Medicina Nuclear na unidade de dor torácica

Apresentação em tema: "Medicina Nuclear na unidade de dor torácica"— Transcrição da apresentação:

1 Medicina Nuclear na unidade de dor torácica
Sessão: Diagnósticos por Imagem 16/11/2006 Gustavo B. Barbirato

2 Cintilografia Miocárdica
Importância Diagnóstica e Prognóstica Estratificação de Risco Injeção na dor

3 Diagnóstico de DAC 7 milhões são admitidos com suspeita de DAC
95% não possuem IAMCSST 20% são admitidos com Síndromes IAMSSST Pope e cols = pct, 17% com critérios para isquemia e 6% liberados com IAM. 25% de mortalidade.

4 Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Pré-teste
NEJM 1979;300:

5 Populações Especiais – DM
Guidelines da ADA para diabéticos sintomáticos AI ou moderada a grave ou Angina leve e IAM ECG com isquemia Ou Angina leve e ICC Dor torácica atípica com TE NORMAL Angina leve e ECG inespecífico Ou Angina atípica e alteração no ECG basal Possível estratificação invasiva TE caso o paciente não possua outros fatores de risco Imagem com estresse Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:

6 Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005
Sexo Feminino Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos. Apresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidades Sobrevivem menos ao primeiro IAM Evoluem com mais re-infarto e CMPD Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo. Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico? Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:

7 Cintilografia Miocárdica após intervenção
Após 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticos Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento. Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em tratamento clínico.

8 Protocolo de Dor Torácica
Hospital Pró-Cardíaco 2004

9 Seleção do Método de Estratificação

10 Especificidade da Cintilografia Miocárdica
Tl TcMIBI MIBI+GATED Tl TcMIBI MIBI+GATED Circulation 2000;101:

11 Variáveis Prognósticas do SPECT
Tamanho dos defeitos de perfusão SSS > 8 Defeitos em + de 1 região de suprimento vascular Dilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresse Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%) FE < 45% nas imagens pós-estresse. Captação pulmonar aumentada (Tálio)

12 Valor prognóstico Circulation 2000;101:

13 Valor Diagnóstico 100 % 301 pacientes Azevedo e cols, 2006

14 Influência sobre eventos Combinados
Análise Multivariada Influência sobre eventos Combinados Fator Significativo erro padrão p valor RR IC de 95% Isquemia 0,717 0,009 6,5 1,61-26,83 ACTP prévia 0,35 < 0,0001 3,8 1,95-7,70 RVM prévia 0,36 0,01 2,41 1,17-4,97 Azevedo e cols, 2006

15 Sobrevida Livre de Desfecho Primário
Tempo (dias) Sobrevida livre de desfecho primário (%) 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 80 p ( log-rank ) = 0,086 Cintilografia alterada Cintilografia normal 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 Azevedo e cols, 2006 Follow-up 697±326 dias

16 Sobrevida Livre de Eventos Combinados
Tempo (dias) Sobrevida livre de eventos combinados (%) 120 240 360 480 600 720 840 960 30 p ( log-rank ) = 0,0001 Cintilografia alterada Cintilografia negativa 40 50 60 70 80 90 100 Azevedo e cols, 2006

17 Sobrevida livre de eventos combinados (%)
Sobrevida Livre de Eventos Combinados de acordo com o nº Segmentos com Isquemia Tempo (dias) Sobrevida livre de eventos combinados (%) 120 240 360 480 600 720 840 960 30 p ( log-rank ) = 0,0001 40 50 60 70 80 90 100 sem isquemia 1 ou 2 segmentos 3+ segmentos Azevedo e cols, 2006

18 Correlação com a Literatura

19 Correlação do Prognóstico com a Literatura

20 Cintilografia de Perfusão Miocárdica na dor torácica aguda
Estratificação de risco para evento coronariano em pacientes coronariopatas. Avaliação funcional de lesão coronariana. Cintilografia Miocárdica de Repouso durante episódio de dor torácica aguda. Diagnóstico de DAC na sala de emergência.

21 Racional do uso da cintilografia miocárdica durante a dor torácica
ECG Marcadores de necrose Miocárdica ECO Cintilografia de perfusão miocárdica

22 Cintilografia Miocárdica para o diagnóstico de dor torácica
Bilodeau et al, sensibilidade = 96%, especificidade = 79% em vigência de dor; sensibilidade = 65% e especificidade = 84% na ausência da dor. Varetto et al – Incluiu a fase de estresse nos pacientes com imagem inicial normal. Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% e VPN = 100%.

