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TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro.

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1 TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro

2 Magda A S Silva Dor Aguda É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo tempo.

3 “A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade” Cousis

4 Magda A S Silva 1- SISTEMA CARDIOVASCULAR 2- SISTEMA RESPIRATÓRIO 3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL 4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO 5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 6- EFEITOS PSICOLÓGICOS 7- DOR CRÔNICA Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado à dor

5 Magda A S Silva TRATAMENTO DA DOR AGUDA

6 Magda A S Silva TRATAMENTO DA DOR AGUDA MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA avaliação da dor aguda conduta analgésica efeitos colaterais e tratamento envolvimento multiprofissional estado emocional do paciente

7 AVALIAÇÃO DA DOR

8 Magda A S Silva FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSA Tipo de incisão, lesão Presença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito Fisioterapia Doenças pré-existentes Fatores individuais

9 Magda A S Silva HISTÓRIA DA DOR local freqüência fatores de melhora ou piora (evita movimentação?) sono, repouso e apetite estão prejudicados pela dor? intensidade

10 Magda A S Silva MENSURAÇÃO DA DOR REPOUSO E MOVIMENTO Escala visual analógica Escala numérica de 0 a 10 Escala de categorias nominais Hancock, 1996

11 Magda A S Silva ANALGESIA = SEDAÇÃO?

12 Magda A S Silva

13 PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?

14 Magda A S Silva Recomendações analgesia horário. não “bolar” medicação evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de ação, concentração máxima e o tempo de ação

15 Magda A S Silva TIPOS DE TRATAMENTO Farmacológico 1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional Não farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc)

16 Magda A S Silva GRUPOS FARMACOLÓGICOS Analgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno, celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona, paracetamol) Anestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína, levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil)

17 Magda A S Silva A.L. OPIÓIDES AINES

18 Magda A S Silva EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA alívio da dor efeitos colaterais EFICÁCIA ANALGÉSICA Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais Power I. BJA, 2005 Fletcher D. SFAR,1996.

19 Magda A S Silva OPIÓIDES

20 OPIÓIDES 1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide 2- Tipos de opióides endógenos: 1- endorfinas 2- encefalinas 3- dinorfinas 3- Resposta a placebos

21 Magda A S Silva OPIÓIDES Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) : –Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos) –Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas) Opióides sintéticos: –Levorfanol (derivados da morfina) –Metadona –Pentazocina (benzomorfonas) –Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas)

22 Magda A S Silva OPIÓIDES Agonistas – Morfina – Meperidina – Sufentanil – Fentanil – Alfentanil – Remifentanil – Codeína – Metadona – Heroína Agonista-antagonista – Nalbufina Agonista parcial – Buprenorfina Antagonistas – Naloxona – Naltrexona – Nalmefeno

23 Magda A S Silva POTENTES FRACOS

24 Magda A S Silva VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDE EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL ATENÇÃO A dose varia conforme a via administração.

25 Magda A S Silva ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS

26 Magda A S Silva AINH A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório Apresentam “efeito teto” para analgesia Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase)

27 Magda A S Silva AINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira reversível 2- Efeitos adversos dos Aines  anti-COX 1 – Gastrite, úlcera, esofagite – Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica – Distúrbios plaquetários

28 Magda A S Silva AINH anti-COX 1 preferencial – Aspirina – Indometacina – Piroxicam anti-COX não seletivo – Diclofenaco – Ibuprofeno – naproxeno anti-COX 2 preferencial – Meloxicam – Nimesulida anti-COX 2 seletivo – Celecoxib – Rofecoxib – Valdecoxib – Parecoxib

29 Magda A S Silva ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib

30 Magda A S Silva ANESTÉSICOS LOCAIS

31 Magda A S Silva ANESTÉSICOS LOCAIS Lidocaína / Bupivacaína / Ropivacaína Levobupivacaína ANALGESIA REGIONAL Bloqueio nervo periférico Pontos gatilhos Infiltrações Peridural Raquidiana NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível)

32 Magda A S Silva ANESTÉSICOS LOCAIS Modo de Ação 1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC 2- Ação regional 3- Dependente do volume e concentração utilizada 4- Tempo de ação médio de 4 horas

33 Magda A S Silva ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DOR

34 Magda A S Silva ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS Paracetamol (tylenol®) – hepatoxicidade Dipirona (metamizol) – agranulocitopenia

