Ventilação no Prematuro

Ventilação no Prematuro
Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul ,

Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC - clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar requerem suporte para evitar colapso alveolar Esteróide Pré-natal evita CPAP suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008

1ª horas de ouro: período vulnerável CPAP nasal x Intubação Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar Cascata inflamatória compromete a resposta ao surfactante Displasia broncopulmonar (DBP) CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar Te Pas AB, 2007 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro
Resende JG Estudo de Bjorklund Estudo de Bjorklund Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS

1ª horas de ouro CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR Menos intubação nas primeiras 72 horas Necessitou < doses surfactante Menor incidência de DBP severa/moderada O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar Margotto,PR-ESCS

Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) Menos dias em: -em VM (3 x 4 dias p< 0,001) -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 -suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Morley C et al (2008) Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil -O’Donnell, excede o tempo recomendado

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados O2 com 40 sem IGpc > Boston Margotto,PR-ESCS

O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) (ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem 7 dias após -  da densidade das cristas septais secundárias - simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão Margotto,PR-ESCS (Polglase G,2008, Jobe, 2008)

Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas X X X Margotto,PR-ESCS CFR Bolsa

Mensagens a segurança da ventilação com a bolsa é questionável 48% das unidades neonatais na Austrália e 14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo com PIM/PEEP A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Respiração espontânea CPAP nasal estabilização: 20 min Intubação Surfactante (<1 hora) Extubação Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante “A ausência de evidência não é a evidência da ausência” Margotto,PR-ESCS

Estratégias protetora pulmonar
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Estratégias protetora pulmonar Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer: redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante A nível microscópico: Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina Altera a estrutura e função pulmonar Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008 Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
- Estratégias protetoras pulmonares: Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA, 2008

Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Parece ser uma prática benéfica na
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR - Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: alto VC Volutrauma Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA (2008)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR; O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Margotto,PR-ESCS Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
EXTUBAÇÃO: Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%) PEEP: 6;PIM; >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2: mesma da venti. convenc Hutchison,2008 Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O -↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2) Margotto,PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI
Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório FiO2: 30 – 40% FR< 15 PIM: 15 cmH2O Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2 Bancalari, Claure ,2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS) Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Davis PG, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O (2 cm H2O> ventilação convencional) -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a menor da vent convencional Desmame -Após 72 h CPAP Nasal Falha: -pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara Margotto,PR-ESCS Owen L ,2007, 2008

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI
Como funciona ↑ da extensão faríngea ↑ do drive respiratório Indução do reflexo paradoxal de Head ↑ MAP (recruta alvéolos) ↑ CRF Inidicação Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação) Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados Dispositivos: prongas bi-nasais Owen L, 2007 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI
Contra-indicações potenciais Anomalias congênitas na via aérea e pulmão Deficiência de surfactante não tratada Choque/hipovolemia/sepse Doença abdominal/distensão Canal arterial patente (hemodinâmicamente significativo) Diminuição do drive respiratório (apnéia severa/sedação) Trauma nasal Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;764-F68

Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a outra é que tudo é um milagre. Albert Einstein Muito Obrigado !

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