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Sinais, Sintomas e a Classificação Diagnóstica em Psiquiatria Tamires M. Bastos 22/02/2010.

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1 Sinais, Sintomas e a Classificação Diagnóstica em Psiquiatria Tamires M. Bastos 22/02/2010

2 Roteiro estimado: Introdução Diagnóstico Aspectos do Paciente Exame do Estado Mental Sinais e Sintomas em Psiquiatria 2

3 Introdução - Conceitos Psiquiatria = ? O que é transtorno mental? 3

4 Introdução - Conceitos DSM-IV-TR (2000): Síndromes Padrões Comportamentais Padrões Psicológicos 4 Sofrimento Incapacitação Risco sofrimento morte dor deficiência perda liberdade NÃO Resposta previsível/culturalmente aceita Comportamento desviante Conflitos indivíduo/sociedade exceto se Resposta previsível/culturalmente aceita Comportamento desviante Conflitos indivíduo/sociedade exceto se

5 Diagnóstico em Psiquiatria (...) a tendência de tabular estados de doença é antiética para o entendimento da pessoa que experimentava a doença e minimiza a abordagem compassiva para com o paciente, que é a marca da psiquiatria. Kaplan & Sadock, 9ª ed. citando Karl Menninger Fenomenologia Classificações Diagnósticas 5

6 Diagnóstico em Psiquiatria CID: Classificação Internacional de Doenças – OMS – CID-10: 1992 DSM : Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – APA – DSM-I: 1952 – DSM-II: 1968 – DSM-III: 1980 – DSM-III-R: 1987 – DSM-IV: 1994 – DSM-IV-TR:

7 Diagnóstico em Psiquiatria Características do DSM-IV-TR: – Abordagem descritiva (ateórica nas causas) – Critérios diagnósticos – Descrição sistemática (idade, prev., incid, curso...) – Incertezas diagnósticas (regras para qdo houver) – Multiaxial 7 Eixo I:distúrbios clínicos foco da atenção clínica Eixo II:transtornos de personalidade e retardo mental Eixo III:transtornos físicos ou condição médica geral Eixo IV:problemas psicossociais e ambientais Eixo V:escala de avaliação global do funcionamento Eixo I:distúrbios clínicos foco da atenção clínica Eixo II:transtornos de personalidade e retardo mental Eixo III:transtornos físicos ou condição médica geral Eixo IV:problemas psicossociais e ambientais Eixo V:escala de avaliação global do funcionamento

8 Diagnóstico em Psiquiatria 8 EIXO I: Transtornos geralmente diagnosticados infância/adolesc. Cognitivos: delirium, demencia... Relacionados a substâncias Esquizofrenia e outros psicóticos Humor Ansiedade Somatoformes Factícios Dissociativos Sexual e da Identidade de Gênero Alimentação Sono Controle de impulsos não classif. Da Adaptação Outras que possam ser foco atenção clínica EIXO I: Transtornos geralmente diagnosticados infância/adolesc. Cognitivos: delirium, demencia... Relacionados a substâncias Esquizofrenia e outros psicóticos Humor Ansiedade Somatoformes Factícios Dissociativos Sexual e da Identidade de Gênero Alimentação Sono Controle de impulsos não classif. Da Adaptação Outras que possam ser foco atenção clínica EIXO II: Transtorno da personalidade... Retardo mental EIXO II: Transtorno da personalidade... Retardo mental Paranóide Esquizóide Esquizotípica Anti-social Borderline Histriônica Narcisista Esquiva Dependente Obsessivo- compulsiva Sem outra especificação EIXO III: ver códigos da CID-10 EIXO III: ver códigos da CID-10 EIXO IV: Problemas... Ambiente social Educacionais Ocupacionais Habitacionais Econômicos Acesso Serviço Saúde Judicial/Criminal Outros

