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A arte da prescrição e da formulação Cesar A. P kubiak.

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1 A arte da prescrição e da formulação Cesar A. P kubiak

2 Terapêutica Terapêutica instintiva ou primitiva. Terapêutica divina ou sobrenatural. Terapêutica empírica. Terapêutica empírica. Terapêutica científica Terapêutica científica

3 Da ciência a prática Como transformar conhecimento em ação Como transformar conhecimento em ação Dificuldades  trabalhos /ano  Ler pelo menos 20 trabalhos / dia  Todo o nosso conhecimento se ultrapassa a cada 3 anos 30-40% dos nosso pacientes não recebem tratamento médico adequado - atualizado Só 50-60% dos medicamentos em uso são comprovadamente eficazes Só 50-60% dos medicamentos em uso são comprovadamente eficazes  Adesão – aderência ao tratamento - não > que 40% Excesso de trabalho – cansaço crônico- desesperança Lancet- vol:362- Oct Lancet- vol:362- Oct

4 Farmacologia Clínica Visão de escala Metodologia epidemiológica Embasamento em evidências Parâmetros de efeitos: Eficácia, Efetividade Efetividade Eficiência Eficiência Farmacodinâmica: ações, contra- indicações e efeitos: benéficos e colaterais, idissincrasias

5 Farmacologia Clinica Farmaco-cinética: Absorção, distribuição, metabolização e excreção dos fármacos Adultos : faixas de dosagens, crianças: massa corporal Expectativas dos pacientes: Que funcionem Que funcionem Sejam seguros Sejam seguros Doses corretas Doses corretas Individualização ( personalização), Individualização ( personalização),

6 Farmacologia Clínica Individualização terapêutica: Escolha farmacodinâmica Escolha farmacodinâmica Ajuste farmacocinético Ajuste farmacocinético Seguimento clínico Seguimento clínico Encerramento ou mudanças Encerramento ou mudanças Aspectos Farmacogênomicos: Biotransformação – Cit.P 450 Biotransformação – Cit.P 450 Distribuição – proteína carreadora Distribuição – proteína carreadora Atividade – dep. do receptor Atividade – dep. do receptor Reações idiossincrásicas Reações idiossincrásicas Reações anormais ao esperado Reações anormais ao esperado

7 Prescrição racional Indicação precisa e necessária- Nível de diagnóstico – “sem diagnóstico não tem tratamento” Seleção adequada: eficácia, segurança, conveniência e custo apropriado Prescrição correta – Regras Informação adequada – lacuna na comunicação Seguimento com adesão motivada ao tratamento deVries,-Guide to good prescribing-Geneve- WHO-1994 deVries,-Guide to good prescribing-Geneve- WHO-1994

8 Prescrição racional Olhar além da droga Prescrever de forma estratégica Aumentar a vigilância no efeito colateral ou adverso Ter muita cautela com a nova droga Envolver o paciente e cuidadores na prescrição

9 Classificação dos medicamentos: a- Medicamentos Oficinais- aqueles que estão inscritos no Codex (farmacopéia). a- Medicamentos Oficinais- aqueles que estão inscritos no Codex (farmacopéia). p. ex.: Pasta de Lassar, Licor de Hoffman, Elixir de Garus. Elixir paregórico, poção de Jaccoud, etc... p. ex.: Pasta de Lassar, Licor de Hoffman, Elixir de Garus. Elixir paregórico, poção de Jaccoud, etc... b- Medicamentos Magistrais ou Extemporâneos- são medicamentos prescritos e preparados caso a caso ( personalizado), detalhando-se a composição quali e quantitativa, a forma farmacêutica e a maneira de administração. b- Medicamentos Magistrais ou Extemporâneos- são medicamentos prescritos e preparados caso a caso ( personalizado), detalhando-se a composição quali e quantitativa, a forma farmacêutica e a maneira de administração.

