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POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE Ewalda Stahlke Dermatologista e Hansenologista Junho de 2008.

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1 POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE Ewalda Stahlke Dermatologista e Hansenologista Junho de 2008

2 Bibliografia ► A Gonçalves, G Gonçalves, CR Padovani - Hansen. int, bases.bireme.br... e atuaçäo anterior no controle da hanseníase, Epidemiologia e... o tratamento específico ministrado anteriormente aos retratados: poliquimioterapia (PQT) A Gonçalves, NNS Gonçalves - Brasília méd, bases.bireme.br Título: A poliquimioterapia na hanseníase, com especial referência ao Brasil Gallo, Maria Eugenia Noviski. Poliquimioterapia com duracao fixa em hanseníase multibacilar / Drug therapy combination with multibacillary fixed duration in leprosy. Rio de Janeiro; s.n; p. Norma Tiraboschi. Hanseníase: aspectos clínicos, imunológicos e terapêuticos / Leprosy: clinical, immunological and therapeutical aspects An. Bras Dermatol;74(2):113-9, mar.-abr An. Bras Dermatol ► Internet google – poliquimioterapia na hanseníase

3 Poliquimioterapia A hanseníase é única em seu espectro clínico,histopatológico e imunológico, portanto, sendo uma doença completa com manifestações polimorfas que necessitam ser diagnosticadas e interpretadas corretamente para fins de conduta terapêutica (SINGH et al., 2000).

4 Poliquimioterapia Poliquimioterapia Em 2 semanas 90% dos bacilos estão mortos sem capacidade de contaminar O tratamento é simples, eficaz e gratuito Alta do Tratamento Completadas as doses Clínica melhorada Independente da baciloscopia Taxa de incidência não apresenta declínio Falha terapêutica < 1/ tratados/ano Vantagens Eficaz Reduz o período de tratamento Boa aceitação Previne resistência medicamentosa Reduz risco de recidiva

5 Classificação Operacional I, T e maioria DT I, T e maioria DT Até 5 lesões Até 5 lesões Paucilacilar 1 tronco nervoso afetado Baciloscopia negativa Baciloscopia negativa DD, DV, VV DD, DV, VV Mais de 5 lesões Mais de 5 lesões Multibacilar 1ou + troncos nervosos afetados Baciloscopia positiva Baciloscopia positiva mesmo que menos de 5 lesões mesmo que menos de 5 lesões

6 Situações Clínicas ► Lesão única ► BAAR + MH V PQT MB ► BAAR – ► MHT na biópsia MHD PQT MB ► Mais de 5 lesões ► Exérese de cisto – criança revisão do AP ► Bx sugestiva de MH

7 Poliquimioterapia Contra-indicações formais  Hepatopatia grave  Alcoolismo crônico com lesão hepática  Distúrbios hematológicos severos  Nefropatia auto-imune  Doença mental prévia  ATENÇÃO COM IDOSOS  E CRIANÇAS

8 Esquema Paucibacilar Esquema Paucibacilar RIFAMPICINADAPSONA Adultomensal600mg100mg diária100mg 6-14 anos mensal mg diária diária50-100mg 0-5 anos mensal mg diária25mg Duração 6 doses em até 9 meses 6 doses em até 9 meses até 3 faltas consecutivas ou não até 3 faltas consecutivas ou não Controle pós alta Controle pós alta anual por 3 anos anual por 3 anos

9 Esquema Multibacilar Esquema MultibacilarRifampicinaClofaziminaDapsona Adultomensal600mg300mg100mg diária50mg100mg 6-14 anos mensal mg mg50-100mg semanal 50mg 3xsem diária diária50-100mg 0-5 anos mensal mg100mg25mg semanal 50mg 2xsem diária diária25mg Duração 12 doses em até 18 meses 12 doses em até 18 meses até 6 faltas consecutivas ou não até 6 faltas consecutivas ou não Controle pós alta Controle pós alta anual por 3 anos (ou até negativar) anual por 3 anos (ou até negativar)

10 SUPERVISÃO ► Doses supervisionadas ► Segurança de que ingeriu a dose ingeriu a dose ► Monitoramento dos efeitos colaterais efeitos colaterais ► Exame dos comunicantes

