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Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro PSORÍASE Giselly De Crignis Luciana de Abreu PSORÍASE.

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1 Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro PSORÍASE Giselly De Crignis Luciana de Abreu PSORÍASE

2 Histórico  Hipocrates ( a.C.) utilizou as palavras psora (em grego = prurido) e lepra para descrever psoríase.  Robert Willan ( ) distinguiu a psoríase da lepra subdividindo-a em dois tipos, com nomenclaturas confusas: lepra graecorum e psora leprosa.  Von Hebra ( ) unificou a terminologia definitiva para psoríase.

3 Definição  Uma condição comum, crônica, desfigurante, inflamatória e proliferativa da pele, sobre a qual, influências genéticas e ambientais tem um papel crítico.  As lesões mais características são eritemato- escamosas, bem demarcadas, com placas enduradas e se apresentam sobre superfícies extensoras e couro cabeludo.  A doença tem uma enorme variabilidade de duração, periodicidade das exacerbações e extensão.

4 Epidemiologia  É uma doença universal  A prevalência maior é descrita nas ilhas Faroes no norte da Europa e Escandinávia com 1.5 a 3 % da população branca afetada.  Sofre influência racial- China prevalência estimada em torno de 0.3% da população, sendo praticamente inexistente na população indígena americana. É rara nos países do oeste da África, apresentando baixa incidência no Japão.  Sofre influência climática- aumento da prevalência em países com altas latitudes próximas ao Equador.

5 Epidemiologia  A incidência da doença foi realizada com boa acurácia somente em um único estudo, indicando 60 indivíduos por ao ano iniciando tratamento de psoríase pela primeira vez.  Foi evidenciado uma variação sazonal, com 68% dos casos registrados nos meses de inverno ou primavera.  A maioria dos casos relatados desenvolviam psoríase vulgar, com uma estimativa de 10% de variantes clínicas.

6 Epidemiologia  Idade de início do quadro: Ilhas Faroe -12 anos USA – 28 anos China- 36 anos( 35% dos casos antes dos 20 anos e 58% dos casos antes dos 30 anos). Um recente estudo britânico – 33anos  A doença tem um pico bimodal de distribuição. Um estudo alemão evidenciou um pico entre anos e outro pico mais tardio de anos.  Indivíduos com início precoce da doença, geralmente, desenvolvem doença mais severa e afetam, provavelmente, outros parentes de primeiro grau.

7 Epidemiologia  Homens e mulheres são igualmente afetados pela psoríase, sendo o acometimento mais precoce nas mulheres. Estudo alemão- pico 22 anos nos homens e 16 anos nas mulheres.  Não há evidência que a doença seja fenotipicamente diferente entre os sexos.

8 Etiologia  Estudo Lomholt’s - ilhas Faroe(1963) Em mais de habitantes do estudo foram observados incidência maior de psoríase entre parentes de 1 e 2 graus.  Estudo Suécia Prevalência de psoríase 7.8% em parentes de 1 grau, comparados com 3.14% em um controle pareado e 1.97% na população geral.  Estudo Alemanha O risco de uma criança desenvolver psoríase é de 14% se acometer um parente e 41% se acometer dois parentes, sendo 6% se um irmão afetado, contra 2% se nenhum parente ou irmão acometido.

9 Etiologia  Henseler e Christophers Existência de 2 formas distintas patogeneticamente: Tipo 1 Tipo 2 HereditáriaEsporádica Associação HLA- Cw6Não associado a HLA Início precoce, antes dos 40 anosInício tardio, após 40 anos Tendência a maior gravidadeQuadros com menor gravidade

10 Etiologia Estudos recentes sugerem que o modo de herança seja multifatorial e poligênico. Estudo Escócia - início precoce da doença quando transmitida por herança paterna. Danish Twin Registry- concordância de psoríase em gêmeos monozigóticos de 64% e 15% em dizigóticos. A não ocorrência de 100% entre os monozigóticos indica que fatores ambientais contribuem na etiologia da moléstia.