10 Medicamentos magistrais hoje em dia: a- Continência do paciente obcessivo ou hipocondríaco- leitor de bulas, impressionável, sugestionável, que valoriza sobremaneira efeitos colaterais ou contra- indicações ou o novidadeiro a- Continência do paciente obcessivo ou hipocondríaco- leitor de bulas, impressionável, sugestionável, que valoriza sobremaneira efeitos colaterais ou contra- indicações ou o novidadeiro b- Emprego do PLACEBO em testes terapêuticos ( procedimento legítimo - ECR), para definição diagnóstica entre doenças orgânicas ou psíquicas - distúrbios somatoformes (???) b- Emprego do PLACEBO em testes terapêuticos ( procedimento legítimo - ECR), para definição diagnóstica entre doenças orgânicas ou psíquicas - distúrbios somatoformes (???) Placebo puro e placebo impuro Placebo puro e placebo impuro

11 PLACEBO: Substância ou substâncias inertes do ponto de vista farmacológico, portanto, destituídas de “qualquer” efeito terapêutico real. UBIQUIDADE: Experimentação ou terapêutica Ação terapêutica com eficácia em vários estudos girando ao redor de 30 a 40% - principalmente em situações clínicas de contexto neurossomáticos. Efeitos colaterais girando em torno de 50% - Beecher listou 35 efeitos tóxicos diversos.

12 As características do efeito placebo não diferem de maneira absoluta - qualitativa nem quantitativa dos fármacos propriamente ditos. REGRAS PARA USO DE PLACEBO 1) Relação médico - paciente estruturada e adequada. 2) Jamais esquecer o tipo de “fármaco” 3) Evitar placebos impuros 4) Ponderar adequadamente as vantagens e riscos dos placebos em função da situação de cada paciente. 5) Usar placebo como “complemento”, como parte integrante, jamais como “substituto do trabalho do médico ”

13 Medicamentos magistrais hoje em dia: c- Situações especiais em que medicamentos oficiais foram retirados do mercado farmacêutico por razões econômicas e outras, apesar de sua eficácia e efetividade comprovadas. c- Situações especiais em que medicamentos oficiais foram retirados do mercado farmacêutico por razões econômicas e outras, apesar de sua eficácia e efetividade comprovadas. d- Individualização de dose em pacientes mais sensíveis e reativos a princípios ativos de medicamentos oficiais. d- Individualização de dose em pacientes mais sensíveis e reativos a princípios ativos de medicamentos oficiais. e- Menor custo econômico (?)- dependente da política monetária em curso e- Menor custo econômico (?)- dependente da política monetária em curso f- Personalização do receituário (modismo terapêutico, mercantilismo ou esnobismo) f- Personalização do receituário (modismo terapêutico, mercantilismo ou esnobismo)

14 Classificação dos medicamentos: Especialidades Farmacêuticas- DEF- são medicamentos de formula expressa, ação comprovada, forma estável, embalagem uniforme, nome convencional ou de fantasia, registrado e aprovado e inspecionado pelas autoridades sanitárias e que podem ser re- classificados em: Especialidades Farmacêuticas- DEF- são medicamentos de formula expressa, ação comprovada, forma estável, embalagem uniforme, nome convencional ou de fantasia, registrado e aprovado e inspecionado pelas autoridades sanitárias e que podem ser re- classificados em: * Medicamentos de Marca- Em que o laboratório que o produz e o comercializa, detentor da patente, foi o responsável pela pesquisa, síntese, experimentação científica ( fases I, II, III,IV ), responsável e fiador pelo lançamento do produto no mercado consumidor. * Medicamentos de Marca- Em que o laboratório que o produz e o comercializa, detentor da patente, foi o responsável pela pesquisa, síntese, experimentação científica ( fases I, II, III,IV ), responsável e fiador pelo lançamento do produto no mercado consumidor.

15 Classificação dos medicamentos: * Medicamentos Genéricos- Lei nº /99 - Vendidos pelo nome de seu princípio ativo principal, com características farmacológicas exatamente iguais aos de marca, com a garantia de qualidade garantida pelo governo através da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária e que pretende a redução de custo final ao consumidos de até 40% de preço usualmente praticado. * Medicamentos Genéricos- Lei nº /99 - Vendidos pelo nome de seu princípio ativo principal, com características farmacológicas exatamente iguais aos de marca, com a garantia de qualidade garantida pelo governo através da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária e que pretende a redução de custo final ao consumidos de até 40% de preço usualmente praticado.

