a baixo risco de se desenvolver DM ou DCV, níveis abaixo dos usados para definir hiperglicemia intermédia. Os critérios de diagnóstico da DM da OMS devem ser mantidos: mais do que uma vez, em jejum - glicemia venosa plasmática 126mg/dl ou às 2h (PTGO ou ao acaso) 200mg/dl. AGJ e DTG

36 UKPDS 35 Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study UK Prospective Diabetes Study Group O grau de aumento de risco da doença microvascular devido à hiperglicemia é maior do que para a doença macrovascular. reflecte a natureza multifactorial da aterosclerose e da doença coronária. Dr. Horton Joslin Diabetes Center, Boston (2004) Heine, R J et al. BMJ 2000;321:405-12

37 European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890

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39 71% 29%

40 Em 4961 doentes com doença coronária (DC), de 110 centros, de 21 países, somente : - 29% de normoglicemia nas situações agudas - 34% de normoglicemia nas situações crónicas nas pessoas que foram ao hospital por doença coronária (DC), era anormal terem tolerância à glicose normal.

41 - A tolerância anormal à glicose é muito comum nas pessoas com DC. - A avaliação do metabolismo glicídico com a PTGO deve ser uma rotina na prática clínica, nas pessoas com DC..

42 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Prediabetes and Cardiovascular Diseases... irão ser apresentadas, na European Heart House, de de Junho de 2007, pelos autores.... irão ser apresentadas, na European Heart House, de de Junho de 2007, pelos autores. Esta é uma oportunidade única de ouvir directamente do committee relator os detalhes destas importantes novas recomendações. Esta é uma oportunidade única de ouvir directamente do committee relator os detalhes destas importantes novas recomendações.

43 Diagnóstico principal DM DC DC Diagnóstico principal DC Diagnóstico principal DC DM DM DM desconhecida: PTGO, lipídeos, Glicemia, HbA1c Se EM ou SCA: Tentar obter a normoglicemia normoglicemia DM conhecida: Rastreio da nefropatia Se mau controlo glicémico:HbA1c >6,5% Cons. Diabetologia DM detectada de novo ou TDG Síndroma Metabólica Síndroma Metabólica Consulta diabetologia Consulta diabetologia Doença coronária (DC) e Diabetes mellitus (DM) DC desconhecida: ECG, ecocardiograma Prova de esforço DC conhecida: ECG, ecocardiogr. Prova de esforço Resultados + Cons. Cardiologia Normal Follow up Anormal Consulta Cardiologia Tratamento isquemia: invasivo ou não invasivo Normal Follow up Algoritmo de investigação New ESC/EASD Guidelines

44 Alvos terapêuticos VariávelAlvo

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46 Metas preventivas e terapêuticas orientadoras: Metabolismo da glicose: HbA1c 6,5 %; Glicose no plasma venoso em jejum 1g/24h < 125/75 mm Hg). Lípidos sanguíneos: Colesterol total 40 mg/dl (1,1 mmol/L) e na mulher > 46 mg/dl (1,2 mmol/L); Triglicerideos < 150 mg/dl (1,7 mmol/L), CT/C-HDL < 3. Cessação tabágica : Obrigatória. Actividade física regular: minutos/dia. Controlo de peso: IMC (kg/m2) < 25 (em caso de excesso de peso – redução de 10%). Diâmetro da cintura: Homem < 94 cm e Mulher < 80 cm. Guidelines on Diabetes,pré-diabetes and cardiovascular diseases; The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J Jan; 28 (1): Nº:23/DSCS/DPCD DATA: 14/11/07

47 Hipertensão Complicação da diabetes Complicação da diabetes Os doentes com DM 2 frequentemente já são hipertensos na altura do diagnóstico Os doentes com DM 2 frequentemente já são hipertensos na altura do diagnóstico Maior incidência com a idade Maior incidência com a idade Aumenta de forma muito grave a morbilidade e a mortalidade das pessoas com diabetes Aumenta de forma muito grave a morbilidade e a mortalidade das pessoas com diabetes Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

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49 UKPDS 36: efeito do controlo da tensão arterial Controlo rigoroso versus controlo menos rigoroso Doentes com DMT2 Média da TA diminuída para 142/82 mmHg (controlo: 154/87); 9 anos de seguimento Controlo rigoroso RR% UKPDS 36 BMJ 2000; 321:

50 Nefropatia A nefropatia diabética é a primeira causa de insuficiência renal terminal A nefropatia diabética é a primeira causa de insuficiência renal terminal A presença de microalbuminúria prediz: A presença de microalbuminúria prediz: - HTA - HTA - Progressão da doença renal - Progressão da doença renal - Insuficiência renal - Insuficiência renal - Aumento da morbilidade e de DCV - Aumento da morbilidade e de DCV Meltzer et al. CMAJ 1998, 158 Panaylolou.Int med res 1994,22