11 Etiologia  Fatores ambientais: Trauma- físico, quimico, elétrico, cirúrgico,inflamatório. Fenômeno de Koebner. Infecção- estreptocócica, particularmente de garganta, associada a psoríase aguda,em gotas e vírus HIV com exacerbação do quadro. Drogas-lítio, beta- bloqueadores, anti-maláricos, AINES, inibidores ECA,corticosteróides. Exposição solar- minoria dos casos pode ser agravada pelo fenômeno de Koebner.

12 Etiologia  Fatores ambientais: Fatores metabólicos- hipocalcemia, influência hormonal Álcool- exacerba lesões pré- existentes, mas não parece induzir o quadro Fumo- mais de 15 cigarros/dia- psoríase palmo-plantar HIV - associação psoríase severa e psoríase artropática Fatores emocionais

13 Patogênese  Características cardinais da Psoríase: 1- Hiperproliferação epidérmica com perda da diferenciação 2- Dilatação e proliferação dos vasos da derme 3- Acúmulo de cels inflamatórias, neutrófilos e linfócitos T A proliferação aumentada dos queratinócitos é consequência do aumento da proliferação celular da camada basal e supra basal e não devido ao encurtamento do tempo do ciclo celular. O ciclo germinativo sofre um aumento de 7 vezes.

14 Patogênese  Os capilares da derme papilar estão dilatados e tortuosos  Os queratinócitos da epiderme são os responsáveis pela atividade angiogênica, produzindo mediadores como IL-8, TGF-α, TNF-α e fator de crescimento vascular endotelial (VEGF).  Pelo menos 8 loci de susceptibilidade foram descritos na psoríase PSORS1 – PSORS8.  O PSORS1 está dentro do complexo maior de histocompatibilidade, no braço curto do cromossomo 6 e tem forte correlação com HLA.

15 Patogênese  Na placa psoriásica tem-se ativação de células T secretando linfocinas, células apresentadoras de antígenos, macrófagos e células dendríticas, com predomínio da resposta Th1.  As citocinas detectadas correspondem aquelas do perfil Th1 com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente TNF-α.  O que desencadearia esse processo??? Antígenos convencionais x Superantígenos bacterianos  Fenômeno de Koebner- 7 a 14 dias pós- trauma Incidência entre 38 a 76% dos pacientes. Tendência a início e recidivas precoces.

16 Histopatologia No início: vasodilatação, edema de papila, infiltrado leucocitário com espongiose Alongamento das cristas epiteliais com afinamento na porção suprapapilar Paraqueratose, desaparecimento da granulosa Grupamentos de neutrófilos na córnea- microabscessos de Munro Grupamentos de neutrófilos na camada de Malpighi- pústulas espongiformes de Kogoj (Psoríase pustulosa)

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19 Psoríase Vulgar  Placas eritemato-escamosas, de coloração “salmon pink”,bem delimitadas e simétricas, com escamas branco-prateadas, circundadas por um halo periférico claro (halo de Woronoff).  Topografia: face extensora de membros, principalmente joelhos e cotovelos, couro cabeludo, umbigo e região sacra.  Pode acometer áreas flexurais e semimucosas(genitais ou lábios).  Unhas acometimento frequente- pittings, manchas de óleo, onicólise, hiperqueratose subungueal. Sd das 20 unhas  Curetagem Metódica de Brocq- sinal da vela e sinal do orvalho sangrento de Auspitz.

20 Psoríase Gutata  Afeta crianças e adultos jovens  Aparecimento súbito de pequenas lesões 0.5 a 1 cm, redondas ou ovais no tronco, parte proximal dos membros, face, orelhas e couro cabeludo.  Precedida de infecção estreptocócica, geralmente VAS.  Pode ter resolução espontânea ou evoluir para psoríase em placas.

21 Psoríase Rupióide, Elefantiásica  Largas placas associadas a hiperqueratose grosseira e persistente na região lombar, membros inferiores, quadris e região plantar.  Termos em desuso- psoríase ostreácea

22 Psoríase Eritrodérmica  Eritema intenso generalizado com descamação discreta  Desencadeada: terapias intempetivas e retiradas bruscas de corticóides, infecção, hipocalcemia e antimaláricos.  Maior frequência: psoríase artropática, AIDS.  Complicações: hipotermia, bacteremia, insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, deficiência ferro, vitamina B12 e ácido fólico.