11 ALTA ALTA ► Completadas as 6 ou 12 doses ► Clínica melhorada ► Independente da baciloscopia ► Anotar achados de exame físico para comparar Esquema por peso Esquema por peso RFP 10mg/kg/dia RFP 10mg/kg/dia CFZ 1mg/kg/dia CFZ 1mg/kg/dia DDS 1,5mg/kg/dia DDS 1,5mg/kg/dia

12 Quando usar PQT 24 doses ► IP = ou > 4 no diagnóstico ► IP = ou > 4 na alta + clínica sem nenhuma melhora nenhuma melhora ► EN persistente e severo na alta Casos de exceção Casos de exceção justificar – referência confirma

13 Tratamento em situações especiais Tratamento em situações especiais ► Gravidez: PQT é segura para a mãe e o feto Contra-indicado = Talidomida ► Tuberculose: RFP = dose da TB ► HIV: O tratamento não sofre modificação A RFP 600mg/mês não interfere nos anti-retrovirais

14 O que você diria sobre esta imagem? 1. Tem Hanseníase? 2. Teve Hanseníase? 3. Teve Poliomielite? 4. Tem Poliomielite?

15 O que você diria sobre esta imagem? É seqüela! NÃO É RECIDIVA

16 “A prevenção de incapacidades é uma atividade que precisa ser realizada por todos os profissionais responsáveis pelo atendimento ao paciente e pela comunidade em parceria com outros profissionais e entidades de ajuda sociais, intelectuais e religiosas.” “Trabalhar junto faz bem para a saúde”,...com a enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... com o paciente... com o paciente... “Eloi Zanetti” “Eloi Zanetti”

17 Quando e como encaminhar à Referência ► Dúvida diagnóstica ► Dificuldade classificação MB/PB ► Efeitos colaterais ► Quadro reacional ► Incapacidade física – adaptação de calçado ► Cirurgia ► Necessitar de 24 doses ou substitutivo Com informações sobre ► Classificação ► Baciloscopia com IB e IP inicial e a mais recente ► Evolução ► Medicamentos em uso ► Motivo

18 ► Comprovada contra-indicação formal ► Comprovada intolerância (Leia-se: anotação em prontuário) (Leia-se: anotação em prontuário) ► Indicação pela Referência ► História, exame físico e complementares ► Criterioso acompanhamento ► Não é troca de esquema PB para MB ou vice-versa Tratamento Substitutivo

19 Solicitação de Tratamento Substitutivo ► Justificativa à referência regional ► leia-se escrever o motivo – ex: anemia hemolítica severa pela Dapsona ► Que repassará à Coordenação Estadual ► Revisão pela referência estadual ► Clínica ► Exames complementares ► Esquema pretendido

20 PBMB RFP 600mg/m CFZ 300mg/m CFZ 50mg/d 6 doses em até 9m 12 doses em até 18m Sem Dapsona Sem DapsonaPBMB OFX 400mg/d DDS 100mg/d CFZ 50mg/d 6 meses Ausência de atividade clínica 24 meses Ausência de atividade clínica Sem Rifampicina RFP 600mg/m OFX 400mg/m MNC 100mg/m DDS 100mg/d OFX 400mg/d DDS 100mg/d MNC 100mg/d 12 meses 24 meses Sem Clofazimina MB

21 Sem RFP e DDS PBMB OFX 400mg/d MNC 100mg/d CFZ 50mg/d OFX 400mg/d MNC 100mg/d CFZ 50mg/d 6 meses OFX 400mg/d MNC 100mg/d 18 meses ou OFX 400mg/d CFZ 50mg/d 18 meses 6 meses ausência de atividade clínica 24 meses ausência de atividade clínica

22 DIFICULDADES DA POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE O QUE FAZER? O QUE FAZER? Ewalda Stahlke Junho de 2007

23 Reação adversa É a resposta nociva e não intencional a uma droga usada na dose terapêutica para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou para modificação de uma função fisiológica. É a resposta nociva e não intencional a uma droga usada na dose terapêutica para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou para modificação de uma função fisiológica. ANVISA - FARMACOVIGILÂNCIA ANVISA - FARMACOVIGILÂNCIA

