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Anatomia Cirúrgica do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Anatomia Cirúrgica do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Clínica Cirúrgica Caroline Del Castanhel.

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1 Anatomia Cirúrgica do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Anatomia Cirúrgica do Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Clínica Cirúrgica Caroline Del Castanhel Laís Fernanda Bozza Lucas Henrique Vieira Lucas Vatanabe Pazinato Marília Porto Bonow Sheila Liebl

2 FÍGADO Maior glândula do organismo g 12 a 15 cm no plano coronal 15 a 20 cm no plano transversal 5º espaço intercostal e margem costal direita Adulto: 1,8% a 3% do peso corporal total Criança: 5% do peso

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4 O ligamento hepatoduodenal recobre: artéria hepática, veia porta, ducto biliar, vasos linfáticos e nervos no hilo hepático. DUCTO BILIAR À DIREITA DUCTO BILIAR À DIREITA HILO ARTÉRIA HEPÁTICA À ESQUERDA HEPÁTICO VEIA PORTA POSTERIORMENTE

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6 Lobos anatômicos

7 A fissura lobar principal divide o fígado em 2 lobos -> D e E Essa fissura corresponde a uma linha que vai desde a veia cava até a fossa vesicular e não coincide com a linha habitualmente descrita nos livros de anatomia, onde sua posição é dita coincidir com o ligamento falciforme. A fissura interlobar e a fissura intersegmentar E são as únicas referências anatômicas durante as ressecções hepáticas

8 Irrigação sanguínea 1.500ml de sangue/min (30% do débito cardíaco) suprimento sanguíneo duplo ->Veia porta (70%) e artéria hepática (30%) Veia porta –Sangue rico em nutrientes –Formada pela confluência das veias esplênica e mesentérica superior –Os territórios de irrigação dos ramos D e E da veia porta são independentes entre si e cada um de seus ramos irriga um território próprio –* irrigação de outras veias da circulação esplâncnica ->Sistema venoso parabiliar de Couinaud (veias pancreatoduodenal e piloroduodenal) –Anomalias são raras

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10 Artéria hepática –Segundo maior ramo do tronco celíaco –Inicialmente, artéria hepática comum até o ponto onde dará o ramo gastroduodenal, passando a ser artéria hepática própria. –Cursa com a porção superior do pâncreas para a direita –A subdivisão da a hepática, em ramo D e E, descrita em livros básicos de anatomia é encontrada em apenas 55% dos indivíduos –É importante um estudo arteriográfico pré-operatório, pois ramificações da das artérias hepáticas acessórias D ou E podem ser encontrados como ramos da AMS e da a gástrica E

11 VEIAS HEPÁTICAS –Drenagem p/ a circulação sistêmica: veias hepáticas: direita, média e esquerda –A veia hepática D é a maior delas e em muitos casos ela não constitui um tronco único, mas sim um feixe de veias de calibre aproximadamente igual –Maioria dos casos, veias esquerda e média se unem antes de entrar na veia cava, enquanto a direita tem conexão direta –Cada ramo da v hepática que se localiza entre 2 segmentos portais drena sempre para os 2 segmentos adjacentes –Na cirurgia hepática referências às ramificações portais, arteriais e ductais devem ser obrigatoriamente complementadas com considerações acerca das veias hepáticas

12 Segmentação funcional Linha de Cantlie - passa da fossa da vesícula biliar até a veia cava inferior –Divisão coincide com a divisão dos ramos direito e esquerda da veia porta. Lobos direito e esquerdo são divididos em 4 segmentos menores Fígado direito é dividido verticalmente e horizontalmente em 4 partes iguais (segmentos V - VIII) Lobo esquerdo é dividido em anterior e posterior (segmento II e III) O segmento IV se localiza entre o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie. A numeração dos segmento inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII. A numeração dos segmento inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.

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14 VIAS BILIARES Ducto hepático esquerdo –drena segmentos 2, 3 e 4. –2 – 5cm Ducto hepático direito –Drena segmentos (ducto posterior D) e (ducto anterior D) –Confluência extra-hepática (68%) –Curto (1cm) e vertical –Pode estar ausente em 12% -> ductos anterior e posterior confluem no Esquerdo. Segmento 1 é drenado pelos 2 ductos.