16 Classificação dos medicamentos: * Medicamentos similares- bonificados - preparados pela industria farmacêutica marginal ou periférica ( “fundo de quintal” )- em que o princípio ativo com as características do medicamentos de marca é comprado em mercados alternativos ( que não pagam pela patente) - vendidos com nomes de fantasia ou do seu princípio ativo - Com preços menores que os genéricos - Tendo grande mercado no Brasil face ao exercício da auto-medicação, e a venda estimulada em balcões de farmácias e drogarias ( venda casada ou bonificada – “empurroterapia” )- * Medicamentos similares- bonificados - preparados pela industria farmacêutica marginal ou periférica ( “fundo de quintal” )- em que o princípio ativo com as características do medicamentos de marca é comprado em mercados alternativos ( que não pagam pela patente) - vendidos com nomes de fantasia ou do seu princípio ativo - Com preços menores que os genéricos - Tendo grande mercado no Brasil face ao exercício da auto-medicação, e a venda estimulada em balcões de farmácias e drogarias ( venda casada ou bonificada – “empurroterapia” )- Discutível pureza, discutível eficácia e eficiência, discutível boa procedência

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18 Ordenamento da receita médica 1) CABEÇALHO: AONDE VAI ESCRITO O NOME DO PROFISSIONAL OU DA INSTITUIÇÃO, ENDEREÇO, INSCRIÇÃO NO CRM, ESPECIALIDADE, CPF OU CGC, ETC... 1) CABEÇALHO: AONDE VAI ESCRITO O NOME DO PROFISSIONAL OU DA INSTITUIÇÃO, ENDEREÇO, INSCRIÇÃO NO CRM, ESPECIALIDADE, CPF OU CGC, ETC... 2) SUPERINSCRIÇÃO : NOME E ENDEREÇO DO PACIENTE. 2) SUPERINSCRIÇÃO : NOME E ENDEREÇO DO PACIENTE. 3) INSCRIÇÃO : USO INTERNO OU USO EXTERNO ( tópico, parenteral (SC,ID,IM) retal, vaginal,nasal,etc..) 3) INSCRIÇÃO : USO INTERNO OU USO EXTERNO ( tópico, parenteral (SC,ID,IM) retal, vaginal,nasal,etc..) NOME DO MEDICAMENTO (GENÉRICO OU DE MARCA ) – FORMA –APRESENTAÇÃO E CONDICIONAMENTO DA SUBSTÃNCIA FARMACEUTICA NOME DO MEDICAMENTO (GENÉRICO OU DE MARCA ) – FORMA –APRESENTAÇÃO E CONDICIONAMENTO DA SUBSTÃNCIA FARMACEUTICA 4) SUB INSCRIÇÃO : QUANTIDADE A SER FORNECIDA 4) SUB INSCRIÇÃO : QUANTIDADE A SER FORNECIDA 5) ADSCRIÇÃO : ORIENTAÇÃO QUANTO AO USO CORRETO 5) ADSCRIÇÃO : ORIENTAÇÃO QUANTO AO USO CORRETO ( HORÁRIO, TEMPO DE USO, ETC...) ( HORÁRIO, TEMPO DE USO, ETC...) 6) DATA E ASSINATURA E APOSIÇÃO DO CARIMBO DO PROFISSIONAL 6) DATA E ASSINATURA E APOSIÇÃO DO CARIMBO DO PROFISSIONAL

19 Receituário Receita branca – identificação do emitente- titulação ou especialidade, registro CRM do estado-endereço- telefones- “e mail” Receita branca – identificação do emitente- titulação ou especialidade, registro CRM do estado-endereço- telefones- “e mail” Receita dupla carbonada – ADT,analgésicos opióides fracos, anticonvulsivantes, hipnóticos não benzodiazepínicos Receita dupla carbonada – ADT,analgésicos opióides fracos, anticonvulsivantes, hipnóticos não benzodiazepínicos Receita B ( Azul)- benzodiazepínicos, anorexígenos, hormônios- Autorizada pelas SMS Receita A ( Amarela) – entorpecentes e psicotrópicos- Fornecida pelas SMS