24 Reação adversa ► 1,8% ► entre 1ª e 5ª doses supervisionadas ► Síndrome da Dapsona ► Síndrome da Rifampicina ► Metahemoglobinemia ► Hemólise ► Farmacodermia ► Insuficiência renal ► Hepatite Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Intercorrências pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHanseníase. Gallo et al

25 Efeitos colaterais 187 pacientes ► 71 (37,9%) 113 efeitos adversos ► 80 (70,7%) – DDS ► 7 (6,2%) - RFP ► 26 (20,5%)- CFZ Esses efeitos levaram à mudança de esquema terapêutico Esses efeitos levaram à mudança de esquema terapêutico ► em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou ► 39,4% dos 71 com efeitos adversos ► Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Out 2002, vol.35, no.5, p

26 Medidas preventivas História clínica Hábitos Alcoolismo Tabagismo Tabagismo Medicamentos em uso Antecedentes pessoais Alergia a medicamentos Alergia a medicamentos Doenças prévias Doenças prévias Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Gastrite Gastrite Hepatite Hepatite Antecedentes familiares

27 Exames prévios conforme realidade Avaliar os exames e anotar no prontuário HemogramaGlicose Parasitológico de fezes Parcial de urina Creatinina Fosfatase alcalina TGO, TGP RX de tórax Glicose 6PD VDRL falso + FTA ABS IgG

28 Poliquimioterapia DapsonaRifampicinaClofazimina OfloxacinaMinociclina

29 Anemia hemolítica Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Afastar perda Existe hemólise? Qual a causa? Dapsona Rifampicina (rara) Menos freqüente em afro americanos, sem correlação com fenótipo sem correlação com fenótipo DH

30 Anemia Hemolítica Como reconhecer Anemia Hemolítica Como reconhecer Sinais clínicos palidez de mucosa e pele palidez de mucosa e pele esclera ictérica fadigadispnéiaTaquicardiahepatoesplenomegalialinfonodopatia Exames diminuição de hemácias diminuição de hemácias contagem de reticulócitos contagem de reticulócitos bilirrubina indireta bilirrubina indireta Desidrogenase láctica = células lisadas (separar intra e extra vascular) = células lisadas (separar intra e extra vascular) = para vários órgãos injuriados = para vários órgãos injuriados Haptoglobulina plasmática mas, normal= se assoc dça/disf hepática mas, normal= se assoc dça/disf hepática Pesquisa de sge oculto na urina Hemosiderina urinária Hemoglobina urinária Mioglobulina Defic G6PD: não há alterações morfológicas

31 Anemia hemolítica Dapsona - Conduta Anemia hemolítica Dapsona - Conduta ► Suspensão ► Cimetidine 400 mg/d VO – pode inibir n-hidroxilação da DDS ( in vivo e in vitro não houve alteração significativa entre os níveis de Hb e reticulócitos ) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 ► Ácido fólico 2 a 5 mg/dia ► Vitamina C 500 mg/dia ► Não administrar ferro ► Transfusão de sangue se Hb < 9g/100ml ► Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar gradativamente ► Monitoramento freqüente Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

32 Metahemoglobinemia Sinais clínicos 30% privação O2 fadiga fraqueza fraquezadispnéia taquicardia taquicardia cefaléia cefaléiatontura cianose sem doença cardiopulmonar não alivia com oxigenoterapia não alivia com oxigenoterapia 1.5g/100ml sge = clin 1.5g/100ml sge = clin Hereditáriaesquimóshispânicos 50% privação de O2 letargia letargia torpor torpor

