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Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra

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Apresentação em tema: "Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra"— Transcrição da apresentação:

1 Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra

2 Esquizofrenia Quadro clínico Sintomas positivos pensamento vago ou incompreensível interrupções ou interpolações do pensamento atribui a si poderes não explicados culturalmente escuta vozes que falam sobre seu comportamento Sintomas negativos apatia, negativismo, falta de metas, inatividade retraimento e queda do desempenho social Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)

3 Esquizofrenia Quadro residual Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos Ganhos 2 ários : fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)

4 Medicamentos Antipsicóticos anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)

5 Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua Peso ↑ Antipsicóticos Efeitos colaterais

6 Antipsicóticos Efeitos de retirada Não há efeito físico relevante em função da retirada Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis

7 Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca” P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, S D da lembrança do relato diminuiu rejeição Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno

8 Abordagem comportamental Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente] A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar: 1) cptos adequados 2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia

9 Alcance das relações funcionais Identificar possíveis limites de repertório em função da história de vida Identificar reforçadores e punidores Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas Produzir discriminação de situações problemáticas Induzir R que gerem S R + (criar alternativas) Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências) Transferência para novas situações Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais

10 Transtorno mental na abordagem comportamental Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências

11 Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter- relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline) Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno

12 Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde Mudança de controle de S: Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência

13 Skinner (1999, p. 313) “Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”

14 Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é novamente criticado, e grita energicamente Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações

15 Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar

16 Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo Possibilidades de reforço social positivo: mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ

17 Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social: sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ) sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença) Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer

18 Treino de novas respostas Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos” Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R

19 Exemplo de manejo para precisão da queixa P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto- avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho

20 Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco R punida: qualquer crítica que ele faz Antecedentes (tendência ao contra-controle) : história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família) (2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção

21 Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer argumentos) Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial) Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção

22 Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva: P identifica-as c/ alguém ou uma entidade? Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis? Antecedentes do sintoma (sintoma=R) Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=S D ) Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas? Como lidar com delírios e alucinações

23 Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação Autocontrole (≈ ansie//) : Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação Exame de evidências: Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/ consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação

24 Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT Naturaliza o processo O que seria aversivo, agora é positivo Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos

25 Tratamento: em resumo... Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família) Estimular o uso adequado da medicação Lidar c/ sintomas positivos e negativos Introduzir atividades no cotidiano Desenvolver repertório social

26 FIM

27 Bibliografia consultada 1.APA (1994) DSM-IV. Artmed 2.Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Livraria Santos 3.Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed 4.Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU 5.Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca 6.Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquiátricos. Martins Fontes 7.Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria básica. Artmed 8.McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall 9.Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone 11.Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes 12.Skinner (1999) Cumulative Record. Copley


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