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21 Composição das Fórmulas. a- Base- é o elemento principal da formula-principio ativo. a- Base- é o elemento principal da formula-principio ativo. b- Coadjuvantes- substância ou substâncias que tem por finalidade reforçar a ação terapêutica da base. b- Coadjuvantes- substância ou substâncias que tem por finalidade reforçar a ação terapêutica da base. c- Corretivo- substância destinada a corrigir algum efeito desagradável ou nocivo da base. c- Corretivo- substância destinada a corrigir algum efeito desagradável ou nocivo da base. d- Veículo- substância destinada a facilitar a preparação da formula, a diluir as substâncias, a dar gosto palatável, etc.... d- Veículo- substância destinada a facilitar a preparação da formula, a diluir as substâncias, a dar gosto palatável, etc....

22 Formas farmacêuticas. a- Poção- líquido para beber a- Poção- líquido para beber b- Elixir- 30 a 60% de álcool. b- Elixir- 30 a 60% de álcool. c- Comprimidos- prensados- dose exata. c- Comprimidos- prensados- dose exata. d- Cápsulas- envoltório de gelatina. d- Cápsulas- envoltório de gelatina. e- Drágeas- envoltório gastro-resistente. e- Drágeas- envoltório gastro-resistente. f- Papéis- doses individuais. f- Papéis- doses individuais. g- Xaropes – veiculo glisado g- Xaropes – veiculo glisado h- Colutórios - embrocações h- Colutórios - embrocações i- Pomadas-cremes- pastas-linimentos. i- Pomadas-cremes- pastas-linimentos. j- Supositórios retais ou vaginais j- Supositórios retais ou vaginais k- Emplastros- adesivos trans-dérmicos k- Emplastros- adesivos trans-dérmicos l- Extratos l- Extratos m- Frasco ampolas m- Frasco ampolas n- Implantes SC n- Implantes SC o- Enemas de retenção o- Enemas de retenção p- Pó ou aerossol inalável p- Pó ou aerossol inalável q- Suspensões q- Suspensões

23 Exemplos FORMULAÇÕES MAGISTRAIS: FORMULAÇÕES MAGISTRAIS: USO INTERNO : USO INTERNO : PARACETAMOL mg PARACETAMOL mg FOSFATO DE CODEINA 10mg Para uma cápsula - mande nº 60 –tome uma cápsula 3 vezes ao dia FOSFATO DE CODEINA 10mg Para uma cápsula - mande nº 60 –tome uma cápsula 3 vezes ao dia OU CLORIDRATO DE FLUOXETINA 20mg.- Para uma cápsula. Mande nº 60- Tome uma cápsula pela manhã. OU CLORIDRATO DE FLUOXETINA 20mg.- Para uma cápsula. Mande nº 60- Tome uma cápsula pela manhã.

24 FORMULA SEDATIVA SUAVE FORMULA SEDATIVA SUAVE Uso interno: Uso interno: TINTURA DE VALERIANA TINTURA DE VALERIANA TINTURA DE CRATEGUS a ã 50 ml TINTURA DE CRATEGUS a ã 50 ml TINTURA DE PASSIFLORA TINTURA DE PASSIFLORA Tome 20 gotas em água açucarada 3 vezes ao dia Tome 20 gotas em água açucarada 3 vezes ao dia CREME PARA CLOASMA CREME PARA CLOASMA Uso externo-tópico Uso externo-tópico HIDROQUINONA A 6% HIDROQUINONA A 6% CREME LANETTE 30g CREME LANETTE 30g ANTIOXIDANTE q.s.p ANTIOXIDANTE q.s.p Use fina camada na face – à noite – diariamente Use fina camada na face – à noite – diariamente

25 Fórmula para Dermatite seborréica: Fórmula para Dermatite seborréica: Uso externo: Uso externo: Ext.Fluido de hamamelis a 2% Ext.Fluido de hamamelis a 2% Lana Blue a 2% Lana Blue a 2% Creme Base para 50 g. Creme Base para 50 g. Aplique fina camada à noite, após a higiene Aplique fina camada à noite, após a higiene

26 Mistura de Marfon Fissura de mamas Tintura de benjoim ,0g Borato de sódio ,0g Glicerina ,0 ml Água de rosas ,0ml Uso local 3 vezes ao dia. Uso local 3 vezes ao dia.

