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DECISÃO CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Fibrilação Atrial.

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Apresentação em tema: "DECISÃO CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Fibrilação Atrial."— Transcrição da apresentação:

1 DECISÃO CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Fibrilação Atrial

2 FAC, 65 anos, masculino, diabético e hipertenso Procura serviço de emergência com história de palpitações incômodas e falta de ar há 3 dias Exame físico: RCI, FC ~ 150 bpm, PA = 180 x 90 mmHg, pulmões limpos Em uso de Higroton 25 mg e Glifage 850 mg 2x dia Nega episódios prévios CASO

3 aVF aVR aVL V3 V1V1 V1V1 V2 V6 V4 V5 DIII DI DII

4 Qual o seu diagnóstico? 1) FA aguda 2) FA paroxística 3) FA persistente 4) FA permanente

5 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

6 Qual o seu diagnóstico? 1) FA aguda 2) FA paroxística 3) FA persistente 4) FA permanente crônica, prolongada, resistente à cardioversão < 48 horas < 7 dias ( em geral < 24hs) pode Se recorrente ou não, auto-limitada > 7 dias, capaz de responder à cardioversão química ou elétrica, pode ser recorrente ou não

7 Qual a sua conduta inicial? 1) Aguardar reversão espontânea 2) Cardioversão elétrica imediata 3) Cardioversão química imediata 4) Controle da FC + anticoagulação

8 Qual o esquema terapêutico mais apropriado para se controlar a FC agudamente? 1) Digital VO 2) Digital IV 3) Amiodarona IV 4) Beta-bloqueador IV ou Antagonista de cálcio IV

9 Recommendations for Recommendations for Heart Rate Control Heart Rate Control in Patients With AF in Patients With AF JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e

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11 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

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14 - Feito Dilacoron (1 ½ ampola IV) - FC em repouso = 70 bpm Avaliação clínica inicial na FA Avaliação clínica inicial na FA - História e exame físico - ECG - R-x tórax (se houver suspeita de alteração parenquimatosa ou vascular pulmonar) - Ecocardiograma (valvopatia, tamanho de AE e AD, função de VE, HAP, HVE, trombo AE, pericárdio) - Avaliação de função tireoideana (FC difícil controle) Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

15 ECOCARDIOGRAMA FE: 55%FE: 55% HVE moderadaHVE moderada Diâmetro de AE: 2,9 cmDiâmetro de AE: 2,9 cm Sem lesões valvaresSem lesões valvares Trombo em AE não visualizadoTrombo em AE não visualizado transtorácico

16 O que fazer após o controle da FC? 1)Deixar em FA e administrar AAS cronicamente 2)Deixar em FA e anticoagular cronicamente 3)Tentar cardioversão (quim. ou elétr.) 3-4 semanas após anticoagulação oral 4) Realizar eco transesofágico (paciente anticoagulado) e cardioverter imediatamente se não houver trombo ou contraste espont. 5) Alternativas 3 e 4 são aceitáveis

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18 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Desfechos nos pacientes com controle da FC Benefícios potenciais da manutenção do ritmo Sintomas: sem diferenças Tendência a menor risco de AVCI Maioria dos AVCI: RNI<2 ou sem AC Menor número de hospitalizações Mesma sobrevida Melhor tolerância / menos sintomas Menor risco de AVCI Desobrigatoriedade de anticoagulação Melhor qualidade de vida Sobrevida maior NEJM 2002;347:

19 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Estudo randomizado, aberto, multicêntrico N = Idade 65 anos Idade 6h e 6h e < 6m FA documentada no ECG nas últimas 12s Seguimento médio: 3,5 anos (máximo = 6 anos) pacientes: controle do ritmo + anticoagulação ou AAS pacientes: controle da FC + anticoagulação 51% HAS, 26% DAC, 12% lone AF, 65% c/ AE, 65% c/ FA rec. Idade média = 70 anos l l l l l l NEJM 2002;347: l

20 Cardioversão Elétrica ou Farmacológica da FA Classe I: - instabilidade hemodinâmica - WPW + FA com resposta rápida - sintomas incomodativos Classe IIa: - 1º episódio de FA - baixa probabilidade de recorrência da FA - FA recorrente, virgem de drogas aa Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

