II Encontro Nacional da Rede Centros Colaboradores da ANS

Apresentação em tema: "II Encontro Nacional da Rede Centros Colaboradores da ANS"— Transcrição da apresentação:

1 II Encontro Nacional da Rede Centros Colaboradores da ANS - 2007
Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de regulação das operadoras de planos de saúde Maria Alicia D. Ugá Margareth Portela Sheyla Lemos Miguel Murat Vasconcellos Silvia Gerschman Brazil- United Kingdom Bilateral Technical Cooperation on Health Economics MOH/BR - DFID/UK

2 Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de regulação das operadoras de planos de saúde Objetivo geral: Conhecer os mecanismos de regulação praticados pelas operadoras sobre os prestadores de serviços hospitalares e a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as práticas dos hospitais. Objetivos específicos: - caracterizar os prestadores hospitalares: porte, complexidade assistencial, qualidade; - identificar as dimensões e os mecanismos de regulação praticados pelas operadoras sobre os hospitais; - identificar a forma em que os instrumentos de regulação repercutem nos hospitais; - identificar as formas de contratação entre prestadores e operadoras, verificando as dimensões de regulação que estão contempladas nos contratos.

3 METODOLOGIA: A pesquisa foi desenvolvida através de um inquérito de abrangência nacional, caracterizando-se como um estudo transversal. O universo do estudo foi constituído pelo conjunto de hospitais prestadores de serviços a operadoras de planos de saúde. Este universo foi definido através do cruzamento do Cadastro de Prestadores de Serviços a Planos de Saúde (da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. Ele é constituído de hospitais.

4 METODOLOGIA: Amostra Amostra representativa estratificada por macrorregiões geográficas e segundo o hospital fosse geral ou especializado, com alocação proporcional ao número de leitos. O tamanho da amostra, inicialmente fixado em 75 hospitais, acabou sendo de 83 unidades, devido aos arredondamentos efetuados em cada estrato.   Prevendo recusas ou de erros no cadastro, fez-se uma amostra de substitutos para cada estrato amostrado.  As substituições foram feitas na ordem de seleção.   Devido a exclusões necessárias (em função de erros no cadastro) e a recusas no estrato certo (no qual não há possibilidade de substituição) foram pesquisados 75 hospitais.

5 METODOLOGIA: Expansão da amostra Tendo em vista que se trabalhou com uma amostra estratificada, para expandí-la foram aplicados pesos diferenciados a cada estrato, segundo o tamanho do universo de cada um. O resultado final se constitui em um universo estimado de hospitais. Portanto, os dados apresentados a seguir constituem uma estimativa da realidade, a partir da expansão das observações verificadas na amostra.

6 RESULTADOS

7 1. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL

8 Distribuição dos hospitais por macrorregiões
Macrorregião Hospitais N % Norte 189 5,0 Nordeste 720 19,0 Sudeste 1579 41,5 Sul 820 21,6 Centro-Oeste 491 12,9 Total 3799 100,0

9 Hospitais por tipo e complexidade assistencial
% Geral I com UTI 748 19,7 Geral I sem UTI 1650 43,4 Geral II (necessariamente com UTI) 866 22,8 Especializados 535 14,1 Total 3.799 100,0

10 Média Mediana Mínimo Máximo
Distribuição de leitos clínico-cirúrgicos, de UTI, psiquiátricos e quaisquer(N =3799). Tipo de leito Média Mediana Mínimo Máximo Clínico-cirúrgico 87 64 800 UTI 7 99 Psiquiátrico 13 820 Qualquer 107 77 22 880

11 Tipo de vinculação do hospital com a operadora.
Hospitais N. % Hospital próprio de alguma operadora* 266 7,0 Hospital credenciado de operadora(s)* 3688 97,1 * alternativas não excludentes

12 Operadora do próprio hospital 190 5,0
Principais operadoras para as quais os hospitais são prestadores em volume de faturamento. Operadoras Hospitais N. % UNIMED 3007 79,2 CASSI 1524 40,1 GEAP 1034 27,2 Bradesco 739 19,5 Sul América 473 12,4 Correios 425 11,2 Cabesp 415 11,0 Polícia Militar 342 9,0 Ipergs 337 8,9 Operadora do próprio hospital 190 5,0

13 Participação percentual média das três principais operadoras na receita proveniente dos planos de saúde. Operadoras principais N Percentual médio 1ª operadora 73 52,3 2ª operadora 72 17,0 3ª operadora 71 7,9