23 Características quanto a topografia:  Couro cabeludo- placas espessas, princ. região occipital, firmemente aderidas, vários tamanhos. Placas asbesto-like aderidas aos cabelos. Alopecia não é comum.  Pênis- comum na glande de homens não circuncisados.  Invertida- áreas flexuras,vulva, axilas, inframamária, face interna glúteos. Escamas são escassas devido a maceração e fissuras. Associada a fenômeno de Koebner sobre intertrigo infeccioso ou seborréico  Mãos e pés- placas argênticas bem definidas, sem vesículas,relação com trauma ou irritante ocupacional.  Ungueal- pitting, descoloração, hiperqueratose e onicólise.

24 Formas atípicas Local incomum-Digital e interdigital Lesões verrucosas- membros inferiores Forma folicular- crianças Variedade liquenóide- flexuras e extremidades Forma linear ou zosteriforme- fenômeno de Koebner D.diferencial- NEVIL Psoríase seborréica- seborríase Lesões mucosas-rara. Associação psoríase e língua geográfica com HLA-Cw6 Lesões oculares-uveíte, conjuntivite, blefarite. Associação com artrite psoriática e psoríase pustulosa generalizada.

25 Doenças associadas Doença coronariana Diabetes mellitus HAS Doença de Crohn Penfigóide bolhoso Vitiligo Gota Hipocalcemia Osteomielite crônica recorrente multifocal- SAPHO Câncer não-melanoma e linfoproliferativo

26 Artrite Psoriática  Conceito- Artrite crônica inflamatória associada a psoríase na pele e/ou unhas, usualmente com fator reumatóide negativo e ausência de nódulos reumatóides.  Epidemiologia- Prevalência 5 a 40 % Afeta igualmente ambos os sexos Picos de incidência- quarta década, 9 a 12 anos(juvenil) Associação ao tipo 1, início precoce da psoríase vulgar

27 Artrite Psoriática  Etiologia Associação com HLA Cw6, B13, B17,DR3. Específica com HLA- B27 – espondiloartropatia HLA-B37 e B38- artrite periférica  Fatores ambientais Antígenos estreptocócicos, HIV, hepatite C  Característica clínica- as lesões cutâneas precedem a artrite em 65%, a artrite antecede as lesões cutâneas em 19% e em 16% ocorrem simultaneamente. O acometimento articular pode ser agudo ou crônico, mono, oligo, poliarticular.

28 Artrite Psoriática  Subgrupos: 1-Oligoartrite assimétrica periférica- aspecto de dedos em salsicha, 70% dos casos. 2- Artrite interfalangiana distal- mais típica, 5% dos casos. 3- Poliartrite simétrica- indistinguível da AR, 15% dos casos. 4-Artrite mutilante- lesões osteolíticas e anquilose, 5% dos casos. 5- Artrite axial- espondilite com ou sem artrite periférica, acomete a coluna vertebral com calcificações paravertebrais, 5% dos casos.

29 PSORÍASE PUSTULOSA -Infiltrado neutrofílico na epiderme: todas as formas - psoríase pustulosa = visualização macroscópica de pústulas LOCALIZADA: 2 TIPOS PALMO- PLANTAR CRÔNICA ACRODERMATITE CONTÍNUA DE HALLOPEAU GENERALIZADA: 5 TIPOS: P.P.G AGUDA (VON ZUMBUSCH) P. P. G. DA GESTAÇÃO (Impetigo herpetiforme) P.P.G. INFANTIL/JUVENIL P. P. G. CIRCINADA P. P. G. LOCALIZADA (NÃO NAS MÃO E PÉS)

30 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA:  PUSTULOSE PALMO- PLANTAR (Barber) -doença comum, placas eritematoescamosas sob pústulas estéreis persistentes, -não tem variação sazonal, -Patogênese: relação com p.vulgar (lesões, familial, pré- disposição); isoladamente - entidade distinta?? - sem predominância HLA- B13 e HLA- B17 -+ comum sem eventos provocativos - fatores provocativos: foco séptico, lítio, japoneses (tonsilas), fumo (alteração no padrão dos receptores nicotínicos de Ach – resposta anormal à nicotina = inflamação)

