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Luana Alves Rocha de Carvalho. Idade Dieta Faixa etáriaPrevalência ~40 anos5% ~60 anos30% > 85 anos65% Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos.

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1 Luana Alves Rocha de Carvalho

2 Idade Dieta Faixa etáriaPrevalência ~40 anos5% ~60 anos30% > 85 anos65% Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne Diminuição do volume fecal

3 Verdadeiro Falso ou Pseudodivertículo Falso ou Pseudodivertículo Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm). Herniação sacular de toda a espessura da parede intestinal Herniação da mucosa através das camadas musculares do intestino Doença diverticular: Presença de divertículos no cólon

4 pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos Menor calibre - Lei de La Place Com menor lúmen, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante a peristalse. Isso induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré-diverticular) Porção mais acometida do cólon? SIGMÓIDE P = k. tensão/raio Outros Cólon descendente (40%) Totalidade do cólon (5 a 10%) Fezes mais desidratadas

5 Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.

6 Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas, junto aos apêndices epiplóicos

7 Diverticulose Assintomáticos 70% Hemorragia diverticular 5 a 15% Diverticulite 15 a 25% Simples 75% Complicada 25% Abscesso Perfuração Fístula Obstrução

8 Dependem da presença ou ausência de complicações Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito intestinal Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas quando presentes superpõem- se aos da síndrome do intestino irritável (SII).

9 Idade, anamnese, exame físico Exames laboratoriais Exames proctológicos Retossigmoidoscopia e colonoscopia Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico quando houver perfuração = pneumoperitônio Clister opaco: caracteriza os divertículos com nitidez, e demonstra sinais indiretos da doença, como o encurtamento do sigmóide, além de caracterizar trajetos fistulosos TC: visualização e localização mais precisa que o enema opaco. USG: abscessos intra-abdominais

10 Síndrome do intestino irritável Câncer colorretal * Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica/ infecciosa Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas Apendicite aguda Cisto ovariano * Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de imagem (espessamento da parede do cólon). Carcinoma de cólonDiverticulite AdenomegaliasAlterações inflamatórias mesentéricas

11 Doença diverticular não complicada Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras Suplementação dietética de fibras Aumentar ingestão hídrica (2 a 2,5L/dia) Antiespasmódicos/analgésicos (não usar opiáceos, aumentam a pressão intracolônica)

12 Diverticulite aguda É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado O cólon sigmóide é o segmento mais acometido. Achados físicos dependem do local da perfuração, da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes. Dor no QIE é a queixa mais comum

13 Clínica em casos mais graves Febre Leucocitose Dor abdominal baixa que piora com defecação Irritação peritoneal Diagnóstico Anamnese + exame físico cuidadosos Casos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM, USG abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso

14 O que procurar na TC? Divertículo no sigmoide Parede colônica espessada > 4mm Inflamação na gordura pericólica com > ou < quantidade de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos casos) Em 16%: abscesso abdominal

15 TC com contraste corte axial do cólon mostra espessamento inflamatório da parede (seta reta) e infiltração de gordura pericólica (seta curva). TC com contraste corte axial mostra espessamento inflamatório, assimétrico da parede (seta curva) sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta), divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial (seta branca fina). Perfuração contida com a formação de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem extravasamento livre intraperitoneal de material de contraste do cólon.

16 Enema baritado único contraste revela espessamento mural, e falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo pequeno (seta). Clister opaco com efeito de massa, provocando compressão extrínseca de contornos lisos com deslocamento superior de alças de delgado e deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon descendente com múltiplos divertículos. Abscesso peridiverticular.

17 Não associada a perfuração intraperitoneal livre, formação de fístula ou obstrução Tratamento ambulatorial ou hospitalização Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d) Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon 4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas, iniciar a investigação.

18 Teste preferido: exame colonoscópico Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através camadas musculares hipertrofiadas.

19 Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques recorrentes Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da inflamação aguda Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes imunocomprometidos

20 Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do estágio evolutivo e gravidade

21 Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III: diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.

22 Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)

23 Abscesso Em geral se limita à pelve Dor, febre, leucocitose Exame físico: massa dolorosa, flutuante Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC, RNM ou USG Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou USG, abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia) A drenagem deve ser associada a antibióticos Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção – cerca de 6 semanas

24 Abscesso Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de gás dentro do abscesso (ponta de seta).

25 Obstrução Mais comum: obstrução de int. delgado Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução causada pelo processo infeccioso Tratamento: SNG descompressiva+ antibioticoterapia + drenagem percutânea do abscesso Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias Complicação rara: Obstrução de sigmóide – Sigmoidectomia se não puder exlcuir ca colorretal

26 Peritonite generalizada Quando causada por um divertículo perfurado ou abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária TC, radiografia: ar livre intraperitoneal Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão Laparotomia imediata com excisão do segmento perfurado e construção de uma colostomia = Operação de Hartmann (1921) Antibioticoterapia IV e suporte Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia -> anastomose entre cólon descendente e reto

27 Fístulas Envolve um órgão adjacente ou a pele A fístula colocutânea caracteriza-se por presença de orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria, fecalúria e ITUs recorrentes A TC é o exame de escolha (ar na bexiga) TTo inicial: controle da infecção e redução da inflamação Realizar endoscopia (excluir outras causas) Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e excisar o cólon sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon descendente e o reto

28 Fístulas Clister opaco revela um trajeto fistuloso produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha), passando em um abscesso (seta preta), e depois para a bexiga, onde contraste também é visto (seta azul).

29 Hemorragia diverticular É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em aproximadamente um 1/3 Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura para o lúmen. Principal causa de HDB em > 50 anos!!!

30 Hemorragia diverticular O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a 70% dos pacientes Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem base mais larga expondo extensão maior da artéria penetrante à erosão O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica. Nenhum ou poucos sintomas abdominais Hipertensão / uso de AINEs

31 Hemorragia diverticular Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico, colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia mesentérica são opções Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a 30%) Colectomia subtotal com anastomose iletorretal é reservada para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%) Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de diagnóstico

32 Angiografia mesentérica superior mostrando o ponto sangrante

33 de urgência Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite Os demais pacientes irão receber algum tto clínico antes da colectomia Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso Obstrução intestinal total refratária Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso Obstrução intestinal total refratária

34 cirúrgico eletivo Tratamento cirúrgico eletivo Após 3º episódio de diverticulite não complicada Falha na terapêutica clínica na diverticulite não complicada Após 1º episódio de diverticulite complicada com abscesso Doença diverticular complicada com fístula colovesical Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos Após 3º episódio de diverticulite não complicada Falha na terapêutica clínica na diverticulite não complicada Após 1º episódio de diverticulite complicada com abscesso Doença diverticular complicada com fístula colovesical Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos

35 Diverticulite Intervenção eletiva Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico Situação emergencial (geralmente em 2 tempos) Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa – Pacientes mais estáveis Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) – + usada Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia *Abordagem laparoscópica

36 Métodos de tratamento cirúrgico da doença diverticular complicada A – 1ª fase: Ressecção com colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) 2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida. B – 1ª fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa. 2ª fase: Continuidade intestinal reestabelecida. C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. 2ª fase: Transversostomia desfeita.

37 TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de cirurgia. A base biológica da prática cirúrgica moderna. Tradução da 18ª ed. Editora Elsevier FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison Medicina Interna. Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill GALVÃO, J. A. Temas de atualização em gastroenterologia Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease - Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD. Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

38 Obrigada!


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