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TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Prof. Edison M. Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica Universidade Federal do Paraná.

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1 TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Prof. Edison M. Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica Universidade Federal do Paraná

2 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 1 Masculino, 44 anos Dor craniana em vértex, em pressão, pior ao decúbito e valsalva (tosse). Instalação súbita há 8 dias, durante a madrugada Investigação complementar no quadro agudo (há 8 dias): •Rx de seios da face: velamento de células etmoidais •TC crânio: normal Medicado com analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos sem melhora e com acentuação da intensidade da dor, surgindo náuseas,vômitos, tontura, prostração, inapetência. Exame inicial (dia 8): edema de papilas, paresia VII central Dir visão: conta dedos a 2 m a Dir e a 3 m a Esq •RNM crânio: normal •Um exame diagnóstico foi feito

3 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 2 Feminino, 31 anos, gestante de 12 semanas Crises de cefaléia frontal desde adolescência Cefaléia frontal com náuseas/vômitos e de intensidade progressivamente maior, sem melhora com analgésicos, com 3 dias de início Exame neurol: apenas distasia e disbasia •RNM crânio: normal •Um exame diagnóstico foi feito

4 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 3 Feminino, 30 anos, usuária de ACHO Cefaléia holocraniana, com náuseas, pior aos movimentos, com aumento progressivo da intensidade, sem melhora com analgésicos Exame neurológico: assimetria dos reflexos profundos com maior amplitude à direita; distasia e disbasia •TC crânio: normal •RNM crânio: normal •Um exame diagnóstico foi feito

5 Trombose Venosa Cerebral Exame Diagnóstico •Angiorressonância Cerebral •Caso clínico 1: •Trombose de seio sagital superior, seio transverso e sigmóide direitos

6 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 1

7

8 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 1 •Investigação de estados protrombóticos: negativa Medicado com anticoagulante, acetazolamida, analgésicos, antieméticos Evolução favorável, com sequela de atrofia de papilas e discreta hemiparesia esquerda •AngioRNM crânio: recanalização completa dos seios trombosados

9 Trombose Venosa Cerebral Exame Diagnóstico •Angiorressonância Cerebral •Caso clínico 2: •Trombose parcial de seio sagital superior •Investigação complementar negativa para outros estados protrombóticos, após o parto •Medicada com anticoagulante e analgésicos, com boa evolução e resolução dos sintomas •AngioRNM crânio (7 meses após diagnóstico): recanalização do seio sagital superior

10 Trombose Venosa Cerebral Exame Diagnóstico •Angiorressonância de crânio •Caso Clínico 3: •Trombose de seios transverso, sigmóide e porção proximal de veia jugular à direita

11 Trombose Venosa Cerebral Caso clínico 3

12 Trombose Venosa Cerebral Recebeu anticoagulante com controle dos sintomas •Investigação de estados protrombóticos: negativa •AngioRNM crânio (4 meses após o diagnóstico): recanalização parcial do seio transverso e da veia jugular, com persistência de trombo na porção central do seio sigmóide

13 Trombose Venosa Cerebral Epidemiologia Incidência real desconhecida mas estimada em 0,5% conforme necrópsias * ocorrência maior que o relatado? * todas as faixas etárias Possíveis fatores para incidência desconhecida: •menor atenção nas publicações médicas •menor identificação que doença arterial •menor intensidade de sintomas em alguns casos •inespecificidade dos sintomas •menor morbidade •apresentações clínicas podem ser variáveis •menos divulgação e impacto que os acidentes arteriais •incidência em faixas etárias menores

14 Trombose Venosa Cerebral Anatomia venosa

15 Trombose Venosa Cerebral Anatomia venosa

16 Trombose Venosa Cerebral Anatomia venosa

17 Trombose Venosa Cerebral Topografia 2 formas de trombose com fisiopatogenia e quadro clínico distinto Concomitância dos dois processos pode ocorrer veias corticais - 10 a 16 veias principais com efeitos locais relativos à região afetada incidência: 18 % das TVC seios durais - síndrome de hipertensão intracraniana incidência: 86 % seio transverso 62 % seio sagital superior 18 % seio reto 12 % veia jugular 11 % veia de Galeno e veias cerebrais internas Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: Stam J. NEJM 2005;352:1791-8

18 Trombose Venosa Cerebral Patogênese Trombose de veias corticais oclusão venosa  edema citotóxico com dano a bomba dependente de energia da membrana celular e edema vasogênico com quebra da barreira hemato-encefálica e transudação de plasma para interestício  infarto venoso Trombose de seios durais LCR absorvido nas vilosidades aracnoideas é drenado para SSS Trombose aumenta pressão venosa e reduz absorção de LCR  hipertensão intracraniana

19 Trombose Venosa Cerebral Etiologia Múltiplos fatores, isolados ou concomitantes •44% dos casos mais de 1 fator – ISCVT Dados diferentes conforme casuística •fator étnico? •drogas? % (12 % em ISCVT): sem diagnóstico etiológico Considerar •fatores de risco para prevenção •fatores de risco e causas diretas Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35:

20 Trombose Venosa Cerebral Etiologia Estados protrombóticos Congênitos:deficiência de antitrombina deficiência de proteína C e S mutação do Fator V de Leiden mutação de protrombina mutação de MTHFR  hiperhomocisteinemia Adquiridos:gravidez puerpério síndrome nefrótico anticorpos antifosfolípides homocisteinemia Stam J. NEJM 2005;352:1791-8