31 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA:  PUSTULOSE PALMO- PLANTAR - Associações: hipo/hipertireoidismo, diabetes Dça inflam. Intestinal (AC anti-gliadina) FERNANDES EI, FERREIRA C T, SILVEIRA T R, CESTARI T F. Psoríase pustulosa associada à doença de Crohn: relato de caso.An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):57-64, jan./fev tabagismo (≥ 90%) artropatias :S inovite A cne P ustulose H iperostose O steite,

32 PPP -Mulheres (3:1), a - sem manif. sitêmicas, - crônico -pústulas sobre placa eritemato- escamosa bem definida -varios estágios evolutivos -Mãos : reg tenar/hipotenar, pés -simetria (lesões solitárias) - prurido(variável), -sensação de queimação -Resistente aos ttos

33 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA:  ACRODERMATITE CONTÍNUA DE HALLOPEAU placas eritematoescamosa bem definidas = com pústulas, dor local; falange distal dos dedos mãos extensão local/outros dígitos; ass. PPG(forma localizada) Mulheres,40-50a, cças; rara em adulto jovem Começa no 1 o QD, pcte correlaciona a trauma/infecção Unhas: onicodistrofia Alterações ósseas: osteólise da falande distal, reabsorção óssea ≈ esclerodermia (isquemia, sensib. frio) Diferencial: infecção Sthapyloc. Tínea, DC, candidíase ( imunocomp.), disidrose, d. pust. subcórnea Lenta

34 PSORÍASE PUSTULOSA :

35 INFILTRADO LINFOCÍTICO PERIVASCULAR MICROABSCESSO DE MUNRO NEUTRÓFILOS NO ESTRATO CÓRNEO PÚSTULA ESPONGIFORME DE KOGOJ NEUTRÓFILOS NA CAM. ESPINHOSA

36 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA LOCALIZADA:  TRATAMENTO: Iniciar : tto tópico (sozinhos = ineficazes) - ctc alta potência, oclusivo, máx.4sem (atrofia) - calcipotriol,calcitriol - tazaroteno - 8-MOP Tto sistêmico: melhores, alcançam remissão - retinóides – acitretin 25-50mg/dia e Re-PUVA - tetraciclina 250mg, 2X/dia - ciclosporina 2.5mg/kg/dia (1mg/kg/dia) - MTX - Dapsona (quimiotaxia dos neutrofilos)

37 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA: Psoríase vulgar + suspensão ou corticóide sistêmico Hipocalcemia (má absorção, hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo) contracepção hormonal, estresse, à infecção bacteriana, à variação sazonal medicamentos ( corticoterapia tópica oclusiva, ciclosporina,carvão ativado, lítio, fenilbutazona, progesterona, terbinafina, bupropiona, iodeto de potássio e salicilatos) HLA-B27 (artrites), HLA CW1, HLA DQβ*0303 Histopatologia: intensa inflamação, muitas pústulas Espongiformes de kogoj e microabscessos( macroscópicos rapidamente)  Azulay-Abulafia L et al.. Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004 Azulay-Abulafia L, Brotas A, Braga A, Volta A C, Gripp AC. Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme): Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura. RBGO - v. 26, nº 2, 2004

38 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA:  P.P.G AGUDA (VON ZUMBUSCH): febre alta, perda de peso, fraqueza musc., leucocitose), Laboratório: VHS leucocitose hipoalbuminemia Zn e Ca Erupção súbita generalizada, em surtos Tronco, membros, palmas e plantas, unhas, face= poupada Pústulas estéreis ( 2 a 3mm) sobre pele intensamente eritematosa descolamentos epidérmicos (≈ NET) Ausência de lesões típicas de psoríase Doença sitêmica grave, falha cardíaca, infecções, fatal confluência

39 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA:  P. P. G. DA GESTAÇÃO (Impetigo herpetiforme) Grave (fatal), rara, só 350 casos; Psoríase (fase aguda) da gravidez Alterações hormonais = deflagadoras Ausência de HX prévia de psoríase ou HX familial 3 0 trim – até o parto ; puerpério=regride; recorrências Insuf. Placentária, anormalidades fetais, hipocalcemia Artralgia, febre, sudorese, diarréia, vômitos, tetania Erupção simétrica generalizada, placas eritematosas agrupadas, com pústulas nas margens das lesões, evoluem para crostas e extendem-se reg. inguinal/MMII – 7-10dias; erosões em mucosas (boca, língua, esôfago), poupa face e pp