27 Desodorante anidrótico Cloreto de aluminio hexahidratado..15,0g Uréia ,0g Água destilada ,0ml Mentol q.s.p Use 2 a 3 vezes ao dia, nas axilas Use 2 a 3 vezes ao dia, nas axilas

28 Iodo branco- Fungicida Iodo metálico 10,0g Tiosulfato de sódio 10,0g Água destilada 10,0g Amoníaco a 10% 15,0ml Álcool a 90ºGL 75 ml Aplicar nas unhas- 2 vezes ao dia- Aplicar nas unhas- 2 vezes ao dia-

29 Calicida Ac.salicilico ,0g Ac.lático ,0g Colódio elástico 25,ml Toque a lesão – uma vez ao dia, até completa resolução. Toque a lesão – uma vez ao dia, até completa resolução.

30 Verrucol magistral Acido lático 12,0ml Cloral hidratado 12,0ml Acido salicílico 8,0ml Colódio elástico 30,0ml Eter sulfúrico q.s Use 2 vezes ao dia, precedido de leve lixamento das verrugas Use 2 vezes ao dia, precedido de leve lixamento das verrugas

31 Prurido da síndrome urêmica ou colestase severa Talco mentolado a 2%- 200g Usar após o banho- 2 a 3 vezes ao dia Usar após o banho- 2 a 3 vezes ao dia

32 Supositório de Ac.Bórico para candidíase de repetição Ac. Bórico mg para um supositório vaginal- Mande nº 20- Aplique à noite, diariamente. Ac. Bórico mg para um supositório vaginal- Mande nº 20- Aplique à noite, diariamente.

33 FORMULA LAXANTE: Alcachofra mg Alcachofra mg Pó de cascara sagrada... 30mg Pó de cascara sagrada... 30mg Ext.seco de fucus mg Ext.seco de fucus mg Pó de sene mg Para uma cápsula. Mande nº 60 – tome uma ou 2 cápsulas ao dia. Pó de sene mg Para uma cápsula. Mande nº 60 – tome uma ou 2 cápsulas ao dia.

34 Fórmula para insuficiência venosa crônica Rutina mg Rutina mg Centella asiatica...100mg Centella asiatica...100mg Ext. Hamammelis mg Ext. Hamammelis mg Para uma cápsula. Mande nº 120- tome uma cápsula 2 vezes ao dia

35 Formula Sedativa- hipnótica Formula Sedativa- hipnótica Extrato seco de valeriana mg Extrato seco de valeriana mg Prometazina mg Prometazina mg Cl. de Tizanidina mg para uma cápsula. Mande n°60 – tome uma cápsula ao deitar-se Cl. de Tizanidina mg para uma cápsula. Mande n°60 – tome uma cápsula ao deitar-se

36 Fórmula para ansiedade com sintomas neurovegetativos Fenobarbital mg Fenobarbital mg Sulfato de atropina 0,10mg Sulfato de atropina 0,10mg Ext. Passiflora mg para uma cápsula.mande nº 60- tome uma cápsula 2 vezes ao dia Ext. Passiflora mg para uma cápsula.mande nº 60- tome uma cápsula 2 vezes ao dia Antigo vagostesyl.

37 Tensão pré menstrual Flufenasina mg Flufenasina mg Hidroclorotiazida mg Hidroclorotiazida mg Vitamina B6 100mg Vitamina B6 100mg para uma cápsula. Mande nº 30 – tome uma cápsula `a noite- entre o 14º ao 28 dia do ciclo. para uma cápsula. Mande nº 30 – tome uma cápsula `a noite- entre o 14º ao 28 dia do ciclo.

38 Escabiose-pele delicada. Balsamo do Peru 10,0 Balsamo do Peru 10,0 Gliceroleo de amilo 100,0 Gliceroleo de amilo 100,0 Use após o banho- 2 vezes ao dia, na área afetada. Use após o banho- 2 vezes ao dia, na área afetada.