21 Trombose Venosa Cerebral Etiologia Infecções: otite mastoidite sinusite meningite infecções sistêmicas Doenças inflamatórias: L.E.S. granulomatose de Wegener sarcoidose doença de Behçet doença de Crohn Stam J. NEJM 2005;352:1791-8

22 Trombose Venosa Cerebral Etiologia Doenças hematológicas: policitemia primária e secundária trombocitemia leucemia anemia Drogas: anticoncepcionais hormonais Causas mecânicas: trauma craniano cateterização de veia jugular procedimentos neurocirúrgicos punção lombar Diversas: desidratação (especialmente em crianças) câncer Stam J. NEJM 2005;352:1791-8

23 Trombose Venosa Cerebral Manifestações clínicas Sintomas de início súbito e piora progressiva Cefaléia •Primeiro sintoma em 75 – 91% casos •Pode ser sintoma isolado •Sem características típicas •Secundária a distensão de receptores de dor nos sistemas venosos? Crises convulsivas •10 – 63% dos casos •Focal ou generalizada •Geralmente secundárias a infartos venosos corticais Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: Torbey MT. AAN 2007

24 Trombose Venosa Cerebral Manifestações clínicas Alteração do nível de consciência •Durante a evolução em 10 – 93% casos •Incomum ser achado inicial •Evento pós-ictal? •Infarto bilateral do tálamo medial  coma Hipertensão Intracraniana •Papiledema em 7 – 80% casos •Diplopia por paresia VI par em casos severos Sinais focais •Pode simular quadro arterial * ausência de síndrome arterial bem definida, associação com crise convulsiva e alteração da consciência Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: Torbey MT. AAN 2007

25 Trombose Venosa Cerebral Manifestações clínicas Seio cavernoso •Ptose, quemose e proptose •Cefaléia peri/retro-orbitária •Envolvimento III, IV, V (V1 e V2) e VI pares cranianos Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: Torbey MT. AAN 2007

26 Trombose Venosa Cerebral Manifestações clínicas Seios laterais – transverso e sigmóide •Infecções crônicas da orelha e mastóide •Dor em bordo anterior do esternocleidomastodeo (topografia veia jugular) •Geralmente poucos sinais focais (diplopia VI) •Papiledema pode estar presente (50%) mais acentuado no lado afetado •Síndrome de Gradenigo (V e VI pares cranianos) Ferro JM e cols. ISCVT Stroke 2004; 35: Torbey MT. AAN 2007

27 Trombose Venosa Cerebral Investigação diagnóstica Punção lombar •Aumento leve da pressão de abertura •Hiperproteinorraquia •Pleocitose discreta (linfocítica ou mista) •LCR normal em até 50% dos casos •Indicado se há sinais de sepse ou infecção SNC Doppler Transcraniano •Velocidade venosa normal não exclui TVC •Monitorização?

28 Trombose Venosa Cerebral Investigação diagnóstica TC crânio •Exame de emergência •Diferenciar: abscesso, sangramento, isquemia, tumores •Sinal delta vazio  falha de enchimento pós contraste •Sinal da corda •Normal em 25-30% dos casos

29 Trombose Venosa Cerebral Investigação diagnóstica RNM/AngioRNM •Diagnóstico e seguimento •Achados dependem da “idade” do trombo Angiografia •Padrão ouro, porém invasivo •Falha de enchimento na fase venosa Stam J. NEJM 2005;352:1791-8

30 Trombose Venosa Cerebral Investigação etiológica Hemograma, hemoculturas Provas de atividade inflamatórias •VHS •Proteína C reativa Triagem de coagulopatias •Anticorpo antilúpico •Anticardiolipina •Proteína C e S •Antitrombina III •Fator V Leiden

31 Trombose Venosa Cerebral Tratamento da trombose Fase aguda •Anticoagulação •Se não houver contra-indicação absoluta •Heparina baixo peso molecular •Piora clínica apesar do tratamento •Trombólise intravenosa química ou mecânica Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59

32 Trombose Venosa Cerebral Tratamento da trombose Prevenção de recorrência •Anticoagulação oral •3 – 6 meses  se causa for transitória •6 – 12 meses  TVC idiopática ou trombofilia hereditária leve •Continua  TVC recorrente ou trombofilia hereditária severa Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59

33 Trombose Venosa Cerebral Tratamento sintomático Hipertensão Intracraniana •Papiledema com déficit visual •Punção lombar repetida •Acetazolamida •Derivação ventricular •Fenestração do forame óptico •Redução da consciência ou herniação •Terapia osmótica •Sedação e hiperventilação •Hemicraniectomia Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59

34 Trombose Venosa Cerebral Tratamento sintomático Convulsões •Fase aguda •Crises convulsivas •Lesões parenquimatosas •Déficit neurológico focal •Prevenção •Convulsões na fase aguda •Lesões focais hemorrágicas Einhäupl K. Eur J Neurol 2006;13:553-59

35 Trombose Venosa Cerebral Tratamento geral Antibiótico •Se causa infecciosa Analgésicos •Conforme a dor Sedação leve

36 Trombose Venosa Cerebral Prognóstico 624 pacientes – 6 meses após o diagnóstico •57,1% sem sinais ou sintomas •22% sintomas residuais mínimos •7,5% incapacidade leve •2,9% incapacidade moderada •2,2% incapacidade severa •8,3% óbito Recorrência - 2,2% Outros eventos trombóticos – 4,3% Convulsões – 10,6%

37 Trombose Venosa Cerebral


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