9 Aspectos do Paciente: Aparência – Andar, postura – Roupas, adornos, maquiagem, cabelo, higiene – Atitude, humor, afeto – Deformidades físicas, idade aparente Atividade Psicomotora e Comportamento Atitude Frente ao Examinador Comunicação com o Examinador Sentimentos Despertados 9

10 Exame do Estado Mental Não é... – Sinônimo de Mini-Mental – Fase separada da anamnese Avaliação do funcionamento cognitivo e emocional atual do paciente Carlat, J. – The Psychiatric Interview, 2nd Ed. Pesquisa sistemática de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental, durante a entrevista psiquiátrica. Cordioli, Zimmermann e Kessler 10

11 Exame do Estado Mental Informações observação direta da aparência do paciente anamnese relato de familiares e outros informantes Deve fazer parte do exame clínico do paciente, independente da sua morbidade. – Diagnóstico de possíveis transtornos psiquiátricos – Indícios de transtornos neurológicos, metabólicos, intoxicações ou de efeitos de drogas. 11

12 Exame do Estado Mental CASOMI APeJuCoL do polígrafo Prof. Cordioli Obs.: Freqüentemente SCO terá CASOMI, mas não quer dizer que não se encontre CASOMI nos demais eixos. Mesma coisa APeJuCoL. 12 Consciência Atenção, Sensopercepção Orientação Memória Inteligência Síndromes Cerebrais Orgânicas (SCO): Delirium: Consciência, Atenção, Sensopercepção e Orientação Demência: Memória e Inteligência. Consciência Atenção, Sensopercepção Orientação Memória Inteligência Síndromes Cerebrais Orgânicas (SCO): Delirium: Consciência, Atenção, Sensopercepção e Orientação Demência: Memória e Inteligência. Afetividade Pensamento Juízo Crítico Conduta Linguagem Síndromes Psicóticas Transtornos do Humor Afetividade Pensamento Juízo Crítico Conduta Linguagem Síndromes Psicóticas Transtornos do Humor

13 C ASOMI APeJuCoL CONSCIÊNCIA: – reconhecimento da realidade externa; – reconhecimento de si mesmo; – capacidade de responder a estímulos; – Normal: alerta = consciente – Alterações: Obnubilação/Sonolência, Confusão, Estupor, Coma, Hiperalerta. Transtornos: traumatismos, álcool/drogas, infecção, epilepsia, grande estresse emocional (estupor na esquizofrenia e depressão profunda) 13

14 C A SOMI APeJuCoL ATENÇÃO: – capacidade para manter o foco ; – esforço voluntário para selecionar certos aspectos de um fato, experiência do mundo interno (p.e.memórias), ou externo; – Vigilância, Tenacidade e Concentração – Teste: subtrair 7 de 100 sucessivas vezes – Alterações: Desatenção (voltar foco) e Distração (manter) Transtornos: – Desatenção:demências, delirium, medicamentos, TDA. – Distração: depressões, mania, retardo mental, etc. 14 Carlat: 132 adultos NORMAIS anos - com pelo menos 16a de estudo: só 42% não erraram. 14 interromperam o teste ou resp compatível com doença lobo frontal!! Avaliar: converse e observe.

15 CA S OMI APeJuCoL SENSOPERCEPÇÃO: – perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos; – Para avaliar: entrevista – Alterações: ilusões (confusão de estímulos reais) e alucinações (percepções na ausência de estímulo); Transtornos: transtornos psicóticos (principalmente esquizofrenia) e Síndromes Cerebrais Orgânicas. 15

16 CAS O MI APeJuCoL ORIENTAÇÃO: pessoa > lugar > tempo O objetivo é verificar a conexão com a realidade. CASO M I APeJuCoL MEMÓRIA: – Imediatarepetição sequencia numérica – Recente Curto prazo 3 palavras e 5 minutos Longo prazocafé-da-manhã, jantar véspera – Remota 16 Confabulação! O pte não está mentindo! Confabulação! O pte não está mentindo!