40 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA:  P. P. G. DA GESTAÇÃO (Impetigo herpetiforme) Tto: corticóide sitêmico = escolha ! ciclosporina(cat.C), / NB-UVB, antibióticos, suplem. Cálcio e vit.D reposição endovenosa de fluido e eletrólitos aumento do risco de morte fetal

41 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA:  P.P.G. INFANTIL/JUVENIL Rara em cças 2 a0s 10 anos; Congênito - 1 o ano Masc >fem (3:2) Benigno, ausência de sintomas sistêmicos, remissões espontâneas Padrão PPG Zumbusch Lesões anulares, circinadas - eritrodermia Prognóstico variável 

42 PSORÍASE PUSTULOSA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA:  P. P. G. CIRCINADA Descrita como psoríase recorrente circinada eritematosa Subaguda, crônica Começo: discretas áreas de eritema e edema que se extendem centrifugamente Pústulas periféricas com escamo-crosas na periferia Benigno, ausência de sintomas sistêmicos, remissões espontâneas P. P. G. LOCALIZADA (NÃO NAS MÃO E PÉS) Termo mais apropriado: psoríase com pústulas Não é PPP ou acropustulose

43 PSORÍASE DIAGNÓSTICO Clínico, curetagem metódica de Brocq 1 o )Hiper/paraceratose: escamas esbranquiçadas = Sinal da vela………………. prosseguindo curetagem …….. 2o) Adelgaçamento suprapapilar: película(membrana de Duncan) – ápices papilares descobertos = Sinal do orvalho sanguineo de Auspitz ACHADOS LABORATORIAIS HIPERURICEMIA (epidermopoiese), Leucocitose folato IgA, Gamopatia monoclonal por IgG Hipocalcemia (impetigo herpetiforme)

44 PSORÍASE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Dermatite seborréica Liquen plano (MMII, genital, palmas) Pitiríase liquenóide crônica(pso. gutata) Candidíase (dobras) Tínea cruris Pitiríase rubra pilar Sífilis 2 a dermatose pustulosa subcórnea de Sneddon-wilkinson AGEP – pustulose exantemática aguda e generalizada Pênfigo foliáceo Sd. Reiter, Sd. Sweet

45 TRATAMENTO Objetivo: melhora clínica, não a cura Terapias combinadas, rotatórias e seqüenciais. Parâmetros: extensão corporal(>10%SC), PASI (eritema + espessura + descamação) (0-72) ≥ 18 – tto sistêmico assoc DQLI ( Dermatological Life Quality Index) PDI (Psorias is Di sabi li ty Index ) TERAPIA LOCAL Formas localizadas FOTOTERAPIA TERAPIA SISTÊMICA MISCELÂNEA - biológicos

46 TRATAMENTO TÓPICO Silkis® Daivonex® 40%SC, máx 100g/sem 35%SC, máx = 30g/dia Protopic® Elidel®

47 TRATAMENTO – MODERADAS/GRAVES BIOLÓGICOS (monoterapia,combinada-foto/quimio,MTX/acitretin) CICLOSPORINA Sem resposta, intolerância, contra-indicação METOTREXATO OU ACITRETIN Sem resposta, intolerância, contra-indicação FOTOTERAPIA Sem resposta após 20 sessões, intolerância, contra-indicações, indisponibilidade

48 TRATAMENTO – FOTOTERAPIA UVB associações: GOECKERMAN: UVB + coaltar INGRAM: UVB + antralina UVA associações: medicação V.O. (P+UVA) medicação tópica REPUVA UVB: PSORALENO GRAVIDEZ INFÂNCIA LACTAÇÃO (300 SESSÕES) (250 SESSÕES)

49 MTX/ ACITRETINA/CICLOSPORINA -anti-metabólico, analogo ác. fólico -Inibe dihidro-folato redutase (sintese DNA) -- açao sobre cél T --antiinflamatório: quimiotaxia -- imunomodulador: IL-1, cél Langerhans,APC -Suplementar ác.fólico 1-5mg/dia, exceto dias MTX -proliferação queratinócito; formas pust/eritrodérmica - inibe calcineurina-fosfatase - formação das citocinas, mol.adesão,APC