33 Metahemoglobinemia Dapsona - Conduta Caso leve suspender + monitorar 1 a 3d Caso intermediário suspender vitamina E 800mg/d peq proteção contra metaH e hemólise peq proteção contra metaH e hemólise (sem comprovação) cimetidine VO 400mg/d metaH por inibição N-hidroxi metabólitos metaH por inibição N-hidroxi metabólitos azul de metileno VO 100 a 300mg/d ( níveis de metaH) não é eficiente qdo há defic G6PD não é eficiente qdo há defic G6PD M hemoglobina a cor não muda Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Emergência Azul de metileno IV 1 a 2mg/Kg SF 1% - 10 a 15 min dose total = não passar de 7mg/Kg dose total = não passar de 7mg/Kg defic de G6PD não age e pode agravar defic de G6PD não age e pode agravar Transfusão de sangue – severo Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritoneal Manutenção Azul de metileno VO 100 a 300mg/d Azul de metileno VO 100 a 300mg/d melhora a cianose, urina azul Ácido ascórbico 500mg/d Ácido ascórbico 500mg/d litíase renal (oxalato de Na2) litíase renal (oxalato de Na2) pouco valor na metaH adquirida pouco valor na metaH adquirida Riboflavina (vit B2) 20mg/d Riboflavina (vit B2) 20mg/d

34 Agranulocitose Dapsona Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 geralmente inicia na 7ª sem geralmente inicia na 7ª sem por diminuição severa da granulopoiese por diminuição severa da granulopoieseClínica ebre persistente f ebre persistente faringite (flu-like symptoms) faringite (flu-like symptoms) sepsis sepsis se percebido precocemente = 50% óbito Leucopenia neutrófilos, basófilos e eosinófilos neutrófilos, basófilos e eosinófilos CondutaDescontinuar recupera em 7 a 14 dias recupera em 7 a 14 diasInternar Tratar a infecção Fator estimulador de colonização de granulócitos colonização de granulócitos (tem sido usado com sucesso) Monitorar os 1ºs 3 m

35 Dapsona Síndrome de Hipersensibilidade ► O mais severo efeito adverso ► Entre a 4ª e a 6ª sem ► Não é dose dependente ► Mortalidade de 15% formas incompletas 18% formas completas 9% formas completas 9% ► Forma completa 70% PB ► Dano hepático na maioria é dose dependente ½ dos casos = não teve > influência ½ dos casos = não teve > influência ► Icterícia em 66% Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide) Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

36 Síndrome sulfona Exames Leucocitose linfócitos atípicosVHS Hb eosinofilia periférica (fatal) GGT fosfatase alcalina CondutaSuspensãoInternamento Corticóides (?) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Hansen. Int., 25(2): ,2000 Mais um caso da síndrome sulfona Barbosa et al Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide) dermatite esfoliativa + síndrome mononucleose símile febre febre linfadenomegalia generalizada linfadenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia + dça hepática aguda induzida por droga anemia icterícia icterícia

37 Dapsona Neuropatia ► Neuropatia distal motora com vários graus de comprometimento sensitivo força muscular ► Altas doses ou doses habituais por longo tempo ► EMG demonstra degeneração axonal > recupera com a descontinuação da DDS (sem - 2a) > recupera com a descontinuação da DDS (sem - 2a) ► Mecanismo desconhecido - talvez ~ fenótipo acetilador ► Alta overdose atrofia n. óptico dano de retina permanente ~ hipóxia por hemólise (não altera fluxo sang.) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

38 Dapsona Efeitos gastro-intestinais Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Manual MS AnorexiaEpigastralgia Hipoalbuminemia severa Perfuração de vesícula biliar Pancreatite Hepatite hepatocelular primária e hepatite colestática e hepatite colestática auto-limitado ingestão após as refeições suspensão suspensão F hepática 2x o normal DD

39 Dapsona Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Psicose Associado a grandes doses mecanismo desconhecido mecanismo desconhecido Conduta suspensão suspensão Erupção Cutânea maculopapularEMNETfotossensibilidade Conduta Conduta suspensão suspensão medidas para EM e NET medidas para EM e NET

40 Dapsona Conduta Geral Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 reintrodução gradativa exceto agranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermia monitorar com maior freqüência cuidar com a auto-medicação

41 Rifampicina Efeitos adversos Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 cefaléia sonolência sonolência ataxia ataxia tontura tontura e fadiga trombocitopenia leucopenia, leucocitose leucopenia, leucocitose linfocitose atípica, linfocitose atípica,eosinofilia an. hemolítica an. hemolíticareticulocitose vermelho alaranjada urina urina lentes de contato (permanente) (permanente) Coloração SNC Hematológicasraras hemólise IV IC entre RFP e C´ falência renal aguda falência renal aguda hipotensão hipotensão função hepática Hepáticas