35 PARTICULARIDADES DA DOR AGUDA

36 Magda A S Silva PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSO 1- Percepção: – Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios cognitivos, manifestações comportamentais (agitação, prostração) 2-  tolerância a efeitos colaterais dos opióides 3-  efeitos colaterais AINE’s 4-  risco de complicações respiratórias 5-  50 % posologia de opióides % aptidão ao uso de PCA

37 Magda A S Silva MÉTODOS MODERNOS Raquianalgesia Analgesia controlada pelo paciente Analgesia peridural

38 Magda A S Silva ESPAÇO ESPINHAL Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter É o espaço que contém o Líquor Céfalo Raquidiano (LCR) e a medula espinal

39 Magda A S Silva RAQUIANALGESIA Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil) Adultos: morfina + sufentanil Analgesia limitada às 24 horas

40 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA)

41 Magda A S Silva

42 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCA contínuo, contínuo + bolus e bolus.

43 Magda A S Silva CONCEITO Auto-administração de analgésicos

44 Magda A S Silva PCA EPIDURAL Combinação  opióides + anestésico local Analgesia segmentar Analgesia superior à sistêmica nas toracotomias Administração contínua através de cateter

45 Magda A S Silva TRATAMENTO EFEITOS COLATERAIS

46 Magda A S Silva RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001

47 MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES Bonnica et al Macintyre & Ready

48 Magda A S Silva MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Náuseas ou Vômitos Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.) Incidência: significante (1/3) Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário

49 Magda A S Silva Constipação Intestinal Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal. Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema. MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

50 Magda A S Silva Retenção Urinária Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

51 Magda A S Silva Prurido Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina. Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

52 Magda A S Silva Depressão Respiratória Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO 2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente. Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

53 Magda A S Silva INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90% Escala de Ramsay Acordado Acordado 1- ansiedade e ou agitação 2- tranqüilidade, cooperação, orientação 3- responsividade ao comando verbal Sonolento Sonolento 4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso 5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso 6- irresponsividade

54 Magda A S Silva Conduta Sonolência importante, sedação: diminuir ou suspender a administração do opióide oferecer suporte de O 2 monitorar: nível de consciência, FR, SpO 2 com oximetria de pulso providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide) acionar o plantonista ATENÇÃO SONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

55 Magda A S Silva EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Bonnica et al Macintyre & Ready

56 Magda A S Silva EFEITOS COLATERAIS ANESTÉSICOS LOCAIS Reações alérgicas Neurotoxicidade (sistêmica) Cardiotoxicidade(sistêmica) Hipotensão Bradicardia Bloqueio Motor e Bloqueio Sensitivo Retenção urinária

57 Magda A S Silva Conduta Hipotensão Arterial Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores Bloqueio Sensorial/Motor: Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário SINAIS DE TOXICIDADE Conduta: interromper a administração MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

58 Magda A S Silva EFEITOS COLATERAIS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Bonnica et al Macintyre & Ready

59 Magda A S Silva Conduta Reações alérgicas: observar queixas Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

60 COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNA

61 Magda A S Silva COMPLICAÇÕES CATETER EPIDURAL

62 Magda A S Silva MONITORIZAÇÃO dor sonolência (escalas de sedação) freqüência respiratória: fr<10 padrão respiratório queda na saturação oxigênio instabilidade hemodinâmica queixas de formigamento: bloqueio sensitivo queixa de membro pesado: bloqueio motor sensação de dormência acima dos mamilos

63 O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?

64 Magda A S Silva RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Falta de tempo Sobrecarga de trabalho Falta de protocolos Desconhecimento Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001

65 Magda A S Silva RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Subestimação da dor do doente Couling S.Nursing Standard, 2005 Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003

66 EDUCAÇÃO Harmer et al. Anaesthesia, 1998 Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Puntillo et al.Heart & Lung,2002 Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004

67 EDUCAÇÃO (doente e profissional) AVALIAÇÃO REGISTRO

68 Magda A S Silva VIGILÂNCIA CONHECIMENTO ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL

69 Magda A S Silva “EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO MEIO HOSPITALAR” Ready LB, Edwards T W

70 “...Dor é inevitável. O sofrimento é opcional...” Carlos Drummond de Andrade

71 OBRIGADA!


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