Ac. Ibrahim Massuqueto Prof. Dr. Horacio Tamada Apresentador: Orientador:

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1 Ac. Ibrahim Massuqueto Prof. Dr. Horacio Tamada Apresentador: Orientador:

2 Marcos anatômico práticos para determinar a profundidade de inserção do Cateter Venoso Central nos Pacientes Pediátricos

3 Introdução O cateter venoso central (CVC) é colocado para medir a pressão venosa central (PVC) e também para administrar drogas ou fluidos no período per-operatório. O cateter venoso central (CVC) é colocado para medir a pressão venosa central (PVC) e também para administrar drogas ou fluidos no período per-operatório. É recomendada que a ponta do CVC fique um pouco acima da junção entre a Veia Cava Superior e o Átrio Direito, para prevenir complicações como as arritmias, tromboses, lesão na valva tricúspide e tamponamento cardíaco.

4 Introdução Vários métodos usando as características do paciente, Ecocardiograma transesofágico, ECG – guided tem sido recomendados para decidir a profundidade do CVC. Vários métodos usando as características do paciente, Ecocardiograma transesofágico, ECG – guided tem sido recomendados para decidir a profundidade do CVC. Entretanto quando o comprimento do CVC é decidido baseado nas características dos pacientes, ele não funciona para vários locais de punção. Entretanto quando o comprimento do CVC é decidido baseado nas características dos pacientes, ele não funciona para vários locais de punção.

5 Introdução Apesar de o Ecocardiograma Transesofágico e ECG-Guided CVC são sabidamente precisos, eles não são apenas incômodos mas também não estão sempre disponíveis. Apesar de o Ecocardiograma Transesofágico e ECG-Guided CVC são sabidamente precisos, eles não são apenas incômodos mas também não estão sempre disponíveis. A medida direta do comprimento do cateter através de marcas externas pode ser mais pratica. A medida direta do comprimento do cateter através de marcas externas pode ser mais pratica. Os mamilos são claramente vistos e não necessitam ser palpados. Os mamilos são claramente vistos e não necessitam ser palpados.

6 Introdução A extremidade esternal da clavícula direita é facilmente identificável e encontra-se sobre o caminho da veia jugular interna. A extremidade esternal da clavícula direita é facilmente identificável e encontra-se sobre o caminho da veia jugular interna. Adicionalmente, o Carina é recomendada como local para ser colocada a ponta do CVC. Adicionalmente, o Carina é recomendada como local para ser colocada a ponta do CVC. Assim seria útil se o CVC puder ser colocado ao nível da Carina através de marcas externas. Assim seria útil se o CVC puder ser colocado ao nível da Carina através de marcas externas.

7 Métodos Com a aprovação Comitê de Pesquisa Institucional e o termo de consentimento informado dos pais, 90 pacientes pediátricos a serem submetidos a cirurgia por problemas cardíacos congênitos, foram usados. Com a aprovação Comitê de Pesquisa Institucional e o termo de consentimento informado dos pais, 90 pacientes pediátricos a serem submetidos a cirurgia por problemas cardíacos congênitos, foram usados. Somente crianças < 5 anos e que sofreriam cateterização através da Veia Jugular Interna foram incluídas. Somente crianças < 5 anos e que sofreriam cateterização através da Veia Jugular Interna foram incluídas. Pacientes com anormalidade vascular extracardiaca, dextrocardia e grande deformidade do tórax foram excluídos Pacientes com anormalidade vascular extracardiaca, dextrocardia e grande deformidade do tórax foram excluídos

8 Métodos Rx de Tórax foram tirados de outros 30 pacientes pediátricos para identificar a posição relativa da Carina, da extremidade esternal da clavícula direita, e dos mamilos após colocar material radiopaco nos mesmos. Rx de Tórax foram tirados de outros 30 pacientes pediátricos para identificar a posição relativa da Carina, da extremidade esternal da clavícula direita, e dos mamilos após colocar material radiopaco nos mesmos. Esse estudo piloto mostrou que o ponto médio de uma linha perpendicular que vai da extremidade esternal da clavícula direita até uma linha conectando ambos os mamilos esta localizada 0.5 cm (desvio padrão= 0.6 cm) abaixo da Carina. Esse estudo piloto mostrou que o ponto médio de uma linha perpendicular que vai da extremidade esternal da clavícula direita até uma linha conectando ambos os mamilos esta localizada 0.5 cm (desvio padrão= 0.6 cm) abaixo da Carina.

