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Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP.

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1 Antônio Carlos de Camargo Andrade Filho Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP

2 Opiáceos / Morfínicos Disponíveis no Brasil: Codeína, tramadol, meperidina, propoxifeno, morfina, oxicodona, buprenorfina, metadona, fentanila e nalbufina. Disponíveis no Brasil: Codeína, tramadol, meperidina, propoxifeno, morfina, oxicodona, buprenorfina, metadona, fentanila e nalbufina. Antagonistas: naltrexone, naloxone e nalorfina. Antagonistas: naltrexone, naloxone e nalorfina.

3 Dor aguda: Por que tratar??? Diminui espasmo muscular. Diminui espasmo muscular. Diminui imobilismo. Diminui imobilismo. Mantém filtração renal. Mantém filtração renal. Diminui tromboembolismo. Diminui tromboembolismo. Diminui tempo de íleo paralítico. Diminui tempo de íleo paralítico. Mantém expansibilidade torácica. Mantém expansibilidade torácica. Mantém resposta imune. Mantém resposta imune. Mobilidade precoce. Mobilidade precoce.

4 Dor aguda: Por que tratar??? Questão humanitária, (ética médica). Questão humanitária, (ética médica). Diminui estresse do paciente, da família do médico e da enfermagem. Diminui estresse do paciente, da família do médico e da enfermagem. Menor demanda de internações (leitos). Menor demanda de internações (leitos). Redução de custos dos serviços de saúde e das famílias. Redução de custos dos serviços de saúde e das famílias. O paciente é participante, ativo e colaborador na sua reabilitação. O paciente é participante, ativo e colaborador na sua reabilitação.

5 Dor aguda: Pós operatório Cirurgias de pequeno, médio e grande porte. Cirurgias de pequeno, médio e grande porte. Pequeno porte: analgesia via oral. Pequeno porte: analgesia via oral. Médio e grande porte: iniciar analgesia intravenosa, ou subcutânea. Via oral quando iniciar deglutição. Médio e grande porte: iniciar analgesia intravenosa, ou subcutânea. Via oral quando iniciar deglutição. PCA (Analgesia controlada pelo paciente). PCA (Analgesia controlada pelo paciente).

6 AINES, AIES e adjuvantes Opiáceos fracos e adjuvantes Opiáceos fortes Proc. invasivos ESCADA DE ANALGESIA DA O. M. S. Dor forte Dor moderada Dor fraca Dor de difícil Dor de difícil controle

7 Escolha da via de administração Transcutânea Transcutânea Oral Oral Inalatória Inalatória Subcutânea Subcutânea Intramuscular Intramuscular Intravenosa Intravenosa Retal Retal Peridural Peridural Intraliquórica Intraliquórica

8 Opiáceos /Morfínicos Opiáceos de espectro estreito, largo e com efeitos não morfínicos. Opiáceos de espectro estreito, largo e com efeitos não morfínicos. Metadona, levorfanol, butorfanol e dextrometorfano. Metadona, levorfanol, butorfanol e dextrometorfano. Tramadol. Tramadol.

9 Ópiofobia e mitos Causa vício; Causa vício; Doses cada vez maiores; Doses cada vez maiores; Uso só em agônicos; Uso só em agônicos; Depressão e parada respiratória são freqüentes. Depressão e parada respiratória são freqüentes.

10 Codeína Dose inicial: oral 0,5 mg / Kg 4/4 h Dose inicial: oral 0,5 mg / Kg 4/4 h Biodisponibilidade: 40 % Biodisponibilidade: 40 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV. Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV. Transformação hepática em morfina. Transformação hepática em morfina. Excreção renal. Excreção renal. Tempo de analgesia: h. Tempo de analgesia: h. Vida média plasmática: 2,5 - 3,5 h. Vida média plasmática: 2,5 - 3,5 h.