50 TRATAMENTO - BIOLÓGICOS Embrel® Remicade ® - mais rápida ação!! + mtx = evita AC contra-biológico * veloc. * (sc) -indução :2-6sem -manutenção: 8sem

51 TRATAMENTO - BIOLÓGICOS Raptiva ® Humira® (sc) (ICAM-1) * (PASI %) Nos Estados Unidos, o Raptiva deixará de estar disponível a partir de 8 de Junho. Até à data, foram relatados três casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC) diagnosticados entre os pacientes que receberam Raptiva e um paciente tratado com o fármaco, que desenvolveu sintomas neurológicos progressivos, morreu devido a causas desconhecidas ALEFACEPT (Amevive ®): Anti-CD2 – apoptose das células T ativadas = específico, reduz cél.T na pele> circulação; poupa céls T nativas. PASI 54(6sem)

52 QUESTÕES

53 QUESTÕES: 1) A psoríase é uma doença: a)inflamatória; b)hiperproliferativa; c)a e b estão corretas; d)nenhuma das anteriores.

54 QUESTÕES: 2) As afirmações abaixo estão corretas, EXCETO: a) a psoríase está associada a predisposição genética, com modo de herança multifatorial; b) a psoríase é imunomodulada por resposta tipo 2 ; c) Interferon-δ e TNFα são citocinas implicadas na imunopatogênese da psoríase; d) Tacrolimus inibe a ativação de linfócitos e a síntese e expressão de citocinas ; e) CW6 provavelmente é um marcador para o gen determinante de susceptibilidade à psoríase.

55 QUESTÕES: 3) São achados laboratoriais comuns nos pacientes com psoríase, exceto: a) VHS elevado; b) Hiperuricemia; c) Hipoglicemia; d) IgA sérica aumentada.

56 4) Homem, 52 anos, com psoríase vulgar há anos, queixou-se de poliartralgia das falanges distais e joelhos há 5 semanas, sendo instituída prednisona 40mg/dia, com controle do quadro cutâneo e articular. Há 1 semana, quando a dose de prednisona já tinha sido reduzida para 10mg/dia, apresentou febre, queda do estado geral e eritema generalizado sobre o qual surgiram múltiplas pústulas estéreis.. O leucograma apresentava leucócitos com 10 bastões. A principal hipótese diagnóstica é:

57 a)impetigo generalizado do imunodeprimido; b)psoríase pustulosa generalizada; c)sepse; d)farmacodermia.

58 5) A histopatologia da psoríase é muito característica e, portanto, de grande importância no diagnóstico diferencial com outras dermatoses eritemato-descamativas. Dos achados descritos a seguir, aponte aquele que não é verdadeiro: a)Papilomatose com capilares dilatados; b)Paraceratose e ausência de granulose; c)Acúmulo de linfócitos dentro da camada córnea; d)Pequenas coleções de neutrófilos formando a pústula de kogoj.

59 6) Qual das regiões abaixo geralmente está poupada na psoríase? a)abdome; b)pernas; c)dorso das mãos; d)sacral; e)face.

60 7) Paciente melanodérmico, 65 anos, notou aparecimento de múltiplas lesões eritêmato- descamativas nas áreas de flexão, simétricas e assintomáticas. Qual o possível diagnóstico? a)Eritema crônico migratório; b)Eczema atópico; c)Candidíase; d)Doença de Reiter; e)Psoríase invertida.

61 8) Sobre os aspectos epidemiológicos da psoríase, pode-se afirmar: a)Acomete mais homens de qualquer faixa etária, independente da raça; b)Acomete igualmente homens e mulheres caucasóides na primeira década de vida; c)Acomete mais homens na segunda década de vida, independente da raça; d)Acomete igualmente homens e mulheres caucasóides na 2ª ou 5ª décadas de vida; e)Acomete igualmente homens e mulheres na 2ª ou 5ª décadas de vida, independente da raça.