51 Rastreio da Nefropatia Microalbuminúria: µg/min ou mg/24h Na urina de 24h ou na urina da noite Nefropatia incipiente: microalbuminúria positiva em 2 de 3 doseamentos em 6 meses Monitorização da microalbuminúria: 3 vezes/ano Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

52 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. Marshall, S. M et al. BMJ 2006;333: Fig 1 Development of nephropathy

53 Neuropatia Em 40 a 50% dos doentes com diabetes desenvolve-se após 10 anos do seu início. Alguns doentes com DMT2 têm já neuropatia na altura do diagnóstico. Há um risco acrescido para úlceras e amputações. 45% das amputações dos membros inferiores ocorre em doentes com diabetes. Meltzer et al. CMAJ 1998, 158

54 Rastreio da neuropatia Observar sempre os pés em todas as consultas Rastrear anualmente Rastrear - Perda ou diminuição dos reflexos do tornozelo - Perda ou diminuição da percepção da vibração no dedo grande do pé - Perda ou diminuição da sensibilidade ao monofilamento de 10g no dedo grande e noutros pontos da planta do pé Meltzer et al. CMAJ 1998, 158 AACE and ACE. Endocrine Practice 2000, Jan/Feb

55 BMJ 2006;333; Polineuropatia simétrica distal Mononeuropatias palpebral, … Hipotensão postural Bexiga neurogénica Diarreia/obstipação Disfunção eréctil

56 Retinopatia A OMS calcula que a retinopatia diabética é a causa de cegueira em 5% das pessoas cegas no mundo. A OMS calcula que a retinopatia diabética é a causa de cegueira em 5% das pessoas cegas no mundo. Qualquer pessoa com diabetes tem algum grau de retinopatia após 20 anos de doença, mas só 20-50% desenvolve formas com grande risco para a visão. Qualquer pessoa com diabetes tem algum grau de retinopatia após 20 anos de doença, mas só 20-50% desenvolve formas com grande risco para a visão. Nalguns centros a incidência de casos com perda de visão está a diminuir. Nalguns centros a incidência de casos com perda de visão está a diminuir. BMJ 2006;333;

57 Retinopatia A retinopatia diabética é a causa major de cegueira. A retinopatia diabética é a causa major de cegueira. A diabetes é só por si a causa ou contribui para a cegueira em 33% dos doentes com DMT2. A diabetes é só por si a causa ou contribui para a cegueira em 33% dos doentes com DMT2. Aumenta o risco de cataratas. Aumenta o risco de cataratas. A PAD é um factor de risco de edema macular. A PAD é um factor de risco de edema macular. Multifactorial Management of Type 2 Diabetes (2002) CMEondiabetes.com Preventing Microvascular and Macrovascular Complications of Type 2 Diabetes Dr. Ehud Ur

58 Rastreio da retinopatia Rastrear na altura do diagnóstico de DMT2. Rastrear na altura do diagnóstico de DMT2. - Posteriormente cada 2-4 anos em doentes sem ou com lesões mínimas de retinopatia. - Posteriormente cada 2-4 anos em doentes sem ou com lesões mínimas de retinopatia. Exame dos FO directamente por oftalmoscopia com dilatação pupilar ou Exame dos FO directamente por oftalmoscopia com dilatação pupilar ou Retinografia Retinografia Multifactorial Management of Type 2 Diabetes (2002) CMEondiabetes.com Preventing Microvascular and Macrovascular Complications of Type 2 Diabetes Dr. Ehud Ur

59 Serviço de Oftalmologia Perda súbita da visão Descolamento da retina Descolamento da retina Formação de neovasos Hemorragia do vítreo Rubiose da iris

60 BMJ 2006;333;

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63 Conclusões BMJ 2006;333; As pessoas com diabetes têm uma média de redução da esperança de vida de 5 a 10 anos, especialmente por causa de DCV prematura. As complicações microvasculares específicas da diabetes (retinopatia, nefropatia e neuropatias) também contribuem para uma mortalidade prematura e grande morbilidade. O risco das complicações vasculares pode ser grandemente reduzido com um muito bom controlo das glicemias e da TA e por um tratamento agressivo dos factores de risco CV. A detecção precoce das complicações, por rastreio sistemático e adequado anualmente, permite uma rápida intervenção que pode impedir ou atrasar a emergência da fase final da doença. A abordagem multifactorial com bom controlo dos factores de risco reduz a progressão das complicações micro e macrovasculares.

64 Modificado (2007) PROFILE AND TREATMENT OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES: THE DAILY PRACTICE by Alberto Zambon CCB DMT2: tratamento multifactorial para uma efectiva prevenção da DCV CCB Diabetes tipo 2 Metformina MetforminaSulfonilureias Insulina TZDs TZDs Outros fármacos Dieta e Actividade física D. Microvascular D. Microvascular D. Macrovascular D. Macrovascular D. Microvascular D. Microvascular D. Macrovascular D. Macrovascular IECAs ARAs BCC ESTATINAS Fibratos ácido nicotínico ácido nicotínico Terapêutica antiplaquetária

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