9 Métodos Neste estudo, após indução da anestesia, o paciente era colocado em posição de Trendelenburg com a cabeça ligeiramente rodada (40º-45º) para a esquerda e os dois pontos A e B marcada na pele. Neste estudo, após indução da anestesia, o paciente era colocado em posição de Trendelenburg com a cabeça ligeiramente rodada (40º-45º) para a esquerda e os dois pontos A e B marcada na pele. Usando técnica estéril, a VJI, foi puncionada e o fio guia foi inserido. Usando técnica estéril, a VJI, foi puncionada e o fio guia foi inserido. As distancias entre o ponto de Inserção o ponto A e ponto B foi medido com uma régua estéril de papel descartável. As distancias entre o ponto de Inserção o ponto A e ponto B foi medido com uma régua estéril de papel descartável.

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11 Métodos O comprimento do CVC foi determinado somando as duas distancias (IA + AB) e subtraindo 0,5 cm. O comprimento do CVC foi determinado somando as duas distancias (IA + AB) e subtraindo 0,5 cm. A posição do CVC foi checada através do TEE e uma PVC com ondas estáveis. A posição do CVC foi checada através do TEE e uma PVC com ondas estáveis. Rx Tórax AP tirado após a cirurgia com o paciente em posição neutra, no qual foi medido e a distancia entre a ponta CVC e a Carina foi medida eletronicamente através do Picture Archiving and Communicating System (M-view, Marotech, inc, Seoul, Korea). Rx Tórax AP tirado após a cirurgia com o paciente em posição neutra, no qual foi medido e a distancia entre a ponta CVC e a Carina foi medida eletronicamente através do Picture Archiving and Communicating System (M-view, Marotech, inc, Seoul, Korea).

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13 Métodos Este estudo tem 80% de probabilidade, a nível de significância 0,05 e uma taxa de erro de 15%. Este estudo tem 80% de probabilidade, a nível de significância 0,05 e uma taxa de erro de 15%. Todas as variáveis foram expressas pela media e desvio padrão e foi usa test-t simples para analisar relação entre as variáveis. Todas as variáveis foram expressas pela media e desvio padrão e foi usa test-t simples para analisar relação entre as variáveis.

14 Resultados 2 pacientes foram excluídos devido a RX Tórax não claro, 1 paciente teve o CVC tracionado durante a mobilização, também foi excluído. 2 pacientes foram excluídos devido a RX Tórax não claro, 1 paciente teve o CVC tracionado durante a mobilização, também foi excluído. Não foi relatado qualquer outra complicação (Arritmia e tamponamento cardíaco). Não foi relatado qualquer outra complicação (Arritmia e tamponamento cardíaco). Nenhuma ponta do CVC foi encontrada dentro do átrio direito durante o TEE. Nenhuma ponta do CVC foi encontrada dentro do átrio direito durante o TEE. O formato da onda da PVC era observado claramente. O formato da onda da PVC era observado claramente.

15 Resultados A ponta do Cateter Venoso Central estava 0.1 cm acima da Carina (desvio padrão 0.1 cm). A ponta do Cateter Venoso Central estava 0.1 cm acima da Carina (desvio padrão 0.1 cm). 95% das amostras estava incluído entre 0,1 cm abaixo da Carina e 0,3 cm acima da Carina. 95% das amostras estava incluído entre 0,1 cm abaixo da Carina e 0,3 cm acima da Carina. Não houve relação entre as características do paciente e a distância da ponta do CVC da Carina. Não houve relação entre as características do paciente e a distância da ponta do CVC da Carina.

16 Table 1 Características dos Paciente Média (Desvio) Intervalo Média (Desvio) Intervalo Idade (m.) 16.9 (17.2) 0.1–60 Altura (cm) 75 (18) 36–112 Peso (kg) 9.2 (4.3) 2.7–21.3

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20 Discussão A colocação errônea do CVC pode resultar em uma leitura inadequada da PVC e em complicações como Tamponamento Cardíaco. A colocação errônea do CVC pode resultar em uma leitura inadequada da PVC e em complicações como Tamponamento Cardíaco. Então é importante determinar apropriadamente a profundidade do CVC. Então é importante determinar apropriadamente a profundidade do CVC.

21 Discussão No nosso estudo, a ponta do CVC pode ser colocada a nível do Carina através de marcas externas na pele. No nosso estudo, a ponta do CVC pode ser colocada a nível do Carina através de marcas externas na pele. Sem necessidade de RX de Tórax prévio ou relação com peso, altura e idade do paciente. Sem necessidade de RX de Tórax prévio ou relação com peso, altura e idade do paciente.