62 9) Em relação às lesões de psoríase do couro cabeludo, podemos afirmar: a)São caracterizadas pela atrofia cicatricial; b)Não ultrapassam os limites da coroa frontal; c)Determinam alopecia permanente; d)Podem ser indistinguíveis da dermatite seborréica.

63 10) Dos achados descritos a seguir, aponte aquele que é verdadeiro: a)O método de Goerckerman foi abandonado após o advento dos corticóides ; b)A presença de lesões na mucosa afasta o diagnóstico de psoríase; c)O turn over celular está aumentado em 2 e 5 vezes; d)As articulações distais são as mais acometidas na doença.

64 11) O diagnóstico histopatológico característico da psoríase exige que o paciente tenha: a)Pústula espongiforme de kogoj e microabscesso de Pautrier; b)Ausência de camada granular e hiperceratose com paraceratose; c)Pústula espongiforme de kogoj e microabscesso de Munro; d)Acantose com elongamento dos cones epiteliais e atrofia da epiderme suprapapilar; e) Microabscesso de Pautrier e pústula espongiforme de Munro.

65 12) Em relação à etiologia e à patogênese da psoríase é incorreto afirmar: a)Há associação freqüente com HLA- Cw6 e DR-7; b)Infeção estreptocócica, especialmente na garganta, pode provocar psoríase aguda gotada; c)Hipocalcemia e diálise podem precipitar psoríase; d)Tanto a ciclosporina quanto a AIDS inibem a função da Celula T – auxiliar, motivo da melhora da psoríase em ambas as condições ; e)Há aumento do risco de psoríase pustulosa palmo-plantar em placas e crônica em fumantes.

66 13) Em relação à psoríase ungueal, pode-se afirmar que: a)Por ordem de freqüência, as 3 principais alterações são: depressões puntiformes, onicólise e depressões transversais; b)Manchas em óleo ou placa salmão são conseqüentes a onicólise localizada; c)Durante o transcurso da psoríase crônica, as unhas; chegam a ser acometidas em até 90 % dos pacientes; d)Hiperceratose subungueal sinaliza comprometimento da matrix.

67 14) Quanto ao acometimento ungueal na psoríase, assinale a correta: a)Unhas estão sempre acometidas; b)Os achados são patognomônicos de psoríase; c)As depressões cupuliformes ungueais são as alterações mais freqüentes assim como no líquen planos; d) hematomas filiformes ocorrem devido à fragilidade capilar.

68 15) Uma característica da psoríase com comprometimento psicossomático é : a)Localilização em áreas de trauma; b)Exuberância clínica; c)Acomete regiões flexoras; d)As lesões são mais pruriginosas.

69 16) Nas formas eritrodérmicas da psoríase: a)Sempre existe história prévia de psoríase; b)Corticoesteróides sistêmicos são o tratamento de escolha; c)O quadro clínico é grave, mas, não necessita de internação, e o controle é feito apenas com suporte geral e tratamento tópico; d)A lesão típica é substituída por eritema e descamação generalizados, que acometem mais de 75% da superfície corporal; e)Representa a evolução final de um quadro de psoríase de longa evolução.

70 17) Os biológicos são: a)derivados de material vivo usados no tratamento, prevenção e cura de doenças em humanos ; b)compostos utilizados para pesquisa de agentes etiológicos de doenças infecciosas; c)o material resultante do metabolismo de fungos; d)animais de laboratório.

71 18) TNF-a : a)só é sintetizado pelos linfócitos ; b)está envolvido na ativação de linfócitos T; c)auxilia apenas a indução da psoríase; d)induz a apoptose das células apresentadoras de antígeno.

72 19) Pasi 75 representa : a)redução de 75% do Pasi inicial após tratamento; b)recidiva de 75% da psoríase após um período de melhora; c)um padrão para avaliar a resposta à terapêutica; d)a e c corretas.

73 20) A ação dos biológicos na psoríase se faz : a)por meio de ligação a qualquer tipo de célula; b)por meio de ligação a receptores de células Th2; c)por meio de ação anti TNF-a; d)não há necessidade de qualquer ligação.

74 21) Os biológicos são drogas que devem ser administradas: a)SC, IM ou EV; b)via oral; c)só IM; d)todas essas vias são possíveis.