14 Número de operadoras por hospitais.
% 1 226 6,0 2-5 968 25,5 6-10 714 18,8 11-20 835 22,0 21-50 864 22,7 51-80 77 2,0 81-100 0,0 Mais de 100 76 NSI 37 1,0 Total 3.799 100,0

15 Hospitais segundo prestação de serviços ao SUS
% Sim 2803 73,8 Não 996 26,2 Total 3799 100,0

16 QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO

17 Distribuição dos hospitais segundo a presença de sistema de informação
% Sistema de informação sobre a produção assistencial 2.931 77,2 Prontuário eletrônico em alguns serviços 121 3,2 Prontuário eletrônico em todos os serviços 142 3,7 Cadastro de pacientes 3.578 94,2

18 Distribuição dos hospitais segundo indicadores monitorados de forma contínua
% Taxa de ocupação de leitos 3.207 84,4 Tempo médio de internação 3.282 86,4 Taxa de suspensão de cirurgia 1.104 29,1 Taxa de mortalidade geral hospitalar 2.684 70,7 Taxa de mortalidade por doenças especificas 966 25,4 Taxa de infecção hospitalar 3.058 80,5 Taxa de reinternação pelo mesmo motivo 1.031 27,2 Taxa de eventos adversos por uso de medicamentos, equipamentos, instrumentos e correlatos * 889 23,4 Óbitos maternos* 1.496 39,4

19 Informações sobre infecção hospitalar monitoradas regularmente (pelos Hospitais que reportaram CCIH). Informações monitoradas regularmente pela CCIH Hospitais N % Taxa de infecção hospitalar 3.196 84,1 Percentual de infecção hospitalar por localização topográfica (partes do corpo) 1.430 37,6 Taxa de infecção hospitalar por procedimento 1.709 45,0 Freqüência de infecção hospitalar por microorganismos ou etiologia 1.381 36,4 Taxa de infecção hospitalar por profissional médico 908 23,9 NSI -

20 Distribuição dos hospitais segundo práticas de gestão da clínica
Processos SIM % NSI Diretrizes clínicas 1.961 51,6 372 9,8 Gestão da Patologia 965 25,4 370 Gestão do Caso 1.158 30,5 115 3,0

21 Processos SIM % NSI Exigência de segunda opinião para procedimentos específicos 1.485 39,1 2 0,1 Realização de estudos estatísticos sobre variações na prática médica de seus profissionais 842 22,2 Adoção de orientação de uso de reperfusão coronariana no infarto agudo do miocárdio * 777 20,5 170 4,5 Implementação de mecanismos de acompanhamento do diagnóstico de câncer de mama ** 232 6,1 77 2,0 Implementação de mecanismos de acompanhamento do screening de câncer de colo cervical *** 162 4,3 Implementação de mecanismos de acompanhamento do screening de câncer de próstata *** 230 78 2,1 * Em 689 hospitais, isto não se aplica * Em 862 hospitais, isto não se aplica *** Em 938 hospitais, isto não se aplica

22 MICRO-REGULAÇÃO EXERCIDA
PELAS OPERADORAS

23 Hospitais Com exigência Sem exigência NSI N %
Distribuição dos hospitais, segundo exigência das operadoras para admissão na internação e para procedimentos durante a internação. Controle de utilização de serviços Hospitais Com exigência Sem exigência NSI N % Autorização prévia para admissão em internação eletiva 3.692 97,2 107 2,8 - Autorização de procedimentos durante a internação 2.726 71,8 807 21,2 266 7,0

24 Motivação do uso de diretrizes clínicas Hospitais N %
Distribuição dos hospitais, segundo a motivação do uso de diretrizes clínicas. Motivação do uso de diretrizes clínicas Hospitais N % Política do hospital independente de demandas externas 1.833 93,5 Política do hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - Política do hospital decorrente de exigência de outra operadora Iniciativa de grupos/serviços médicos específicos 128 6,5 NSI

25 Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias, segundo a motivação determinante.
Motivação da adoção da gestão de patologias Hospitais N % Política do Hospital independente de demandas externas 707 73,0 Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em volume de faturamento) - Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 76 7,9 Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 293 30,4 NSI

