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CLUBE DE REVISTA: Anemia na gravidez Danilo Santana Rodrigues Epitácio Pereira Marques Neto Internato - 6º ano – 2008 Escola Superior de Ciências da Saúde.

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1 CLUBE DE REVISTA: Anemia na gravidez Danilo Santana Rodrigues Epitácio Pereira Marques Neto Internato - 6º ano – 2008 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

2 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ESCS)/SES/DF

3 C LINICAL M ANAGEMENT G UIDELINES FOR O BSTETRICIAN - G YNECOLOGIST The American College of Obstetricians and Gynecologists Número 95, Julho 2008 Vol. 112, Nº 1, Julho 2008

4 A NEMIA NA G RAVIDEZ patologia hematológica + comum 2 principais causas: Deficiência de ferro Perda aguda de sangue Necessidade de ferro aumenta Falha em manter nível suficiente de ferro pode resultar em conseqüências adversas para o binômio mãe-feto

5 OBJETIVO Mostrar uma breve visão das causas de anemia na gravidez, da utilização do ferro e fornecer recomendações para triagem e condutas clínicas durante a gravidez

6 CLASSIFICAÇÃO Anemia: valor menor que o 5º percentil da distribuição de Hg (g/dL) e Ht (%) em uma população saudável de referência baseada em um estágio de gravidez 1º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 2º trimestre: Hg < 10,5 e Ht < 32 3º trimestre: Hg < 11 e Ht < 33 Classificação pode ser: 1) mecanismo da causa; 2) morfologia das células vermelhas; 3) herdadas ou adquiridas

7 Diminuição na produção (reticulócitos não aumentados) Deficiência de EPO (IR) Falha do tecido hematopoiético Aplasia ou hipoplasia medular Idiopática Secundária (drogas, radiações, infecções, toxinas e bacterianas) TU e Metástases Deficiência de elementos essencias Ferro Vit B12 e folatos Hemólise aumentada (reticulócitos aumentados) Defeitos intrínsecos Talassemias Hemoglobinopatias Defeitos de membrana Eritroenzimopatias Hemoglobinúria paroxística noturna Defeitos extrínsecos Anemias auto-imunes Venenos e toxinas Microangiopáticas Por perda de sangue Agudo Crônico

8 Hipocrômica / Microcítica Estoques Fe diminuídos Anemia ferropriva Estoques Fe normais ou aumentados Talassemias Anemias siderobláticas Doenças crônicas Normo/Normo Reticulócito aumentado Anemia hemolítica Sangramento agudo Reticulócito normal Doença crônica Insuficiência renal Hipotireoidismo Hepatopatias Hipo/Aplasia medular Sind. mielodisplásica Macrocíticas Reticulócito aumentado Anemia hemolítica Sangramento agudo Reticulócito normal Megaloblástica Deficiência de B12 ou folato Sem megaloblastos Hipo/Aplasia medular Hipotireoidismo Leucodisplasia

9 A NEMIA NA G RAVIDEZ Aumento da necessidade de Fe Aumento do volume sanguíneo: 50% Aumento do total de células sanguíneas em 25% Diminui Hg e Ht Total de Fe depende: ingestão, perda e armazenamento 2,3 g de Fe total-> aumenta em 1 g a necessidade durante a gravidez Fe funcional: Eritrócitos-> 80% Fe Mioglobina e enzimas respiratórias-> 20%

10 A NEMIA F ERROPRIVA Definição: Anormal valor nos testes Aumento de Hg > ou = 1 g/dL após tratamento Diminuição da reserva de Fe medular Triagem Hg e Ht-> não é específico Microcítica e Hipocrômica Diminuição da reserva de Fe Aumento da capacidade de ligação do Fe Baixa taxa de ferritina sérica-> maior sensibilidade e especificidade. < mcg/L Aumento da taxa livre de protoporfirina

11 A NEMIA F ERROPRIVA Grávidas: Triagem para anemia Suplementação de Fe, exceto quando presentes desordens genéticas como hemocromatose Manter a reserva de Fe materna Benefício na reserva de Fe fetal Dieta básica: 15 mg de Fe elementar Necessidade na gravidez: 27 mg Típica dieta e os estoques são insuficientes para o aumento da necessidade de Fe na gravidez

12 PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO USA-> 21,55/1000 mulheres (Hg < 10g/dL) Prevalência Negras não hispânicas-> 35,38/1000 Brancas não hispânicas-> 18,02/1000 Mães adolescentes tem as maiores prevalências 1,8 %- 1º Trimestre 8,2 %- 2º Trimestre 27,4 %- 3º Trimestre

13 PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO Fatores de risco Dieta deficiente em Fe e/ou rica em alimentos que diminuem a absorção de Fe Perversão do apetite Doenças gastrointestinais Alterações menstruais Curto intervalo inter-gestacional Perda vaginal importante no parto Associação: Aumento do risco de baixo peso, prematuridade, mortalidade perinatal Depressão pós-parto Diminuição do desenvolvimento físico e motor

14 A NEMIA M ACROCÍTICA VCM > 100 fL VCM > 115 fL-> Deficiência de vitamina B12 ou folato Pode ser Megaloblática ou não-Megaloblática Megaloblática Deficiência de vitamina B12 ou folato Anemia perniciosa Não-megaloblática Alcoolismo Hepatopatia Mielodisplasia Anemia aplásica Hipotireoidismo