42 Rifampicina Sinais menores J Leprousy, v68 n3 p Serious side effects of RFP Namisato et al eritrodermia esfoliativa esplenomegalia náuseas náuseas vômitos vômitos dor abdominal pruridoeczema úlceras orais membrana tonsilar lesões bolhosas lesões bolhosas víbices víbices petéquias petéquiasacne edema pálpebra hiperemia conjuntiva

43 Rifampicina Sindrome de hipersensibilidade (flu-like) febre, calafrio cefaléia, tontura dor óssea insuficiência renal aguda prurido,urticária erupção acneiforme erupção acneiforme bolhas penfigóide-like bolhas penfigóide-like mucosite mucosite dermatite esfoliativa dermatite esfoliativa conjuntivite exsudativa + eosinofilia eosinofilia nas doses intermitentes nas doses intermitentes anorexia náusea náusea diarréia diarréia dor abdominal dor abdominal transaminases

44 Rifampicina Conduta Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica RX Função tireodeana AntihistamínicosAntitérmicoCorticóides Hidrocortisoma 500mg/250ml SF 30gt/min IV + VO com retirada Suspensão da droga

45 Ofloxacina Efeito adversos Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Fotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer dose Não usar na gravidez e em < 5 anos Cefaléia, tontura, agitação, convulsão e distúrbios do sono. Náusea, vômito, diarréia, dor abdominal Pigmentação preto-azulada pernas (~ minociclina) pernas (~ minociclina) = Fe 2 / macrófagos dérmicos Estomatite prurido rubor máculas

46 Ofloxacina Conduta Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica Sintomático Suspensão da droga Trombocitopenia leucopenia leucopenia eosinofilia eosinofilia

47 Minociclina Efeitos adversos Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 epigastralgianáusea vômito vômitoesofagite pancreatite pancreatitehepatotóxica fototoxicidade (menos freqüente) com onicólise pigmentação azul escura unhas, pele unhas, pele escaras escaras esclera esclera descoloração dentes exantema exfolitivo púrpura trombocitopênica ginecomastia flebite quando IV pseudotumor cerebral leucocitose linfócitos atípico granulações tóxicas granulações tóxicas nos granulócitos an hemolítica

48 Minociclina Síndrome de hipersensibilidade Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – ª exposição 1 ª exposição não dose dependente não dose dependente febre moderada, calafrio faringite linfonodopatia cervical exantema generalizado (85%) exantema papuloso a dermatite esfoliativa Hipotireoidismo Hipotireoidismo após 2 meses após 2 meses T4 TSH T4 TSH atcanti tireóide atc anti tireóide nefrite intersticial vasculite renal encefalite meningite asséptica sindr distress respiratório vasculite

49 Minociclina Síndrome de hipersensibilidade Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Não usar em lupus linfocitose atípica com eosinofilia com eosinofiliatransaminases fosfatase alcalina fosfatase alcalina tempo de protrombina tempo de protrombina bilirruninas bilirruninas (hepatite severa) (hepatite severa) Não usar em < 5 anos

50 Minociclina Conduta Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica Função tireodeana AntihistamínicosCorticóides Suspensão da droga

51 Hepatite por Droga Exames Exceto hepatite alcoólica severa ou hepatite alcoólica severa ou necrose maciça do fígado necrose maciça do fígado TRANSAMINASESTGO/TGP Fosfatase Alcalina Gama glutamiltransferase dças hepatobiliares não em dças ósseas desidrogenase láctica desidrogenase láctica Bilirrubina D e I

52 Hepatite por Droga Exames TAP ► acompanhamento ► meia vida plasmática é de 1 dia ► reage rapidamente às alterações hepáticas Albumina ► hipoalbuminemia sugere dça crônica ► excluir outras causas: cirrose e ascite = < síntese Lipídeos e lipoproteínas ► aumento transitório triglicerídeos ► aumento colesterol Globulinas séricas ► Pouco contribuem, mas diminuem