75 22) A terapia de combinação dos biológicos com outras drogas clássicas para psoríase : a)já é uma modalidade de tratamento recomendada; b)ainda não está sendo realizada; c)já está sendo realizada, mas ainda necessita de estudos mais longos; d)provavelmente nunca será realizada devido aos efeitos tóxicos das combinações.

76 23) Assinale a afirmativa correta: a)MTX freia a produção de IL-8 e aumenta a renovação das células epidérmicas; b)Alimentos leitosos podem diminuir a biodisponibilidade do MTX; c)MTX é um ácido orgânico fraco excretado predominantemente pelo fígado; d)MTX aumenta a quimiotaxia dos neutrófilos na epiderme psoriásica; e) Alimentos leitosos podem melhorar a biodisponibilidade do MTX.

77 24) A curto prazo, o efeito colateral do MTX mais grave é: a)Hepatotoxicidade; b)Mielotoxicidade; c)Pneumopatia de hipersensibilidade; d)Mucosite; e) Cefaléia.

78 25) A longo prazo, o efeito colateral do MTX mais comum é : a)Necrose cutânea; b)Plaquetopenia; c)Hepatotoxicidade; d)Insuficiência renal; e) Anemia megaloblástica.

79 26) Entre as afirmações abaixo, assinale a única que não está correta: a)Gravidez e aleitamento são contra-indicações para tratamento com MTX; b)Os níveis de AST e ALT podem estar elevados quando o sangue é colhido um a dois dias após a tomada do MTX; c)Na monitorização do tratamento com MTX, durante o primeiro mês, o hemograma deverá ser feito semanalmente; d)Em caso de mielotoxicidade aguda, deve-se suspender o tratamento e aplicar imediatamente Heparina via parenteral; e) A O resultado terapêutico máximo costuma ocorrer ao final de dois meses.

80 27) A administração de ácido fólico: a)Previne reações de hipersensibilidade ao MTX; b)Diminui o risco de anemia megaloblástica; c)Previne lesão renal; d)Só é eficaz se utilizada via endovenosa; e) Deve ser preconizada como forma de evitar fibrose e cirrose hepáticas.

81 28) A ACITRETINA: a)É retinóide sintético de terceira geração; b)É indicada exclusivamente no tratamento de formas graves de psoríase e em ictioses; c)É pró-droga do etretinato; d)Não é citotóxica nem imunossupressora; e) Tem meia-vida de eliminação mais lenta do que o etretinato.

82 29) As formas que melhor respondem à MONOTERAPIA com Acitretina são: a)Gutata e eritrodérmica; b)Palmoplantar e ungueal; c)Pustulosa e eritrodérmica; d)Pustulosa generalizada e em grandes placas; e) Em placas e pustulosa palmoplantar.

83 30) São contra-indicações ABSOLUTAS à terapia com acitretina: a)Insuficiência renal grave; b)Insuficiência hepática grave; c)Em mulheres: gestação e desejo de engravidar nos próximos anos; d)Alergia a parabem; e) Todas acima.

84 31) A "melhor estratégia" de uso da ACITRETINA é: a)Regime de baixa dose inicial; b)Não ultrapassar a dose diária de 0,3mg/kg; c)Regime de alta dose inicial; d)Terapia seqüencial com ciclosporina; e) Doses fracionadas ao longo dos dias, longe das refeições.

85 32) Comparando-se o MTX à ACITRETINA, podemos concluir: a)Ambos são teratogênicos; b)Ambos são contra indicados na infância; c)O MTX causa menos transtornos digestivos que a Acitretina; d)Ambos necessitam de receituário especial e assinatura de termo de consentimento; e) A acitretina leva à plaquetopenia enquanto que o MTX à leucopenia.

86 33) Na avaliação pré-tratamento do MTX é OBRIGATÓRIO: a)Sorologia anti-HIV; b)Clearance de creatinina; c)Lipidograma completo; d)Beta-HCG para mulheres em idade fértil; e) Biópsia hepática.

87 34) Considera-se contra-indicação ABSOLUTA o uso de MTX: a)leucopenia abaixo de 4.000/mm3; b)plaquetopenia abaixo de /mm3; c)passado de úlcera gastro-duodenal; d)idade acima de 60 anos; e) diabetes.

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