11 INTERAÇÕES AINEs-OPIÓIDES A combinação de fármacos analgésicos pode produzir efeitos sinérgicos, desta maneira pode-se reduzir as doses de ambos agentes e isto pdoeria minimizar os efeitos adversos dos fármacos (Sawynok, 2002). A co-administração de AINES (ibuprofeno, ketorolaco) com opióides (morfina, hidromorfona) permite uma redução de 20 a 50 % da dose do opióide na dor pós- operatória (Dahl & Kehlet, 1991; Hanses et al, 1996, Picard et al, 1997, Wideman et al, 1999,). Em estudos experimentais, a combinação de morfina com diclofenaco, ketorolaco e dipirona produz uma potencialização do efeito antinociceptivo (Malberg & Yaskh,1993; Fletcher, 1997; Aguirre Bañuelos et al, 1999).

12 Tramadol Dose inicial: oral 0,2 mg / Kg / 4/4h Dose inicial: oral 0,2 mg / Kg / 4/4h Biodisponibilidade: 70 > 90 % Biodisponibilidade: 70 > 90 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV e peridural. Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV e peridural. Transformação hepática: O- dismetiltramadol Transformação hepática: O- dismetiltramadol Excreção renal. Excreção renal. Vida média plasmática: 6 h. Vida média plasmática: 6 h. Analgesia: h. Analgesia: h.

13 Morfina Dose inicial: oral 0,1 mg / Kg / 4/4h Dose inicial: oral 0,1 mg / Kg / 4/4h Biodisponibilidade: 35 % Biodisponibilidade: 35 % Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV, peridural, intratecal. Vias de administração: oral, retal, SC, IM, IV, peridural, intratecal. Transformação hepática: Morfina G-3 e G6. Transformação hepática: Morfina G-3 e G6. Excreção renal. Excreção renal. Vida média plasmática: 1,5 a 4,5 h. Vida média plasmática: 1,5 a 4,5 h. Analgesia: h. Analgesia: h.

14 Oxicodona Cápsulas de liberação lenta de 10 a 160 mg Cápsulas de liberação lenta de 10 a 160 mg Efeito 12 h Efeito 12 h 1,8 a potência da morfina. 1,8 a potência da morfina. Boa biodisponibilidade via oral. Boa biodisponibilidade via oral.

15 Metadona Dose inicial: oral 1/10 dose da morfina e de 8/8 h. Dose inicial: oral 1/10 dose da morfina e de 8/8 h. Biodisponibilidade: 80 % Biodisponibilidade: 80 % Vias de administração: Oral, SC, IM, IV, peridural. Vias de administração: Oral, SC, IM, IV, peridural. Excreção renal Excreção renal Vida média plasmática: h. Vida média plasmática: h. Analgesia: h. Analgesia: h. Forte ligação protéica. Forte ligação protéica.

16 Buprenorfina Comprimidos SL de 0,3 mg Comprimidos SL de 0,3 mg Ampolas Ampolas Adesivos para liberação transcutânea. Adesivos para liberação transcutânea. Absorção rápida e excelente biodisponibilidade. Absorção rápida e excelente biodisponibilidade. Vida média de 8h. Vida média de 8h. Não acumulação renal. Não acumulação renal. Faixa terapêutica estreita. Faixa terapêutica estreita. Ligação intensa e duradoura com o receptor. Ligação intensa e duradoura com o receptor. Molécula agonista e antagonista. Molécula agonista e antagonista.

17 Efeitos colaterais Náuseas e vômitos Náuseas e vômitos Obstipação Obstipação Broncoespasmo Broncoespasmo Sudorese Sudorese Hipotensão Hipotensão Alucinações Alucinações Disforia Disforia Prurido Prurido Clônus Clônus

18 Efeitos tóxicos Sonolência Sonolência Bradipnéia Bradipnéia Parada respiratória Parada respiratória Alucinações. Alucinações.