53 Nefropatia Patogênese Amiloidose ► ► infecção hansênica de longa duração ► ► úlceras tróficas crônicas e/ou ► ► osteomielite supurativa crônica ► ► surtos frequentes de EN Fibrilas = proteína AA.50 = aumentam durante infecções agudas EN+neutrofilia Glomerulonefrite ► ► Eritema nodoso e GNF = doenças de origem imunológica, ligadas à deposição IC ► ► pacientes EN tem alter urinárias + não reacionais Nefrite túbulo-intersticial (NTI) ► ► interação analgésico uso regular e prolongado de fenacetin-metabólito ou acetominofen sulfa ► ► infecção bacteriana secundária ► ► lesão por depósitos de complexos imunes. ► ► Como no LES está associada com depósitos IC

54 Nefropatia ► ► (J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): E. E. Nakayama, et al - Lesões renais em hanseníase) amiloidose nefrite intersticial glomerulonefrite lesões renais em todas as formas mais frequente V reacional = EN Não foi possível incriminar M.Leprae agente causal primário das GNF mas, depósitos IC nos glomérulos + níveis de C’ sérico = Dça IC edema hematúria, proteinúria e/ou anormalidades bioquímicas

55 Nefropatia diminuição do clearance de creatinina (84,3%) proteinúria(46,3%) * cilindrúria (25,3%) hematúria(22%)* síndrome nefrótica (6,0%) aumento uréia (8,5%) creatinina plasm (6,3%) Insuficiência renal aguda (IRA) por necrose tubular aguda (NTA) por septicemia (estágios terminais da doença) MH V reacional + GNF rapidamente progressiva (GNRP) hipertensão arterial hematúria macroscópica pouco frequentes

56 IRA A partir 1986 RFP 1x/m hemólise intravascular grave ou choque necrose tubular aguda (NTA) mecanismo imunológico nefrite túbulo-intersticial (NTI) anticorpos anti-rifampicina no soro > MHV

57 Pancreatite Sintomas Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736 Dor epigástrica Fixa e constante localizada Aumenta em 15min a 1h Irradia para área vertebral torácica inferior torácica inferior Piora na posição supina Piora com a palpação profunda de abdomen superior de abdomen superior não piora com a descompressão Diminuição de ruídos abdominais distensão abdominal (íleo paralítico) distensão abdominal (íleo paralítico) Dor aguda intensa = choque = grave + Náusea Vômitos Vômitos Equimoses raras flancos (Grey Turner’s sign) flancos (Grey Turner’s sign) umbilical (Cullen’s sign) umbilical (Cullen’s sign) Febre moderada e taquicardia Hipotensão (30 a 40%) dentro dos primeiros 2 meses 2 meses não dose dependente moderada

58 Pancreatite Exames TripsinaElastaseFosfolipase em 2 a 12h por 3-5 d em 2 a 12h por 3-5 d >5x = Aguda (80 a 90% dos casos) sem correlação com a gravidade se prolongado = complicação Lipase persiste mais tempo persiste mais tempo Leucocitose > (80%) VG por hemoconcentração TGP/ALT e F Alc normais = litíase TGO/AST pancreatite per si álcool 50% álcool 50% Amilase hipocalcemia=hipoalbuminemia (30%) glicemia transitória ñ ttar glicemia transitória ñ ttarTriglicerídeos

59 Pancretite Exames RX Abdomen perfuração, íleo paralítico calcilficações perfuração, íleo paralítico calcilficações RX Tórax atelectasia basilar atelectasia basilar Outras causas para Aumento das enzimas pancreáticas pancreatite crônica, carcinoma, queimadura, abuso crônico álcool, adenite salivar, adenite salivar, gravidez tubária, tu ovário, gravidez tubária, tu ovário, acidose metabólica, anorexia nervosa, acidose metabólica, anorexia nervosa, entre outras USNG e TC litíase litíase

60 Pancretatite Crônica ► Alcoolismo crônico ► Hereditária ► Senil/atrofia ► Metabólica: hipercalcemia, hiperlipidemia, transplante renal transplante renal ► Idiopático ► Tumor ► Etc ► Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

61 Pancreatite Conduta ► Controle da dor ► Pancrelipase (Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat) ► Bloqueador receptor H2 ► Cirurgia ► Síndrome disabsortiva Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

