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Stents farmacológicos em todas as situações? Jamil Abdalla Saad BH - MG Hospital Felicio Rocho / Hospital Socor 8 e 9 abril / 2011.

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1 Stents farmacológicos em todas as situações? Jamil Abdalla Saad BH - MG Hospital Felicio Rocho / Hospital Socor 8 e 9 abril / 2011

2 Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO RISCO X REESTENOSE TROMBOSE MUITO TARDIA DES

3 Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent ( MACE )  TROMBOSE  REESTENOSE  NOVA REVASCULARIZAÇÃO  INFARTO  ÓBITO

4 Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent Reintervenção+IAM+ÓBITO TROMBOSE REESTENOSE + REINTERVENÇÃO (ATC + CRVM) REESTENOSE + IAM

5 Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO RISCO X 1.Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

6 Redução da reestenose ( DES X BMS) Metanálise dos Estudos com Cypher e TAXUS ao final de 04 anos* TAXUS I,II,IV,V,VI RAVEL,SIRIUS, E-C SIRIUS * Stone G. et al.NEJM 2007;356:

7 Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO RISCO X 1.Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. 2.A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006

8 SES X BMS FU(yr)OverallEarlyLateVLST Spaulding¹4 3,6% x 3,3% 0,5% x 0,5% 0.3% x 1.3% 2.8% x 1.7% Stettler²4 HR: 1.00 HR: 1.02 HR:1.14 HR: 1.43 Stone³4 1,2% x 0,6% 0.5% x 0.1% 0.1% x 0.5% 0.6% x 0.0% Kastrati#5HR: % x 0.05% Trombose St. – Metanálise DES X BMS * Garg & Serruys- JACC 2010;56:S ,748 pts (878 SES, 870 BMS) 2- 8,646 pts (4643 SES, 4003 BMS) 3- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS) # - 4,958 pts (2486 SES, 2472 BMS)

9 PES X BMS FU(yr)OverallEarlyLateVLST Stettler¹4 HR: 1.38 HR: 0.95 HR:1.61 HR: 3.57 Stone²4 1,3% x 0,9% 0.5% x 0.6% 0.1% x 0.5% 0.7% x 0.2% Mauri³4 3.2% x 3.5% 0.5% x 0.5% 0.9% x 0.9% 1.8% x 2.1% * Garg & Serruys- JACC 2010;56:S ,330 pts (4,327 PES, 4,003 BMS 2- 3,513 pts (1,755 PES, 1,758 BMS) 3- 2,797 pts (1,400 PES, 1,397 BMS) Trombose St. – Metanálise DES X BMS

10 StentDrug (µ/cm²) Polymer Thickness Release (28 days) Metal / Geom. St. thick (µm) CypherSir(140)12,6µ80%SS/Clos.140 T. Express Px(100)16µ< 10%SS/Open132 T. Liberte Px(100)16µ< 10%SS/Hybr.97 Endeavor(2nd) Zt(100)4,1µ> 95%CoCr/Op91 Promus/ Xience (2nd) Ev(100)7,6µ80%CoCr/Op81 First X 2nd generation DES features

11 PES EES EES PES Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES) NEJM.2010;362(18):

12 Stone G. TCT 2010 Evolução de 02 anos Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES)

13 Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO RISCO X 1.Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. 2.A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.

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15 Maio 99 – Set. 03 Am Heart J 2006; 151:

16 Masculino 76 anos, AE, não diabético Implante de stent DRIVER 2,75 X 14 mm

17 meses depois Reestenose de Stent – IAM SS ST

18 Reestenose de Stent / pré-dilatação

19 Reestenose de Stent – Driver 2,75 X 14mm Tratado com stent Pr. Element 2,50 X 20mm

20 Circulation. 2007;116: Conclusions: The incidence of BMS thrombosis and of MI caused by restenosis during extended follow- up is significant. Both complications are associated with mortality.

21 Conclusions - ST, although infrequent, results in a high incident rate of death and MI, whereas the more frequent occurence of target lesion revascularization is associated with a finite but lower rate of death and MI.The market reduction in restenosis with drug- eluting stents compared with BMS may counterbalance the potential excess risk from late ST with drug-eluting stents. Circ. 2007;115:

22 Favorece Farmacológico Vasos menor calibre Diabéticos Lesões longas Lesões complexas RISTCE Favorece metálico Lesões focais Vasos calibrosos Otimização da relação BENEFÍCIO /RISCO IAM ?

23 3 Óbito e IAM New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

24 6 New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, Probalidade de revascularização BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

25 4 New England Journal of Medicine. 363(24): , December 9, Trombose de Stent BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

26 Lesão focal em vaso calibroso

27 Stent “Driver” 4.0 X 14mm - Resultado

28 Lesão focal em vaso calibroso

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30 02 guias extrassuporte – St. Não progride

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32 “Anchor technique” = St. progride

33 St. Promus Element posicionado St. Promus Element posicionado

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35 St. Promus Element implantado St. Promus Element implantado

36 Escolha do Stent em Angioplastia coronária BENEFÍCIO RISCO X 1.Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%. 2.A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose. 4.Reestenose pode significar a necessidade de cirurgia, especialmente em lesões complexas.

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38 Contra-indicações relativas ao Stent farmacológico Contra-indicações relativas ao Stent farmacológico História clínica de difícil obtenção (agudos) História clínica de difícil obtenção (agudos) Baixa expectativa de aderência À TAPD Baixa expectativa de aderência À TAPD Cirurgia não cardíaca programada Cirurgia não cardíaca programada Risco aumentado de sangramento Risco aumentado de sangramento Alergia à AAS/Clopidogrel Alergia à AAS/Clopidogrel Necessidade de anticoagulação prolongada Necessidade de anticoagulação prolongada

39 StentDrug (dosage) Stent Plat. Release % (time days) Polymer Biod. (month) Study (No pts) Supralimus125µg/19mm (SIR) SS50%,9-11PLLA PLGA,PLC (7) FIM(100) Nevo166µg/17mm (SIR) CoCr80%,300Reservois Of PLLA RCT X PES (202 x192) BioMatrix15,6µg/mm (BioA9) SS45%,30Abluminal PLLA(6-9) RCT X SES (857 x850) Nobori15,6µg/mm (BioA9) SS45%,30Abluminal PLLA(6-9) RCT X PES (153 x 90) Axxess(Devax) 22µg/mm (BioA9) Nit45%,30Abluminal PLLA(6-9) Registry (n=302) DES metallic / Biodegr. Polymer

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44 Conclusions: The incidence of BMS thrombosis and of MI caused by restenosis during extended follow-up is significant. Both complications are associated with mortality. Circulation. 2007;116:


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