19 Neurolepticos Antidepressivos:tricíclicos, ISS, IRD. Antidepressivos:tricíclicos, ISS, IRD. Serotoninérgios, Dopaminérgicos e Duais. Antipsicóticos: fenotiazínicos, butirofenona. Antipsicóticos: fenotiazínicos, butirofenona. Anticonvulsivantes:carbamazepina, oxicarbazepina, lamotrigina, valproato de sodio, hidantoina, gabapentina, pregabalina e topiramato.

20 Neurolepticos Ansiolíticos: Clonazepam, bromazepam, lorazepam e flunitrazipam. Ansiolíticos: Clonazepam, bromazepam, lorazepam e flunitrazipam.

21 Indicações Dores crônicas de origem benigna e maligna. Dores crônicas de origem benigna e maligna. Dores fásicas e tônicas. Dores fásicas e tônicas. Musculares e neuropáticas centrais e periféricas. Musculares e neuropáticas centrais e periféricas. Cefaléias e enxaquecas. Cefaléias e enxaquecas.

22 Antidepressivos tricíclicos Ativação do sistema endógeno supressor de dor. Ativação do sistema endógeno supressor de dor. Dose menor que a dose antidepressiva. Dose menor que a dose antidepressiva. Amitriptilina, Maprotilina, Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina. Amitriptilina, Maprotilina, Nortriptilina, Imipramina e Clomipramina.

23 Efeitos colaterais Aumento da pressão intraocular. Aumento da pressão intraocular. Bloqueio da condução elétrica cardíaca. Bloqueio da condução elétrica cardíaca. Dimuição do limiar convulsógeno. Dimuição do limiar convulsógeno. Diminuição da libido e retardo da ejaculação. Diminuição da libido e retardo da ejaculação. Obstipação e hipertonia do trígono vesical. Obstipação e hipertonia do trígono vesical. Hipertensão. Hipertensão. Petéquias e Púrpura. Petéquias e Púrpura.

24 Anticonvulsivantes Carbamazepina 200 a 1400 mg/dia Carbamazepina 200 a 1400 mg/dia Lamotrigina 25 a 400 mg/dia Lamotrigina 25 a 400 mg/dia Gabapentina 300 a 3200 mg /dia Gabapentina 300 a 3200 mg /dia Topiramato 25 a 200 mg/dia Topiramato 25 a 200 mg/dia Valproato 300 a 1500 mg/dia Valproato 300 a 1500 mg/dia Hidantoina intravenosa Hidantoina intravenosa

25 Efeitos colaterais Bradicinesia Bradicinesia Ataxia Ataxia Anafilaxia Anafilaxia Epidermólise Epidermólise Leucopenia Leucopenia Hepatotoxicidade Hepatotoxicidade Depleção de sódio Depleção de sódio Hipertrofia gengival Hipertrofia gengival

26 Fenotiazínicos Clorpromazina (Amplictil) Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Levomepromazina (Neozine) Periciazina (Neuleptil) Periciazina (Neuleptil) Haloperidol (Haldol) Haloperidol (Haldol)

27 Fenotiazínicos Bloqueio dopaminérgico. Bloqueio dopaminérgico. Diminuição do simbolismo da dor. Diminuição do simbolismo da dor. Pacientes com traços psicóticos e paranóides. Pacientes com traços psicóticos e paranóides. Melhora do sono. Melhora do sono. Hiperemese. Hiperemese. Potencializa triciclícos. Potencializa triciclícos. Bloqueio de alucinações e controle da agitação. Bloqueio de alucinações e controle da agitação.

28 Efeitos colaterais Bradicinesia Bradicinesia Ataxia Ataxia Fotossensibilização Fotossensibilização Leucopenia Leucopenia Hepatotoxicidade Hepatotoxicidade Ganho de peso Ganho de peso Impregnação Impregnação

29 Muito obrigado pela atenção!!! Antônio C. de Camargo Andrade Filho Antônio C. de Camargo Andrade Filho Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa Hospital Amaral Carvalho Hospital Amaral Carvalho Jaú, S.P. Jaú, S.P.


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