21 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

22 Controle da FC: Controle da FC: FA persistente - pacientes idosos - episódios recorrentes - sintomas leves ou ausentes - pequena probabilidade de manutenção de RS Reversão para ritmo sinusal: Reversão para ritmo sinusal: - pacientes jovens - 1º episódio de FA - sintomas incomodativos - probabilidade razoável de manutenção de RS mesmo em ritmo sinusal anticoagular ou usar AAS se houver fatores de risco associados Importante! mesmo em ritmo sinusal anticoagular ou usar AAS se houver fatores de risco associados

23 FIBRILAÇÃO ATRIAL (duração > 48h ou desconhecida) Estratégia convencional Estratégia guiada pelo ETE Nível terapêutico adequado de anticoagulação no momento da cardioversão (Heparina e/ou AC oral) ETE Trombo AE/AAE Sem trombo AE/AAE AC oral (3 semanas) Repetir ETE Cardioversão Não-Cardioversão AC oral (3 semanas) Persistência do trombo Cardioversão AC oral (4 semanas) Resolução do trombo AC oral (4 semanas) Cardioversão AC oral (4 semanas) 8 semanas (seguimento final) AVC, AIT, Emb. periférica The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography (ACUTE Trial) NEJM 2001;344:1411

24 NEJM 2001 The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography (ACUTE Trial) Eventos embólicos (8s)0,8%0,5%0,50 Eventos hemorrágicos2,9%5,5%0,03 Tempo para cardioversão3,0 ± 5,6d30,6 ± 10,6d<0,001 Sucesso cardioversão71,1%65,2%0,03 N Guiado por ETE Convencionalp FA>48h (mediana=13d), idade média 65 anos, 52%HAS NEJM 2001;344:1411

25 O que fazer em seguida? Observação Observação AAS AAS manter AC oral cronicamente manter AC oral cronicamente Droga aa Droga aa Droga aa + AC oral ou AAS Droga aa + AC oral ou AAS ACUTE II: HNF (hospitalar) vs HBPM (ambulatorial) Conduta: Internação + Heparina IV + anticoagulante oral Internação + Heparina IV + anticoagulante oral ETE no 5º dia (RNI = 2,5) ETE no 5º dia (RNI = 2,5) Ausência de trombo ou de contraste espontâneo Ausência de trombo ou de contraste espontâneo Cardioversão imediata: 200j com sucesso Cardioversão imediata: 200j com sucesso Anticoagulante oral por mais 4 semanas Anticoagulante oral por mais 4 semanas Homem, 65a, DM, HAS 1º episódio de FA FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal Homem, 65a, DM, HAS 1º episódio de FA FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal

26 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

27 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

28 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e

29 Após reversão para ritmo sinusal e anticoagulação por 4 semanas, paciente acompanhado clinicamente, sem droga antiarrítmica e sem anticoagulante oral Seis meses depois novo episódio de FA sintomática. Procura emergência 12 horas após do início dos sintomas. O que fazer? 1)Aguardar reversão espontânea 2)Cardioversão elétrica imediata 3) Cardioversão química imediata 4) Controle da FC + anticoagulação 5) Alternativas 2 e 3 são aceitáveis 3 3

30 CardioversãoFarmacológica da FA Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

31 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

32 JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

33 Feito amiodarona (5 mg/Kg IV em 60 minutos), com reversão para ritmo sinusal ao término da infusão O que fazer em seguida? Observação Observação AAS AAS Droga aa Droga aa Droga aa + AC oral ou AAS Droga aa + AC oral ou AAS Homem, 55a, DM, HAS FA recorrente FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal Homem, 55a, DM, HAS FA recorrente FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal

34 FA: Manutenção do Ritmo Sinusal JACC Vol.48, N°4, 2006 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e August 15, 2006:e

35 Terapêutica Antitrombótica na FA Recomendações para o Tratamento Antitrombótico * CLÍNICOS: TE prévio, HAS, ICC, Doença Valvar Reumática, Prótese Valvar, Doença Arterial Coronária, Diabetes Mellitus ECOCARDIOGRÁFICOS: Aumento de AE (> 50 mm), Disfunção VE

36 JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e


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