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Medicina Nuclear na unidade de dor torácica Sessão: Diagnósticos por Imagem 16/11/2006 Gustavo B. Barbirato.

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1 Medicina Nuclear na unidade de dor torácica Sessão: Diagnósticos por Imagem 16/11/2006 Gustavo B. Barbirato

2 Cintilografia Miocárdica Importância Diagnóstica e Prognóstica Estratificação de Risco Injeção na dor

3 Diagnóstico de DAC 7 milhões são admitidos com suspeita de DAC 95% não possuem IAMCSST 20% são admitidos com Síndromes IAMSSST Pope e cols = pct, 17% com critérios para isquemia e 6% liberados com IAM. 25% de mortalidade.

4 Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Pré-teste NEJM 1979;300:

5 Populações Especiais – DM Guidelines da ADA para diabéticos sintomáticos AI ou moderada a grave ou Angina leve e IAM ou ECG com isquemia Ou Angina leve e ICC Angina leve e ECG inespecífico Ou Angina atípica e alteração no ECG basal Dor torácica atípica com TE NORMAL Possível estratificação invasiva Imagem com estresse TE caso o paciente não possua outros fatores de risco Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:

6 Sexo Feminino Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos. Apresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidades Sobrevivem menos ao primeiro IAM Evoluem com mais re-infarto e CMPD Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo. Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico? Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:

7 Cintilografia Miocárdica após intervenção Após 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticos Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento. Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em tratamento clínico.

8 Protocolo de Dor Torácica Hospital Pró-Cardíaco 2004

9 Seleção do Método de Estratificação

10 Especificidade da Cintilografia Miocárdica Circulation 2000;101: Tl TcMIBIMIBI+GATED Tl TcMIBIMIBI+GATED

11 Variáveis Prognósticas do SPECT Tamanho dos defeitos de perfusão SSS > 8 Defeitos em + de 1 região de suprimento vascular Dilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresse Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%) FE < 45% nas imagens pós-estresse. Captação pulmonar aumentada (Tálio)

12 Valor prognóstico Circulation 2000;101:

13 Valor Diagnóstico 100 % pacientes Azevedo e cols, 2006

14 Análise Multivariada Fator Significativo erro padrão p valor RR IC de 95% Isquemia0,7170,0096,51,61-26,83 ACTP prévia 0,35 < 0,0001 3,81,95-7,70 RVM prévia 0,360,012,411,17-4,97 Influência sobre eventos Combinados Azevedo e cols, 2006

15 Sobrevida Livre de Desfecho Primário Follow-up 697±326 dias Azevedo e cols, 2006

16 Sobrevida Livre de Eventos Combinados Tempo (dias) Sobrevida livre de eventos combinados (%) p ( log-rank ) = 0,0001 Cintilografia alterada Cintilografia negativa Azevedo e cols, 2006

17 Sobrevida Livre de Eventos Combinados de acordo com o nº Segmentos com Isquemia Tempo (dias) Sobrevida livre de eventos combinados (%) p ( log-rank ) = 0, sem isquemia 1 ou 2 segmentos 3+ segmentos Azevedo e cols, 2006

18 Correlação com a Literatura

19 Correlação do Prognóstico com a Literatura

20 Cintilografia de Perfusão Miocárdica na dor torácica aguda Cintilografia Miocárdica de Repouso durante episódio de dor torácica aguda. Diagnóstico de DAC na sala de emergência. Estratificação de risco para evento coronariano em pacientes coronariopatas. Avaliação funcional de lesão coronariana.

21 Racional do uso da cintilografia miocárdica durante a dor torácica ECG Marcadores de necrose Miocárdica ECO Cintilografia de perfusão miocárdica

22 Cintilografia Miocárdica para o diagnóstico de dor torácica Bilodeau et al, sensibilidade = 96%, especificidade = 79% em vigência de dor; sensibilidade = 65% e especificidade = 84% na ausência da dor. Varetto et al – Incluiu a fase de estresse nos pacientes com imagem inicial normal. Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% e VPN = 100%.

23 Importância do momento da injeção Wackers et al – Incidência de anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, diminuindo para 19% entre 12 – 18hs. Kontos et al – Não observou diferença.