15 A NEMIA M ACROCÍTICA Dosar ácido fólico e vitamina B12 séricos Dosar folato eritrocitário tem sido proposto USA-> anemia macrocítica inicia durante a gravidez e está associada com deficiência de ácido fólico Gestação: necessidade passa de 50 p/ 400 mcg/dia Tto-> dieta balanceada e suplementação de Fe e ácido fólico 1 mg/dia-> adequada resposta Vitamina B12-> associada com doenças do TGI. Se gastrectomia total-> 1000 mcg, IM, mensal

16 CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS Todas as gestantes devem ser triadas para anemia durante e gravidez Aquelas com deficiência de Fe devem ser tratadas com suplementação de ferro, em adição à suplementação vitamínica pré-natal Mulheres assintomáticas com anemia (Ht < 33% nos 1º e 3º trimestres e < 32% no 2º trimestre) devem ser avaliadas Altitude elevada e tabagismo aumentam discretamente Ht e Hg-> fatores de confundimento

17 AVALIAÇÃO História Clínica Exame físico Exames complementares Série eritrocitária Níveis séricos de Fe Nível de ferritina Esfregaço periférico-> doença hemolítica ou parasitária Eletroforese de Hg-> com critério Diagnóstico, na prática, é presuntivo-> pode-se iniciar tto com sais de Fe sem os resultados

18 AVALIAÇÃO Se Anemia Ferropriva-> reticulocitose ocorre 7-10 dias após início do tto-> aumento de Hg e Ht nas semanas subsequentes Falha no tratamento-> diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada ou mal-absorção

19 HÁ BENEFÍCIOS DA SUPLEMENTAÇÃO DE FE PARA PACIENTES NÃO ANÊMICOS? Ocorre diminuição da prevalência de anemia materna Não é claro, no entanto, se a suplementação afeta os resultados perinatais em mulheres grávidas bem-nutridas e não anêmicas Pouca evidência de que a suplementação de ferro resulta em morbidade além dos sintomas gastrointestinais exceto em doentes com hemocromatose ou algumas outras doenças genéticas

20 QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ- OPERATÓRIO? São indicadas raramente Hipovolemia + perda aguda de sangue Procedimento cirúrgico Diagnósticos + comuns associados: Parto operatório Atonia uterina Placenta prévia Produtos retidos do concepto Descolamento prematuro de placenta Síndrome HELLP Diagnósticos acima-> transfusão imediata, principalmente com sinais vitais instáveis

21 QUANDO REALIZAR TRANSFUSÃO NOS PERÍODOS ANTEPARTO OU PRÉ- OPERATÓRIO? Anemia severa (Hg associada com oxigenação fetal deficiente, redução do ILA, centralização e/ou morte fetal-> podem ser considerados indicações fetais de transfusão

22 Q UEM DEVE RECEBER FERRO PARENTERAL NA GRAVIDEZ ? Fe parenteral usado em pacientes que não toleram ou absorvem mal as doses do tto oral-> raro Pacientes com síndrome de mal absorção e deficiência severa de Fe podem se beneficiar com terapia parenteral Reações anafiláticas = 1% Níveis de Hg e Ht se elevam mais rapidamente com o Fe sérico. Porém, depois de 40 dias, eles são semelhantes aos do tto por via oral Tto oral é apropriado e suficiente

23 E A ERITROPOETINA ? Poucos estudos avaliam esta situação Em um estudo randomizado comparando Fe parenteral e uso e EPO parenteral, os resultados foram semelhantes EPO coadjuvante tempo significativamente mais curto para os níveis visados de hemoglobina Melhora os índices em menos de 2 semanas depois do início do tto Contrapartida-> outro ensaio randomizado em anemia pós-parto não mostrou benefício adicional do uso de EPO e ferro versus monoterapia com Fe

24 HÁ REGRA PARA TRANSFUSÃO AUTÓLOGA? Casos relatados sugerem um papel para transfusão autóloga em pacientes com alto risco de perda sanguínea sintomática (ex: placenta prévia) Transfusão autóloga, no entanto, raramente são executadas devido à impossibilidade de prever a eventual necessidade de transfusão-> não são eficazes em termos de custos

25 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES Suplementação de ferro diminui a prevalência de anemia materna (Nível A) Anemia ferropriva está associada com aumento do risco de baixo peso, parto prematuro e mortalidade perinatal (Nível B) Anemia materna severa (Hg<6g/dL) está associada com oxigenação fetal deficiente o que ocasiona redução do ILA, hiporesponsividade, centralização e/ou morte fetal. Transfusão materna pode ser considerada (Nível B)

26 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES Todas as grávidas devem ser triadas para anemia e aquelas com ferropriva devem ser tratadas com suplementação de ferro em adição à vitaminas usadas pré-natal (Nível C) Pacientes com outros tipos de anemia-> aprofundar a investigação (Nível C) Falha do tto sugere diagnóstico incorreto, não adesão, patologia associada, mal-absorção do TGI e perda sanguínea (Nível C)

27 O BRIGADO !


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