26 Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos, segundo a motivação determinante.
Motivação da adoção da gestão de casos Hospitais N % Política do Hospital independente de demandas externas 1.086 93,8 Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - Política do Hospital em função de exigências de outra operadora Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 333 28,8 NSI

27 Distribuição dos hospitais que realizam estudos de variações na prática médica, segundo a motivação determinante Motivação da realização de estudos de variações na prática médica Hospitais N % Política do Hospital independente de demandas externas 729 86,6 Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) 1 0,1 Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 239 28,4 NSI

28 específicos, segundo a motivação determinante.
. Distribuição dos hospitais que exigem segunda opinião para procedimentos específicos, segundo a motivação determinante. Motivação da exigência de segunda opinião Hospitais N % Política do Hospital independente de demandas externas 899 60,5 Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - Política do Hospital em função de exigências de outra operadora Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 749 50,4 NSI

29 Hospitais Com indução* Sem indução* NSI N %
Hospitais com práticas de gestão da clínica/assistencial, segundo indução ou não de operadoras de planos de saúde . Práticas de gestão da clínica na área de cardiologia e oncologia Hospitais Com indução* Sem indução* NSI N % Orientação para reperfusão coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) - 777 100,0 Acompanhamento de diagnóstico de CA mama 232 Acompanhamento de screening de CA de colo cervical 162 Acompanhamento de screening de CA de próstata 230 *

30 Mais de 70% dos hospitais têm comissão de farmácia e terapêutica, revisão de prontuários, de controle de infecção hospitalar, de ética médica e pesquisa de satisfação do usuário, por iniciativa própria, sem indução das operadoras. Ainda, mais de 90% dos hospitais referiram ter ouvidoria e serviços de patologia clínica e de imagem funcionando 24 hs/dia os 7 dias da semana, por iniciativa própria, sem indução das operadoras.

31 CONTRATUALIZAÇÃO

32 Hospitais segundo situação e forma de relação comercial com suas operadoras.
Todas as operadoras A maioria A minoria Nenhuma NSI n % Contrato formal 3465 91,2 263 6,9 0,0 71 1,9 Acordo Verbal 261 3467 Sem contrato 154 4,1 3574 94,1 Negociação prévia 2903 76,4 297 7,8 132 3,5 321 8,5 144 3,8 Visita técnica 703 18,5 597 15,7 1720 45,3 565 14,9 214 5,6

33 Hospitais sg abrangência dos contratos formais com suas operadoras.
Todas as operadoras A maioria A minoria Nenhuma operadora NSI n % Contrato total (todos os serviços do hospital) 2785 73,3 597 15,7 209 5,5 125 3,3 83 2,2 Contrato somente para os serviços ambulatoriais 37 1,0 0,0 609 16,0 2974 78,3 178 4,7 Contrato somente para a internação 67 1,8 132 3,5 317 8,4 3116 82,0 167 4,4 Contrato somente para alguns procedimentos / serviços 96 2,5 153 4,0 3247 85,5

34 Todas as operadoras A maioria A minoria Nenhuma operadora NSI n %
Hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de seus profissionais (n=2686), segundo tipo de profissionais. Tipo de profissional Todas as operadoras A maioria A minoria Nenhuma operadora NSI n % Todos os profissionais 961 35,8 203 7,6 448 16,7 671 25,0 403 15,0 Corpo clínico fechado (médicos contratados pelo hospital) 1172 43,6 171 6,4 378 14,1 500 18,6 465 17,3 Corpo clínico aberto (médicos habilitados a atuar no hospital) 222 8,3 457 17,0 736 27,4 600 22,3

35 Hospitais sg percentuais médios de glosas e recuperação de glosas
e prazo médio de pagamento pelas operadoras (em dias). Indicadores <10% 11-30% 31-50% 51-70% 71-100% NSI n % Percentual médio de glosas 2922 76,9 592 15,6 77 2,0 55 1,5 0,0 153 4,0 Taxa média de recuper. de glosas 1339 35,2 224 5,9 889 23,4 379 10,0 739 19,4 229 6,0 Prazo médio de pagamento 240 6,3 634 16,7 871 22,9 1259 33,1 490 12,9 305 8,0

36 Hospitais segundo a periodicidade média dos reajustes
para o conjunto de suas operadoras. Periodicidade n % Bienal 531 14,0 Anual 1662 43,8 Semestral 0,0 Mensal Outra 1143 30,1 Não há periodicidade 167 4,4 NSI 296 7,8 Total 799 100,

