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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade.

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1 Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT ( ) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF -Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF - Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES) Niterói – Rio de Janeiro

2 Pleura in BH 2012 Sugestões da Comissão de Pleura: Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

3 Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

4 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

5 Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural Sem conflito de interesses Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares)

6 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO  Causa

7 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM

8 Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste - Ressonância Magnética - PET-CT *

9 ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37

10 Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1.Toracocentese; 2.Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3.Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo- Assistida; 4.Toracotomia. 1.Toracocentese; 2.Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3.Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo- Assistida; 4.Toracotomia. Silva Junior CT et al. JBM.2010; 98(4): 34-37

11 Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa Procedimentos para Diagnóstico Da Causa 1.Toracocentese; 2.Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3.Pleuroscopia/ VAT; 4.Toracotomia. 1.Toracocentese; 2.Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); 3.Pleuroscopia/ VAT; 4.Toracotomia. BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA

12 Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C) Amarelo citrino.

13 Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

14 Derrame pleural Exames nas amostras oriundas dos procedimentos SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA

15 Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4):

16 Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4):

17 Derrame pleural- Exames no LP e Soro Bioquímicos

18 Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes EXAMESSITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS. Leucometria EDTA. Citopatologia Heparina (5000 U/mL). Micobactérias Heparina. Glicose NaF. Histopatologia Formol %. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante. ADA Sem Anticoagulante

19 Derrame pleural Exames Bioquímicos (LP/Soro) Glicose Albumina Proteínas totais DLH

20 Síndrome do Derrame Pleural CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA: TRANSUDATOS EXSUDATOS - Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais) - Critérios de Imagem

21 Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

22 Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

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25 *Qui-quadrado Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: J Bras Pneumol. 2010; 36 (4): Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados

26 Derrame pleural- Exames no LP somente Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia

27 Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima) Imunológicos Microbiológicos Histopatologia

28 Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas Marcadores Tumorais Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Critérios Bioquímicos Não Light Projetos de Pesquisa

29 Derrame pleural Exames Imunológicos Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Enolase Neurônio Específica (NSE) CYFRA 21-1* * Pesquisa?

30 Silva Junior CT et al. 2012; in press

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32 Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5) TuberculosisInterferon-GamaADA Cut-off Level750 pg/mL45 U/L Sensitivity (%) 94,090,0 Specificity (%)100,0 Accuracy (%)95,092,0 MethodELISAGiusti

33 MARCADORES TUMORAIS

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35 Silva Jr et al. Pulmão RJ. 2004; 13(1): 13-18

36 * 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)] Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

37 Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas na casuística pesquisada Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3) = 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96) = 86,4%

38 Derrame pleural Exames Microbiológicos Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Fungos (Direto e Cultura)

39 Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4):

40 Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3):

41 Derrame pleural Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural Leucometria total e Diferencial Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais Pesquisa de Células Neoplásicas

42 Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico Cancer Pleural Tuberculose Pleural

43 SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS (UFF-HUAP/1990) ProcedimentosExamesResultados Biópsia pleural fechadaHistopatológico (HE)40,0% ToracocenteseCitopatologia convencional (Papanicolau) 81,0% Biópsia pleural fechada e Toracocentese Histopatológico e Citologia convencional 89,0% * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

44 DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990) * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15 CEA-L > 20 ng/mL: 66% - Citologias negativas 83% - BP inconclusivas

45 Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame pleural ? Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

46 Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento da causa da síndrome do derrame pleural ? “Autoridade provém de Deus. Todos os outros tragam os seus dados.” Autor desconhecido Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

47 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

48 CEA-L (80%)

49 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al CEA-L (80%) NSE-L (75%)

50 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al CEA-L 80% NSE-L 75% Novo Critério Exs. 95%

51 Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al CEA-L (80%) NSE-L (75%) Novo Critério Exs. (95%) ADA-L 88%

52 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/4) 1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;

53 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/4) 2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

54 DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/4) 3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

55 DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORTÂNCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS? CONCLUSÕES (4/4) 4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR TRATAMENTO.

56 Niterói – Rio de Janeiro Cyro T. da Silva Junior


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