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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Ddos. Rodolfo.

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1 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Ddos. Rodolfo Alves e Vinicius Nunes

2 Introdução Definição TEV: TVP x TEP Quando pensar? Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

3 Epidemiologia Incidência real subestimada EUA – 100 / habitantes (TEV) 1/3 TEP (12% - mortalidade no 1º mês) 2/3 TVP (6% - mortalidade no 1º mês) – Incidência (TEP) de 1 caso por pessoas/ano – hospitalizações por ano – Prevalência (TEP) varia de 3,4 – 14,8% Brasil – Prevalência (TEP) varia de 3,9 – 16,6% Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

4 Epidemiologia Não há consenso de prevalência entre os sexos Prevalência e mortalidade estão diminuindo Negros: taxa de mortalidade 50% maior 3ª DCV mais comum Principal complicação pulmonar aguda em pacientes hospitalizados Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

5 Etiologia “Tríade de Virchow” 90 % dos êmbolos originam-se em veias profundas dos membros inferiores – Íleo-femoral (50%) – Panturrilhas (principal causa de TVP íleo-femoral) – Pélvicas TVP membros superiores (subclávia) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

6 Fatores de risco

7 Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

8 Quadro clínico TEP pequeno a moderado – Isquemia de ácinos alveolares com liberação de mediadores inflamatórios – serotonia – Broncoespasmo; atelectasias; hipoventilação; edema e taquidispnéia TEP moderado a grande – IVD sem sinais de choque TEP maciço – IVD + choque obstrutivo Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

9 Quadro clínico Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

10 Predileção clínica para TEP (escore de Wells) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

11 Exames de apoio diagnóstico Radiografia de tórax – Importante para diagnóstico diferencial – Cardiomegalia, atelectasias laminares, elevação de cúpula diafragmática, derrame pleural, infiltrados alveolares Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

12 Exames de apoio diagnóstico Corcova de Hampton Westmark Palla

13 Exames de apoio diagnóstico ECG – Importante para diagnóstico diferencial – Baixa sensibilidade – Sinais inespecíficos Desvio de QRS para direita Inversão de onda T em V1-V3 BRD total ou parcial Padrão Qr em V1 Onda P pulmonale Taquiarritmia atrial Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

14 Exames de apoio diagnóstico Ecocardiograma – Diagnóstico diferencial – Baixa sensibilidade – Prognóstico – Estratificação de risco Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

15 Exames de apoio diagnóstico D-dímero – Produto da degradação da fibrina – Elevado em outras situações – Alta sensibilidade – Baixa especificidade – Quando negativo  exclui o diagnóstico Pacientes com baixa probabilidade (qualquer método) Pacientes com intermediária probabilidade (ELISA) – Pacientes com alta probabilidade  não indicado Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

16 Exames de confirmação USG-Doppler – Diagnóstico de TVP em membros inferiores Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão – Alto valor preditivo negativo e positivo – Falso-positivo – Resultado de alta probabilidade em pacientes com alta probabilidade clínica  confirmação Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

17 Exames de confirmação Angio-TC – Alto VPP e VPN – Avaliação da aorta, parênquima pulmonar, espaço pleural – Diagnósticos diferenciais – Permite confirmação Angio-RNM – Semelhante a TC – Ausência de radiação – Pode avaliar perfusão e fluxo em grandes vasos Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

18 Exames de confirmação Angiografia pulmonar – Padrão-ouro – Invasivo – Baixa disponibilidade – Pacientes instáveis que podem se beneficiar de embolectomia – Pacientes estáveis com exames inconclusivos ou discordantes Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

19 Diagnóstico diferencial IAM Aneurisma de aorta torácica Pericardite aguda Tamponamento cardíaco Pneumotórax Pneumomediastino Tumores torácicos Neuralgia intercostal ICC descompensada Asma aguda Exacerbação de DPOC PNM TB pleuropulmonar Bronquiectasias Fratura de arcos costais Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

20 Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

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22 Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

23 Anticoagulação na fase aguda TEP não maciço (estabilidade hemodinâmica) * – Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg, a cada 12 h ou 1,5 mg/kg, a cada 24 h – Nadroparina (Fraxiparina®): 90 UI/kg a cada 12 h ou 190 UI/kg a cada 24 h – Dalteparina (Fragmin®): 120 UI/kg a cada 12 h ou 200 UI/kg a cada 24 h – Fondaparinux: 5 mg/dia ( 100 kg) Insuficiência renal grave; gestantes – HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF) – HBPM + antifator Xa depois de 4 horas (0,35-0,70 UI/mL)

24 Anticoagulação na fase aguda TEP maciço (instabilidade hemodinâmica) – HFN: 80 UI/kg + 18 UI/kg/h, IV (ajustada a casa 6 horas para manter TTPa entre 1,5-2,3 vezes o controle)

25 Contraindicações relativas ao uso de anticoagulantes

26 Tratamento anticoagulante de longa duração Varfarina: 5-10 mg/dia, nos primeiros 3 dias (ajustar a dose para manter o INR 2,0-3,0). – Só deve ser começado após a confirmação diagnóstica – Tempo de sobreposição de no mínimo 5 dias – Suspender heparina tão logo o controle de anticoagulação tenha atingido níveis terapêuticos HPBM */Etexilato de dabigatrana *

27 Uso de trombolíticos TEP maciço e/ou instabilidade hemodinâmica Ausência de contraindicações importantes para anticoagulação – Estreptoquinase: UI, IV, em 2 h* ou UI em 30 minutos, seguido por UI/h por 24 h – rtPa: 100 mg, IV, em 2 h* – Uroquinase: UI/kg, IV, seguido por UI/kg por 12 h Estabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular direita? Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

28 Contraindicações para o uso de trombolíticos Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

29 Embolectomia Pacientes com TEP grave, instabilidade hemodinâmica e contraindicação para ou refratários à terapia trombolítica. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

30 Uso de filtro de veia cava Contraindicação ou complicação relacionda ao uso de anticoagulantes Recorrência apesar de terapia anticoagulante TVP proximal com alto risco temporário para TEP Contraindicação temporária à anticoagulação Pré-operatório de pacientes candidatos a cirurgia e acometidos por eventos trombóticos nos últios 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser removida Complicações – Trombose do sítio de punção;recorrência da TVP; síndrome pós-trombótica tardia e oclusão da veia cava inferior Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

31 Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

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33 Fatores prognósticos

34 Profilaxia primária

35 Pacientes clínicos

36 Pacientes cirúrgicos CONTRAINDICAÇÃO AO USO DE ANTICOAGULANTES?

37 TEP e gravidez (peculiaridades) Valores normais de dímeros D têm o mesmo valor para excluir TEP Confirmação diagnóstica quandos os achados ecográficos são compatíveis com TVP em pacientes de alta probabilidade Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, a cintilografia pulmonar perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP O tratamento segue os mesmos princípios gerais Os cumarínicos ultrapassam a barreira placentária e não devem ser usados, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez, pelo risco de teratogenicidade, devendo ser iniciados no pós-parto imediato Se disponível, a monitorização do fator anti-Xa deve ser periodicamente realizada, com alvo terapêutico de 0,35-0,70 UI/mL, determinada 4 h após a dose s.c. As heparinas s.c. devem ser suspensas pelo menos 24 h antes do parto induzido ou cesariana. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68


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