17 CASOM I APeJuCoL INTELIGÊNCIA: – Rendimento escolar (privação social?) – Adaptação a novas situações – Presença de pensamento abstrato – Vocabulário (privação social?) – Alterações: Deficiência mental, demência, abstração (falta de: o pensamento é concreto) É necessário conseguir acessar conhecimentos anteriores: considerar a integridade da memória! Paciente psicótico geralmente tem inteligência preservada, embora possa apresentar idéias delirantes. Não confundir com juízo crítico ou alteração do pensamento. 17

18 CASOMI A PeJuCoL AFETIVIDADE e HUMOR: Humor: Emoção ampla e prolongada que colore a percepção que se tem do mundo. – Avaliar empaticamente o estado predominante. Afeto: Resposta emocional do paciente, inferida a partir de sua expressão facial, incluindo quantidade e variedade de comportamentos expressivos. – Avaliar intensidade (normal > constrito > embotado > plano), variação (instável?) e coerência com o humor (inadequado?). Kaplan & Sadock, 9ª ed. 18 Normal = eutímico

19 CASOMI A Pe JuCoL PENSAMENTO: Conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. Avaliar: – Produção (lógica? Mágica?) – Curso (quantidade de idéias, velocidade; tangencia?) – Conteúdo (há conexão com a realidade? Delírio? Há perigo?) 19

20 CASOMI APe Ju CoL JUÍZO CRÍTICO: – Perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo; – Capacidade de auto-avaliação; – Insight (intelectual ou emocional?) Transtornos: de personalidade; demência; estados psicóticos. 20

21 CASOMI APeJu Co L CONDUTA: comportamentos observáveis – Motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizações; Transtornos: – Depressão (retardo psicomotor); – Mania (aceleração, inquietude, gastos excessivos, hiperatividade sexual); – Esquizofrenia (catatônica, risos imotivados, piora das habilidades sociais); – TOC, Fobias, etc. 21

22 CASOMI APeJuCo L LINGUAGEM: – comunicação verbal/ não-verbal; – gestos, olhar, expressão facial, por escrito; – Alterações: disartria, gagueira, bradi/taquilalia, ecolalia (repetir últimas palavras do interlocutor), afasia, logorréia, mutismo, vulgaridade, coprolalia, disgrafia (escrever incorretamente), alterações da mímica facial (ausência, exagero, tiques), neologismos... Transtornos: Gilles de la Tourette, Esquizofrenia, SCO e intoxicação por drogas (afasia, disartria), Mania (taquilalia e logorréia) 22

23 Sinais e Sintomas em Psiquiatria Outros termos descritivos: – Atenção: atenção seletiva; – Humor: disfórico (desagradável), anedonia, ideação suicida, indiferente; – Vergonha: não cumprir expectativas consigo; – Culpa: secundária a fazer algo percebido como errado; – Relacionados a disfunções somáticas ou depressão: anorexia, hiperfagia, insonia, hipersonia, fadiga, libido reduzida... – Pensamento: teste de realidade (apreciação objetiva do mundo fora do self), circunstancialidade (demora) vs. tangencialidade (não chega ao objetivo), perseverança (não muda o foco apesar do estímulo). 23

24 Sinais e Sintomas em Psiquiatria – Pensamento: delírio (13 tipos listados no Kaplan – com subtipos!), hipocondria, obsessão, compulsão; – Percepção: alucinação (percepção falsa, sem estímulo: ex = fenômeno de trilhas [alucionógenos]), fuga, personalidade múltipla, dissociação... – Inteligência: retardo mental (interfere no desempenho social e vocacional), demência (orgânica, global, consciência preservada), pseudodemência (depressão), pensamento concreto. 24

25 Bibliografia Kaplan & Sadock; Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Edição, Artmed, Daniel J. Carlat; The Psychiatric Interview, 2ª Edição, Editora Lippincott Williams & Wilkins, Cordioli, Zimmermann e Kessler ; Polígrafo Exame do Estado Mental, disponível no site do Dpto. de Psiquiatria. 25


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