24 Sala de Emergência Dor Torácica x IAM 99m Tc-Tetrofosmin J Am Coll Cardiol 1998; 31:1011

25 Circ 1998 Sensibilidade para IAM SPECT x Troponina I na Admissão

26 Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit. A prevalência da doença foi 6,5%. Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi 5,7%. Especificidade de 45,5%. VPN foi 97,7%. N= 108pct EANM 2006

27 Cintilografia de Perfusão Miocárdica de Estresse Elevada sensibilidade - 94% Valor preditivo negativo - 98,5% Acurácia - 79% Conti et al. Nucl Med Communications 2003;24: pacientes com dor torácica Rotas investigativas + SPECT Sensibilidade de 99,1% e a especificidade de 87,4% Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:

28 89 pacientes Injeção até 4h Dor Torácica 34 pacientes Perfusão Normal 55 pacientes Perfusão Alterada 24 pacientes Cintilografia de Estresse Socerj 2005

29 Discussão 60 pacientes com dor torácica < 6 horas Injeção na dor foi positiva em 25 (42%) e normal em 35 (58%) 15 pacientes (43%) apresentaram SPECT positivo após estresse

30 Caso 1: ES, masculino, 67 anos. Dor retroesternal opressiva com irradiação para o dorso com duração de 1h. HAS e dislipidemia. Sem história de DAC prévia.

31

32 QPS

33 Caso Clinico Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar positiva para DAC, admitido com dor torácica tipo C, e delta T = 3hs, foi submetido ao protocolo de injeção na dor. ECG, MNM, ECO = normais

34 Perfusão no momento da dor

35 Estresse e Repouso

36 Gated Estresse x Repouso

37 Tromboembolismo Pulmonar Uso da Cintilografia de Ventilação X Perfusão

38 Introdução Incidência: –5/ no ocidente Mortalidade: –28% dos pacientes não tratados –10% na primeira hora Complicações: –12% de complicações hemorrágicas do tratamento

39 FATORES de RISCO Situações onde prevaleçam um ou mais dos fatores da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade)

40 FR > 20 ipm Dispnéia TEP (%) (n=117) 70 Não TEP (%) (n=248) P 73 Dor Torácica Hemoptise Crepitações Sinais e Sintomas (PIOPED)

41 Diagnóstico Clínico Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Agosto 2004

42 Exames Complementares Eletrocardiograma: –Sinais de sobrecarga aguda do VD BRD Desvio do eixo para a direita Padrão S1Q3T3 Inversão da onda T de V1 aV4

43 Exames Complementares D-Dímero: Elevado valor preditivo negativo Gasometria arterial: inespecífico Troponina: Proporcional a gravidade do evento e disfunção do VD. Duplex-Scan Venoso dos MMII: localização ECO transtorácico: Dignóstico e prognóstico. Arteriografia: Padrão ouro

44 Exames Complementares Radiografia do Tórax: –Hipoperfusão pulmonar ( sinal de Westmark ) –Imagens cuneiformes ( sinal de Hampton ) –Atelectasia –Derrame pleural –Elevação da hemicúpula diafragmática –Exame normal

45 Cintilografia de Perfusão/Inalação Pulmonar 99m Tc MAA - Macroagregado de albumina –Partículas de 10 a 99 microns –Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6 a 8 horas –Dose: a partículas 99m TC-DTPA Aerosol: –0,5 a 0,8 microns de diâmetro –Pode ser realizado em pacientes em assistência ventilatória –Deve ser realizado antes da perfusão

46 Interpretação: Princípios Primeiro: Exame normal exclui TEP independente da apresentação clínica. Segundo: Pode se apresentar com qualquer tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de anormalidade. Terceiro: RX de Tórax padrão é essencial para a interpretação quando optarmos por V/Q scan.

47 Interpretação: Princípios Quarto: a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um fator de risco independente do Scan e d-dímero. Quinto: a cintilografia e o RX devem ser interpretado e suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste. Sexto: D-dímero normal e Duplex-Scan normais eliminam a necessidade da cintilografia.

48 SPECT X TC

49 Capacidade Diagnóstica

50 Caso Clínico J.R.R, 69 anos Pós-operatório de correção de AA ascedente e endarterectomia carotídea. Evoluiu com trombose da veia subclávia, dispnéia e dor torácica. DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e HPB. RX de Tórax normal.

51 Imagens Planares


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