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16 Ducto colédoco: –Distal a desembocadura do ducto cístico -> variável –8cm –3 partes: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreática. –Une-se ao ducto pancreático principal -> ampôla de Vater Triângulo de Calot: ducto hepático comum + face inferior do lobo D do fígado + ducto cístico

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18 VESÍCULA BILIAR Aproximadamente 7cm 30 – 50mL 9 a cartilagem costal Fundo, corpo, infundíbulo e colo Bolsa de Hartmann: divertículo no infundíbulo. Pode ter relação com colelitíase Prega espiral: presentes no ducto cístico

19 VESÍCULA BILIAR Vascularização: –Artéria cística: ramo da hepática direita (80%). Cruza ducto hepático comum posteriormente (84%) Drenagem venosa: –Parênquima hepático Drenagem linfática –Linfonodos hepáticos

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21 ANATOMIA CIRÚRGICA DO PÂNCREAS Órgão retroperitoneal. Estende-se do duodeno ao hilo do baço. Contato posteriormente com a veia cava, a veia e a artéria renais direitas. Relação íntima: Veia porta, o processo uncinado se insinua por trás da mesma. Contato com: Aorta, veia renal esquerda, o rim e supra-renais esquerdas. Face anterior está em contato com o mesocólon e o estômago. Veia esplênica caminha junto com a artéria esplênica na face posterior do órgão. Pode ser dividido em cinco porções: cabeça, colo, processo uncidado, corpo e cauda.

22 Vascularização Derivada do tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Cabeça do pâncreas e do duodeno estão intimamente unidas através da sua vascularização. Duas arcadas vasculares fundamentais irrigam o duodeno e o pâncreas. Arcada anterior Arcada posterior Devemos estar atentos a anatomia normal durante uma cirurgia mas sempre tendo em mente que podem ocorrer variações anatômicas.

23 Distribuição arterial e drenagem venosa do pâncreas

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25 Vascularização Artéria pancreática dorsal ou superior pode nascer do tronco celíaco ou de seus ramos principais. Pode-se praticar uma pancreatectomia subtotal e ligar as artérias pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem que produza isquemia duodenal. A secção de ambas as pancreatoduodenais superiores conduz a necrose duodenal. Artéria hepática é ramo da artéria mesentérica superior e passa pela face posterior do pâncreas, podendo ser inadvertidamente ligada durante a duodenopancreatectomia subtotal pode conduzir a isquemia duodenal.

26 Vascularização Não há ramos venosos e arteriais na face anterior da veia porta e artéria mesentérica superior, respectivamente, o que possibilita a dissecção do colo da glândula, neste nível, com relativa facilidade. A artéria hepática durante a duodenopancreatectomia deve ser cuidadosamente identificada e isolada, pois, em algumas situações, tal vaso passa através do parênquima pancreático, sendo facilmente lesada em tais circunstancias.

27 Tipos de vascularização do pâncreas

28 Drenagem linfática Diversos grupos de linfonodos drenam o pâncreas. Grupos: Celíaco, suprapancreático, subpilórico, subepático, mesentérico superior, aórtico e esplênico. Estes nodos devem ser excisados durante a cirurgia de ressecção pancreática para tratamento de neoplasias malignas.

29 Inervação Nervos autônomos. Se originam do plexo celíaco e mesentérico superior. Importância no tratamento da dor pancreática crônica. Nervos simpáticos  Vasomotores. Fibras aferentes de sensibilidade dolorosa. Plexo celíaco situa-se anteriormente a aorta no nível da primeira vértebra lombar.

30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APARELHO digestivo: clínica e cirurgia. Júlio Cezar Uili Coelho. 3. ed. São Paulo: Atheneu, c v., il. col. (Gastrenterologia e hepatologia). Inclui bibliografia e índice. ISBN (enc.) Surgical anatomy of the biliary tract. Denis Castaing HPB: The official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, TÉCNICA cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. Fábio Schmidt Goffi, Erasmo Magalhães de Castro Tolosa. 4. ed. São Paulo: Atheneu, c p., il. (Clínica cirúrgica e cirurgia geral). Inclui bibliografia e índice. ISBN (enc.).


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