37 A maioria das operadoras A minoria das operadoras
Hospitais segundo formas de pagamento pelas operadoras. Tipo de serviço/forma de pagamento Todas as operadoras A maioria das operadoras A minoria das operadoras Nenhuma operadora Sem informação N % n SERVIÇOS AMBULATORIAIS Por orçamento global 0,0 1 0,03 303 8,0 2647 69,7 849 22,3 Por capitação 77 2,0 2873 75,6 22,4 Por ato médico ou unidade de serviço 3050 80,3 380 10,0 297 7,8 71 1,9 Por caso tratado (pacote) 131 3,5 155 4,1 2664 70,1 848 Outra 2741 72,1 1058 27,9 INTERNAÇAO 153 4,0 12 0,3 151 2635 69,4 11 2863 75,4 2919 76,8 600 15,8 209 5,5 70 1,8 186 4,9 111 2,9 747 19,7 2162 56,9 593 15,6 2739 27,8

38 PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SUA RELAÇÃO COM OPERADORAS
SOBRE SUA RELAÇÃO COM OPERADORAS

39 PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE SUA RELAÇÃO COM OPERADORAS:
Pergunta aberta: “Que aspectos poderiam ser aprimorados na relação entre operadoras e hospital?” As respostas apresentaram um alto grau de variação, oscilando entre aquelas que só se referiam ao pagamento por serviços prestados e outras que remetiam a processos de melhoria da qualidade do cuidado, como o do acompanhamento conjunto da implementação de diretrizes clínicas.

40 - a unilateralidade no estabelecimento dos preços;
PROBLEMAS APONTADOS REFERENTES À QUESTÃO DO PAGAMENTO: - a unilateralidade no estabelecimento dos preços; - os atrasos nos pagamentos e as glosas, propondo-se o faturamento eletrônico; os contratos: neles deveria constar o prazo para pagamento, a periodicidade e os critérios de reajuste de preços, critérios de glosas, penalidades no caso de descumprimento do contrato. a necessidade de agilizar as autorizações de procedimentos (sugeriu-se que fossem efetuadas on-line) e de desburocratizar os processos, dando maior ênfase às necessidades do paciente. Propostas: que a ANS regule a periodicidade dos reajustes; a criação de uma câmara arbitral para apreciar as glosas, tendo em vista a morosidade da justiça.

41 OUTRAS PROPOSTAS: que as operadoras invistam no controle da qualidade e incrementem sua participação nos hospitais, através de auditorias e outros processos; a qualificação da assistência, através do desenvolvimento de relações de parceria entre o hospital e as operadoras, no monitoramento de casos e na investigação de motivos de longa permanência hospitalar, por exemplo.

42 PERCEPÇÃO DO HOSPITAL SOBRE A ANS

43 A maioria dos hospitais (94,2%) sabe da existência da ANS.
A nota atribuída, em média, à ANS pelos hospitais é 6,3. Apenas 41,3% dos hospitais conhecem o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. Somente 43,3% dos hospitais conhecem as Resoluções Normativas nº 42 de 2003, Nº 71 de 2004 e Nº 79 de 2004, que regem os contratos entre operadoras e hospitais. 60% dos hospitais defendem adoção do modelo de contratualização; Apenas 26,6% dos hospitais teve acesso ao documento “Entendimento Técnico” que explica as normas da ANS para contratualização entre Operadoras e prestadores.

44 Notas atribuídas às dimensões do Programa de Qualificação
DIMENSÃO MÉDIA Mínimo Máximo Atenção à Saúde 3,4 1,0 5,0 Estrutura da operação 3,3 Econômico-Financeira 3,5 Satisfação do beneficiário

45 Distribuição dos hospitais que conhecem a ANS, segundo as principais fontes de informação.
Fonte de informação N % Mídia impressa (jornais e revistas semanais) 2.182 57,4 Mídia eletrônica (rádio e TV) 1.742 45,9 Publicações especializadas da área de saúde suplementar 1.561 41,1 Sites de notícias na Internet 1.540 40,6 Portal da ANS na Internet 1.528 40,2 Comunicados e/ou boletins eletrônicos da ANS 633 16,7 Folders institucionais e/ou boletins impressos da ANS 459 12,1 Associação ou Federação de Hospitais 2.371 62,4 Outros 672 17,7

46 OBRIGADA!