22 Discussão Existem 2 estudos prévios usando apenas marcas externas para posicionar a ponta do CVC. Existem 2 estudos prévios usando apenas marcas externas para posicionar a ponta do CVC. No primeiro usou-se o terceiro espaço intercostal direito, como marco no paciente pediátrico. Através de uma fórmula do ponto de inserção. No primeiro usou-se o terceiro espaço intercostal direito, como marco no paciente pediátrico. Através de uma fórmula do ponto de inserção.

23 Discussão No segundo, O ponto de inserção a nível da tireóide e a articulação manúbrio esternal foram usados para determinar a profundidade do CVC em adultos. No segundo, O ponto de inserção a nível da tireóide e a articulação manúbrio esternal foram usados para determinar a profundidade do CVC em adultos. Ambos estudos tiveram margem de 1cm abaixo e 5 cm acima da Carina. Ambos estudos tiveram margem de 1cm abaixo e 5 cm acima da Carina. Estes estudos demostraram a eficácia da marcas externas no corpo para determinar a profundidade do CVC. Estes estudos demostraram a eficácia da marcas externas no corpo para determinar a profundidade do CVC.

24 Discussão Entretanto os acidentes anatômicos usados nesses estudos são de difícil determinação pela palpação. Entretanto os acidentes anatômicos usados nesses estudos são de difícil determinação pela palpação. As marcas externas usadas nesses estudo têm o mérito de serem facilmente inidentificáveis e verificáveis instantaneamente. As marcas externas usadas nesses estudo têm o mérito de serem facilmente inidentificáveis e verificáveis instantaneamente.

25 Discussão A Carina é recomendada como ponto para colocação da ponta do CVC, estando esta sempre acima do saco pericárdio em adultos. A Carina é recomendada como ponto para colocação da ponta do CVC, estando esta sempre acima do saco pericárdio em adultos. Yoon at all-> Junção VCS e AD estão 1.5 cm abaixo da Carina em adultos. Yoon at all-> Junção VCS e AD estão 1.5 cm abaixo da Carina em adultos. Albrecht at all-> Reflexão do pericárdio esta abaixo da Carina em cadáveres de crianças pequenas. Albrecht at all-> Reflexão do pericárdio esta abaixo da Carina em cadáveres de crianças pequenas.

26 Discussão Assim usando a Carina como alvo para a ponta do CVC, esta estará sempre fora do saco pericárdico e tem pequena chance de perfurar a Veia Cava intrapericárdica ou o Átrio Direito causando tamponamento cardíaco. Assim usando a Carina como alvo para a ponta do CVC, esta estará sempre fora do saco pericárdico e tem pequena chance de perfurar a Veia Cava intrapericárdica ou o Átrio Direito causando tamponamento cardíaco. A principal vantagem deste método é que todo o material necessário pode ser usado no leito. E a determinação do comprimento do CVC pode ser determinado usando CVC graduado para medir as distancias entre os pontos I, A e B. A principal vantagem deste método é que todo o material necessário pode ser usado no leito. E a determinação do comprimento do CVC pode ser determinado usando CVC graduado para medir as distancias entre os pontos I, A e B.

27 Discussão Não se recomenda tocar a pele com o CVC, se possível, para minimizar o risco de contaminação, apesar da pele ter sido esterilizada. Não se recomenda tocar a pele com o CVC, se possível, para minimizar o risco de contaminação, apesar da pele ter sido esterilizada. Assim esse método é eficaz em crianças <5 anos. Independente da altura, peso ou idade. Assim esse método é eficaz em crianças <5 anos. Independente da altura, peso ou idade. Assim esse método apresenta a diretriz para propor a profundidade do CVC. Assim esse método apresenta a diretriz para propor a profundidade do CVC.

28 Discussão A confirmação por RX de tórax continua necessária, para diferenciar passagem anormal para uma veia diferente ou complicações relacionadas ao CVC. A confirmação por RX de tórax continua necessária, para diferenciar passagem anormal para uma veia diferente ou complicações relacionadas ao CVC. Recomenda-se investigação semelhante para a veia subclavia e e veia central do lado esquerdo. Recomenda-se investigação semelhante para a veia subclavia e e veia central do lado esquerdo. Em conclusão esse método se mostra eficaz para determinar a profundidade da ponta do CVC. Em conclusão esse método se mostra eficaz para determinar a profundidade da ponta do CVC.

29 OBRIGADO Dúvidas ou Perguntas?