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Dor pós- operatória João Abrão – Disciplina de Anestesiologia F.M.T.M.

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1 Dor pós- operatória João Abrão – Disciplina de Anestesiologia F.M.T.M.

2 Uma experiência sensória e emocional associada, com dano tecidual real ou potencial ou descrita nos termos destes danos International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

3 Dor que dói Egoísta... Pensam as pessoas, Que só dando remédio, Você vai embora... Durmo um pouco, Mas não demora Logo você volta Para mostrar que é dentro de mim Que moras Dedicado aos pacientes que por dor sofrem.

4 Descartes, 1664 – Conceito das vias da dor

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6 Neurofisiologia da dor Tradução (nociceptores) Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

7 Neurofisiologia da dor Tradução (nociceptores) Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

8 Nervo espinhal e diferentes fibras aferentes, Bonica 1990

9 Neurofisiologia da dor Tradução (nociceptores) Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

10 Vias aferentes sensórias

11 SG T SISTEMA PORTÃO F.GROSSA F.FINA CONTROLE CENTRAL SISTEMA DE AÇÃO MELZACK / WALL IMPULSO DA PERIFERIA

12 SG T CONTROLE INIBITORIO DESCENDENTE SISTEMA PORTÃO F.GROSSA F.FINA CONTROLE COGNITIVO SISTEMA DE AÇÃO + MELZACK / WALL / CASEY IMPULSO DA PERIFERIA

13 1- Estrutura límbica 2- Tálamo 3- Hipotálamo 4- Formação reticular TRATO ESPINO- TALÂMICO LATERAL

14 TRATO NEO- ESPINO TALÂMICO 1- Tálamo

15 TRATO PALEO- ESPINOTALÂMICO 1- Estrutura anterior límbica 2- Tálamo 3- Hipotálamo 4- Formação reticular

16 Neurofisiologia da dor Tradução (nociceptores) Transmissão (fibras aferentes primárias, corno dorsal da medula, tratos ascendentes) Interpretação (processamento cortical, processamento límbico) Modulação (controle descendente e mediadores neuro-humorais )

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18 Mediadores endógenos da inflamação Prostaglandinas (PGE1 < PGE2) Histamina Bradicinina Serotonina Acetilcolina Ácido lático Íons Hidrogênio Íons Potássio

19 Neurotransmissores Moduladores da DOR EXCITATÓRIOS: –l-glutamato –Aspartato –Polipeptídeos intestinais vasoativos (VIP) –Colecistocinina –Peptídeo liberador de gastrina –Angiotensina –Substância P

20 Neurotransmissores Moduladores da DOR INIBITÓRIOS: –Encefalinas –Endofirnas –Somatostatina

21 Vias inibitórias eferentes descendentes (modulação)

22 DOR NOCICEPTIVA NEUROPÁTICA (lesão ou inflamação)(Função patológica do Sistema Nervoso)

23 EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA 1-SISTEMA PULMONAR (Diminui os volumes pulmonares e aumenta a tensão da musculatura esquelética) 4 Atelectasia 4 Alteração da relação V / Q 4 Hipoxemia arterial 4 Hipercarbia 4 Pneumonia o o

24 EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR (Estimula o S.N.Simpático) 4 Hipertensão 4 Taquicardia 4 Isquemia do miocárdio 4 Arritmia cardíaca

25 EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR 3- SISTEMA ENDÓCRINO: 4 Hiperglicemia 4 Retenção de Na + e H 2 O 4 Catabolismo protéico

26 EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR 3- SISTEMA ENDÓCRINO 4- SISTEMA IMUNE: 4 Depressão da função auto-imune

27 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR 3- SISTEMA ENDÓCRINO 4- SISTEMA AUTO-IMUNE 5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO: 4 Aumenta a adesividade plaquetária 4 Diminui a fibrinólise 4 Hipercoagulação 4 Trombose venosa profunda EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA

28 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR 3- SISTEMA ENDÓCRINO 4- SISTEMA IMUNE 5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO 6- SISTEMA GASTROINTESTINAL: 4 Íleo paralítico

29 EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR PÓS-OPERATÓRIA 1- SISTEMA PULMONAR 2- SISTEMA CARDIOVASCULAR 3- SISTEMA ENDÓCRINO 4- SISTEMA IMUNE 5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO 6- SISTEMA GASTROINTESTINAL 7- SISTEMA GENITO-URINÁRIO: 4 Retenção urinária

30 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS Oral Transmucosa Transdérmica Intramuscular Intravenosa: Intermitente, Contínua e PCA

31 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS ANALGÉSICAS Neuroaxial: Epidural e Intratecal Bloqueio de nn. Periféricos Anestesia inter-pleural Estimulação elétrica transcutânea (TENS)

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33 Concentração plasmática do fentanil no pós-operatório peridural Infusão venosa Sandler,1992

34 Sem DOR Dor persistente ou aumentando World Health Organization, Câncer Pain, 1996

35 1 leve 2 moderada 3 forte Morfina Hidromorfona Metadona Levorfanol Fentanil Oxicodone ± Adjuvantes Codeine Hidrocodona Oxicodona Dihidrocodeina Tramadol ± Adjuvantes Aspirina Acetoaminofen AINSs ± Adjuvantes

36 Auxiliares farmacológicos na analgesia Benzodiazepínicos Cafeína Dextroanfetamina Mexiletina Fenitoína (Dilantin) Carbamazepina (Tegretol) Fenotiazinas

37 GUIA PARA SE INSTALAR PCA BOLUS (mg) INTERVALO (min) INFUSÃO CONTÍNUA (mg/h) MORFINA MEPERIDINA FENTANIL SUFENTANIL

38 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE EPIDURAL INJEÇÃO INTERMITENTE INJEÇÃO CONTÍNUA -Não necessita de ap.de infusão -Requer pessoal para adm.droga -Poucos opiáceos disponíveis -Dificuldade de titular a dose -Alta incidência de ef.colaterais -Necessita de ap.sofisticado -Dispensa pessoal -Permite o uso de opiáceos de curta duração -Mantém nível constante de analgesia -Menor distribuição rostral, minimizando os efeitos colaterais

39 Guia para analgesia peridural Bolus (mg) Início (min) Ef. Máx (min) Duração (h) Conc (%) ml/h Morfina ,011-6 Meperidina Fentanil0, , Sufentanil 0,03- 0, , Bupivacaína2,5 a 50,14-6

40 Efeitos adversos das drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINES) Dispepsia, gastrite e duodenite Inibe a agregação plaquetária Insuficiência renal: diminuição da síntese de prostaglandina vasodilatadora renal, diminuição da secreção de renina e aumento da reabsorção tubular de sódio e água.

41 Efeitos adversos dos opióides Depressão respiratória (receptores, e ) Constipação (variável, receptores e ) Náusea e vômito Constrição das pupilas Rápido desenvolvimento de tolerância Dependência física e síndrome de abstinência

42 Abordagem simplificada dos agentes farmacológicos Analgésicos não opióides (aspirina, acetoaminofen, dipirona) Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofen, naproxeno, cetorolaco) Opióides analgésicos: codeína, oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina e fentanil Opióides agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina, butorfanol Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína Analgésicos adjuvantes: benzodiazepinas, cafeína, mexiletina, carbamazepina, fenitoína e fenotiazínicos

43 Conclusão: Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais. Conclusão: Os opióides e os AINS constituem os alicerces do alívio à dor, mas não podem ser considerados analgésicos ideais.


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