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CASO CLÍNICO ARIANE BORGONOVO Residente clínica médica SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011.

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1 CASO CLÍNICO ARIANE BORGONOVO Residente clínica médica SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011

2 ANAMNESE ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não trabalha, ex-auxiliar de pedreiro QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1 semana com náuseas e vômitos esporádicos, associado a colúria e icterícia. Nega episódios anteriores. Nega febre. Nega mudança de hábitos alimentares.

3 ANAMNESE ISDA: – Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de marcha ou alterações visuais – Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema – Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares, nega alteração de hábito intestinal. Alimentação inadequada e baixa ingesta hídrica. – Genito Urinário: urina de coloração escura, sem disúria, sem piúria. – Nega linfonodomegalias.

4 ANAMNESE HMP: – Nega internações, transfusões ou cirurgias – Nega viagens prévias – Vacinação interrogada – Depressivo e ansioso HMF: irmã com esquizofrenia e etilista HS: – Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC) – Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e maconha (SIC)

5 Exame físico na admissão BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais meningeos Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival), acianótico, desidratado AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA,rcr 2t BNF s/sopros Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros

6 E AGORA? ALGUMA HIPÓTESE? LIBERA? INTERNA? O QUE PEDIR?

7 EXAMES SOLICITADOS HEMOGRAMA SÓDIO POTÁSSIO UREIA CREATININA AMILASE LIPASE AST ALT BILIRRUBINAS PARCIAL DE URINA SOROLOGIAS PARA HEPATITES SOROLOGIA PARA HIV USG ABDOMINAL RX TÓRAX

8 Exames na admissão HB11,5 HT33,3 LEUCÓCITOS11780 BASTÕES38% LINFÓCITOS12 SEGMENTADOS44 PLAQUETAS SÓDIO133 POTÁSSIO4,7 UREIA10 CREATININA0,6 AMILASE25 LIPASE17 AST204 ALT32 BT BD BI 19,6 14,9 4,7 PARCIAL URINANEGATIVO

9 Exames após alguns dias ANTI HAVNEGATIVO ANTI HCVNEGATIVO HBSAGNEGATIVO ANTI HIVNEGATIVO AdmissãoApós 2 diasApós 5 dias HB11,510,7 HT33,331,731,4 LEUCÓCITOS BASTÕES38%15%2% LINFÓCITOS12 SEGMENTADOS4458 PLAQUETAS ALBUMINA1,9 TAP/ INR42,2/4,91

10 Exames após alguns dias

11 USG ABDOMEN TOTAL: – FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES, VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM FOCAL – VESÍCULA BILIAR COM PAREDE NORMAL, SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE – COLÉDOCO DE CALIBRE NORMAL SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE – PÂNCREAS DE CONTORNOS REGULARES E TEXTURA PRESERVADA – CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS

12 EVOLUÇÃO APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS : – Melhora da fraqueza, N/V – Iniciou edema de mmii importante – Evoluiu para ascite volumosa – Aranhas vasculares e circulação colateral em tronco – Fez quadro de encefalopatia hepática

13 Hipóteses diagnósticas: Hepatites virais e autoimune Cirrose hepática Pancreatite Sínd colestática Colelitíase Leptospirose Neoplasia vias biliares e pancreáticas

14 CIRROSE HEPÁTICA Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa – regeneração Modificação da matriz com depósito de fibrina Substituição do parênquima Insuficiência hepática crônica

15 CIRROSE HEPÁTICA Macronodular Micronodular Compensada Descompensada

16 CIRROSE HEPÁTICA Perda progressiva hepatócitos: – Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O, alto débito cardíaco – Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia

17 CIRROSE HEPÁTICA DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab Mortalidade de 30-50% após 1 ano se descompensação Maioria dos transplantes de fígado Hepatites pelo vírus C e B Doença alcoolica do fígado Medicação Autoimune Dça metabólica, vascular

18 CIRROSE HEPÁTICA Insuficiência hepática por: – Diminuição hepatócitos Menor síntese proteica Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios Diminuição agentes destruição de MO do intestino

19 CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico Depende da causa e das manifestações Compensado: fadiga, astenia, perda de peso Descompensada: – Complicações da insuf hepática e/ ou da hipertensão porta

20 CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico Descompensada: – Aumento de volume abdominal – Peritonite bacteriana espontânea – Hematêmese, melena – Encefalopatia hepática – Dispneia, ortopneia pela ascite – Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal

21 CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico Exame físico: (estigmas periféricos de CH) – Eritema palmar – Ginecomastia – Aranhas vasculares Perda de massa muscular Equimoses e petéquias Redução hepatimetria Circulação colateral periumbilical

22 CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

23 ATENÇÃO PARA: Consumo de álcool Uso crônico de medicações HMF Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos Hemodiálise Uso de drogas EV Cocaína Tatuagem e piercieng Vida sexual promíscua e DSTs

24 CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem – USG (91% e 94%) EDA Biópsia Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF) Hepatopatia crônica em fase cirrótica

25 CIRROSE HEPÁTICA – tratamento Tratar causa Tratar sintomas Prevenir complicações e descompensação Suporte nutricional Avaliar transplante Cessar álcool

26 CIRROSE HEPÁTICA – tratamento Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de Wilson Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH Edema: restrição de sal e diuréticos Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos Varizes de esôfago: beta bloqueador Dieta hipoproteica e hipossódica

27 CIRROSE HEPÁTICA – tratamento Profilaxia primária para PBE: – ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL. – SMT +TMP – Norflox 400/dia Tratamento : – Ascite – EH – HDVaricosa – PBE – Sínd Hepatorenal

28 BIBLIOGRAFIA 1.Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, Emergências Clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole, Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto Alegre: Artmed, 2006


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