62 Principais Causas de Morte na Hanseníase ► Insuficiência renal aguda ► Insuficiência hepática ► Hepatite ► Anemia hemolítica ► Farmacodermia ► Síndrome sulfona ► Steven-Johnson ► Vasculite ► Iatrogenia Iatrogenia “Aqui jaz um homem rico, nessa rica sepultura, nessa rica sepultura, escapava da moléstia, escapava da moléstia, se não morresse da cura”. se não morresse da cura”. Bocage Bocage (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol, volume 75, (nº 1), 2000)

63 Iatrogenia De ação: ocorre pela ação médica relação médico/paciente, diagnóstico, terapêutica relação médico/paciente, diagnóstico, terapêutica e prevenção imprudência ou imperícia e prevenção imprudência ou imperícia De omissão: ocorre pela falta de ação do médico diagnóstico, tratamento ato negligente diagnóstico, tratamento ato negligente Obrigação médica não é de resultados mas de diligência. mas de diligência. (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)

64 Iatrogenia de ação médica Riscos gerados pelos ► Fármacos ► Procedimentos ► Cirurgias ► Má interpretação informações clínicas exames subsidiários exames subsidiários Riscos inerentes a procedimento Efeitos indesejados dos medicamentos ► somente se não tiver conhecimento desta possibilidade na avaliação do risco sendo que outra droga menos tóxica poderia ter sido usada ► insistir na terapêutica já demonstrada como ineficiente Therapeutic hyperenthusiasm: estímulo no uso de medicamento mal indicado ou dose inadequada dose inadequada ► (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000) Exceto

65 Iatrogenia de omissão Não age pelo temor dos efeitos colaterais dos procedimentos, até mesmo pelo risco de morte. Deixa a doença evoluir naturalmente sob tratamento mais conservador e tratamento mais conservador e supostamente de menor risco supostamente de menor risco

66 Iatrogenia Conclusão O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho, além do adequado atendimento ao seu paciente, a prevenção das doença iatrogênicas. Cabe estar alerta quanto aos efeitos indesejáveis dos medicamentos, às complicações dos métodos diagnósticos e dos procedimentos terapêuticos e profiláticos e sua relação com o paciente. Atentar para a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físico executado com técnica adequada. Interpretar corretamente os exames subsidiários à luz dos dados clínicos, avaliar funcionalmente o paciente e, sempre que possível, seguir as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo, dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo desvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão danosa quanto a ação mal indicada. BOM SENSO BOM SENSO

67 Prontuário do Paciente É o conjunto de documentos destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde. Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso, exame físico, solicitação e anotação de exames complementares, hipóteses se houver e conduta. Não anotado é não realizado. Não anotado é não realizado. Pertence ao paciente. O médico ou o serviço de saúde são fiéis depositários. fiéis depositários. Assinar e carimbar, aqueles que prestam atendimentos. atendimentos.

68 Código de Ética Médica ► Art 2° - o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. É vedado ► Art. 29° - praticar atos danosos... caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência. ► Art. 30° - delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica. ► Enfermeiro – repete prescrição de acordo com programa Art. 39° - receitar... de forma ilegível... quaisquer documentos médicos. ► Art. 57° - deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a se alcance em favor do paciente.

69 ANEXO À RESOLUÇÃO CFM nº 1.627/2001 Ato Médico Não é possível ser meio médico. Nem alguém pode ser uma fração qualquer de um médico. O especialista não é nem pode ser um pedaço de médico. É um médico inteiro, que atua com mais desembaraço e maior capacidade em determinada área da Medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prática, a especialidade deve enriquecer o médico e não empobrecê-lo em sua capacidade profissional, limitando-o. Não é possível ser meio médico. Nem alguém pode ser uma fração qualquer de um médico. O especialista não é nem pode ser um pedaço de médico. É um médico inteiro, que atua com mais desembaraço e maior capacidade em determinada área da Medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prática, a especialidade deve enriquecer o médico e não empobrecê-lo em sua capacidade profissional, limitando-o.

70 “A medicina é ciência no seu conteúdo e arte na sua aplicação” e arte na sua aplicação”


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