A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital."— Transcrição da apresentação:

1 Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

2 Ventilação no Recém-nascido prematuro Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro –Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa –Bebês < 32 sem -  complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC -  clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar requerem suporte para evitar colapso alveolar Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008 Esteróide Pré-natal evita CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante

3 1ª horas de ouro: período vulnerável •CPAP nasal x Intubação – Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico – ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante • Displasia broncopulmonar (DBP) CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar Te Pas AB, 2007 Ventilação no Recém-nascido prematuro Margotto,PR-ESCS

4 •Estudo de Bjorklund •Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Estudo de Bjorklund Resende JG Bolsa auto-inflávelCFR Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS ( 45minutos! )

5 •CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável –Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR •Menos intubação nas primeiras 72 horas • Necessitou < doses surfactante •Menor incidência de DBP severa/moderada Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

6 •Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto- inflável (carneiros) –49% das vezes: PIM > 40 cm H 2 O –38% das vezes: VC > 20 ml /Kg Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro

7 •Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min •Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) Menos dias em: -em VM (3 x 4 dias p< 0,001) -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 -suplemento de O 2 : (42 x 49 dias): p = 0,07 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS

8 •Morley C et al (2008) –Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil -O’Donnell, excede o tempo recomendado

9 Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados O 2 com 40 sem IGpc > Boston Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto Margotto,PR-ESCS

10 •O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) •Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) (ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem 7 dias após -  da densidade das cristas septais secundárias - simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro (Polglase G,2008, Jobe, 2008) Margotto,PR-ESCS

11 Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H 2 O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cmH 2 O; 67% das vezes < 20 cm H 2 O •CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H 2 O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS X X X CFR Bolsa

12 Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro •a segurança da ventilação com a bolsa é questionável •48% das unidades neonatais na Austrália e 14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP •A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo com PIM/PEEP •A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 Mensagens Margotto,PR-ESCS

13 Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) •Respiração espontânea •CPAP nasal estabilização: 20 min •Intubação •Surfactante (<1 hora) •Extubação •Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante “A ausência de evidência não é a evidência da ausência” Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS

14 ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar - Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer: - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico: -Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar -Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) Ingimarson J,2004, Jobe A,1998;,Miller JD, Carlo WA,2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO Margotto,PR-ESCS

15 - Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo - Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcionalMiller JD, Carlo WA, 2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO

16 Miller JD, Carlo WA, 2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

17 Determinação do Volume Corrente (VC) VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

18 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

19 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

20 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

21 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

22 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

23 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

24 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

25 -- Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: Inadequada Manutenção da CFR com PEEP alto VC Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Volutrauma Miller JD, Carlo WA (2008) VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

26 -T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg - Pressão Inspiratória Máxima (PIM) -10 – 20 cmH 2 O :↑ 1- 2 cm H 2 O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg - Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm - PEEP moderada: 4 – 5 cm H 2 O - É preferível ↑ eliminação de CO 2 por ↑ da FR; - O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma - Se ↓ PaCO 2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado - Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan,Carlo,2006 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

27 - EXTUBAÇÃO : - Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO 2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H 2 O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%) Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008) PEEP: 6;PIM; >2cmH 2 O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO 2 : mesma da venti. convenc VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Hutchison,2008

28 O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP ( pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov.da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO 2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H 2 O -↓ FiO 2 (de acordo com PSaO2/PaO 2 ) Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI Bancalari, Claure (2008) Margotto,PR-ESCS

29 •Predição de Sucesso: Nível de FiO 2 e suporte ventilatório –FiO 2 : 30 – 40% –FR< 15 –PIM: 15 cmH 2 O –Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O 2 Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI Bancalari, Claure,2008 Margotto,PR-ESCS

30 •IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO 2 na faixa do normal •Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS ) -PaCO 2 na faixa do normal Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS

31 -Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) Margotto,PR-ESCS Davis PG, 2008

32 Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O (2 cm H 2 O> ventilação convencional) -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO 2 : a menor da vent convencional Desmame -Após 72 h CPAP Nasal •Falha: -pH 60% PaCO 2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI) Owen L,2007, 2008 Margotto,PR-ESCS

33 •Como funciona –↑ da extensão faríngea –↑ do drive respiratório –Indução do reflexo paradoxal de Head –↑ MAP (recruta alvéolos) –↑ CRF •Inidicação –Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação) –Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados –Dispositivos: prongas bi-nasais Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Owen L, 2007 Margotto,PR-ESCS

34 Contra-indicações potenciais •Anomalias congênitas na via aérea e pulmão •Deficiência de surfactante não tratada •Choque/hipovolemia/sepse •Doença abdominal/distensão •Canal arterial patente (hemodinâmicamente significativo) •Diminuição do drive respiratório (apnéia severa/sedação) •Trauma nasal Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;764-F68

35 Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a outra é que tudo é um milagre. Albert Einstein Muito Obrigado !


Carregar ppt "Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google