39 Loção para Erisipela Mentol 1,5g Mentol 1,5g Guaiacol 1,5g Guaiacol 1,5g Álcool canforado 60,0ml Álcool canforado 60,0ml Uso externo em compressa úmidas- 2 ao 3 vezes ao dia. Uso externo em compressa úmidas- 2 ao 3 vezes ao dia.

40 Hipogonadismo – Andropausa Propionato de testosterona a 3%- Propionato de testosterona a 3%- Creme base g em tubo- aplique 1 cm- na pele diariamente Creme base g em tubo- aplique 1 cm- na pele diariamente

41 Analgésico potente Fosfato de codeina mg Fosfato de codeina mg Fenobarbital mg Fenobarbital mg Paracetamol mg para uma cápsula – Mande nº 60- tome uma cápsula de 6/6 horas Paracetamol mg para uma cápsula – Mande nº 60- tome uma cápsula de 6/6 horas

42 Placebo. Mica Panis – roseo, branco ou azul qsp um comprimido. qsp um comprimido. mande 30. mande 30. Tome um comp. de 8/8 horas. Tome um comp. de 8/8 horas.

43 Pasta d’agua Amido 25,0g Oxido de Zinco 25,0g Calamina 10,0 Glicerina 20,0 Agua de cal qsp 100,0 ml Use localmente 2 a 3 vezes ao dia

44 Hipossulfito de sódio a 30% Hipossulfito de sódio 30,0g Agua destilada 100,0ml Flagrância qsp Aplicar nas regiões afetadas,com algodão embebido 2 vezes ao dia

45 Solução de acido pícrico a 3% Acido pícrico 3,0g Álcool etilico 50,0ml Éter sulfúrico 50,0ml Pincelar a região 3 a 4 vezes ao dia.

46 Carbonato de cálcio e magnésio com Beladona- Bockus Carbonato de cálcio 20,0 60,0 g Carbonato de Magnésio 80,0 40,0 g Beladona em pó 2,0 0,5 g Tomar uma colher de chá em água, junto as refeições

47 Síndrome de Intestino irritável Extrato de Beladona 0,5 g Subnitrato de Bismuto 30,0g Caolim 70,0g Cl. de amitriptilina 1,0g Tome uma colher de chá em água- 3 vezes ao dia.

48 Poção de Todd Alcool etilico 150,0ml Tintura de canela 50,0ml Xarope simples 200,0ml Água destilada 1000,0ml Tome uma colher de sopa de 2/2 horas Tome uma colher de sopa de 2/2 horas

49 Estimulante Cafeina anidra 100,0mg Excepiente qsp 1 comprimido Mande nº 50 Mande nº 50 Tome um comprimido 2 vezes ao dia. Tome um comprimido 2 vezes ao dia.

50 Argirol a 2% Vitelinato de prata 2,0g Glicose qsp isotonizar Agua destilada 100,0 ml Instilar 2 a 3 gotas em cada fossa nasal- 2 a 3 vezes ao dia Instilar 2 a 3 gotas em cada fossa nasal- 2 a 3 vezes ao dia

51 Inalante Eucaliptol 5,0 ml Gomenol 2,0 ml Tintura de benjoim 10,0ml Balsamo de tolu 10,0 ml Alcolato de alfazema qsp 60,0ml Use uma colher de sobremesa, em uma xícara de água fervente para inalação

52 Creme para escaras Oxido de Zinco 10,0g Papaina 0,1g Alantoina 2,0g Hidrocortisona 0,5g Creme hidrosoluvel 100,0g Uso tópico- diário, 2 vezes ao dia

53 Cápsulas digestivas Intolerância a lactose Lactase 150mg -mande nº 60 para uma cápsula – tome uma cápsula junto às refeições. Lactase 150mg -mande nº 60 para uma cápsula – tome uma cápsula junto às refeições. Dispepsia putrefativa Protease 250mg Protease 250mg Dimeticona 100mg para uma cápsula. Mande nº 60 – Tome uma cápsula junto às refeições Dimeticona 100mg para uma cápsula. Mande nº 60 – Tome uma cápsula junto às refeições

54 E como nem só de medicina vive o homem....

55 Muito abrigado pela atenção Muito abrigado pela atenção


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