23 Importância do momento da injeção
Wackers et al – Incidência de anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, diminuindo para 19% entre 12 – 18hs. Kontos et al – Não observou diferença.

24 Sala de Emergência Dor Torácica x IAM 99m Tc-Tetrofosmin
J Am Coll Cardiol 1998; 31:1011

25 Sensibilidade para IAM SPECT x Troponina I na Admissão
Circ 1998

26 A prevalência da doença foi 6,5%.
Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit. A prevalência da doença foi 6,5%. Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi 5,7%. Especificidade de 45,5%. VPN foi 97,7%. N= 108pct EANM 2006

27 Cintilografia de Perfusão Miocárdica de Estresse
Elevada sensibilidade - 94% Valor preditivo negativo - 98,5% Acurácia - 79% Conti et al. Nucl Med Communications 2003;24: 2.074 pacientes com dor torácica Rotas investigativas + SPECT Sensibilidade de 99,1% e a especificidade de 87,4% Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:

28 Injeção até 4h Dor Torácica Cintilografia de Estresse
89 pacientes Injeção até 4h Dor Torácica 55 pacientes Perfusão Alterada 34 pacientes Perfusão Normal 24 pacientes Cintilografia de Estresse Socerj 2005

29 Discussão 60 pacientes com dor torácica < 6 horas
Injeção na dor foi positiva em 25 (42%) e normal em 35 (58%) 15 pacientes (43%) apresentaram SPECT positivo após estresse

30 Caso 1: ES, masculino, 67 anos.
Dor retroesternal opressiva com irradiação para o dorso com duração de 1h. HAS e dislipidemia. Sem história de DAC prévia.

31

32 QPS

33 Caso Clinico Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar positiva para DAC, admitido com dor torácica tipo C, e delta T = 3hs, foi submetido ao protocolo de injeção na dor. ECG, MNM, ECO = normais

34 Perfusão no momento da dor

35 Estresse e Repouso

36 Gated Estresse x Repouso

37 Tromboembolismo Pulmonar
Uso da Cintilografia de Ventilação X Perfusão

38 Introdução Incidência: Mortalidade: Complicações: 5/10.000 no ocidente
28% dos pacientes não tratados 10% na primeira hora Complicações: 12% de complicações hemorrágicas do tratamento

39 FATORES de RISCO Situações onde prevaleçam um ou mais dos fatores da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade)

40 Sinais e Sintomas (PIOPED)
TEP (%) (n=117) Não TEP (%) (n=248) P FR > 20 ipm 70 68 Dispnéia 73 72 Dor Torácica 66 59 Hemoptise 13 8 Crepitações 51 40 0.001

41 Diagnóstico Clínico Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Agosto 2004

42 Exames Complementares
Eletrocardiograma: Sinais de sobrecarga aguda do VD BRD Desvio do eixo para a direita Padrão S1Q3T3 Inversão da onda T de V1 aV4

43 Exames Complementares
D-Dímero: Elevado valor preditivo negativo Gasometria arterial: inespecífico Troponina: Proporcional a gravidade do evento e disfunção do VD. Duplex-Scan Venoso dos MMII: localização ECO transtorácico: Dignóstico e prognóstico. Arteriografia: Padrão ouro

44 Exames Complementares
Radiografia do Tórax: Hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark) Imagens cuneiformes (sinal de Hampton) Atelectasia Derrame pleural Elevação da hemicúpula diafragmática Exame normal

45 Cintilografia de Perfusão/Inalação Pulmonar
99mTc MAA - Macroagregado de albumina Partículas de 10 a 99 microns Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6 a 8 horas Dose: a partículas 99mTC-DTPA Aerosol: 0,5 a 0,8 microns de diâmetro Pode ser realizado em pacientes em assistência ventilatória Deve ser realizado antes da perfusão

46 Interpretação: Princípios
Primeiro: Exame normal exclui TEP independente da apresentação clínica. Segundo: Pode se apresentar com qualquer tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de anormalidade. Terceiro: RX de Tórax padrão é essencial para a interpretação quando optarmos por V/Q scan.

47 Interpretação: Princípios
Quarto: a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um fator de risco independente do Scan e d-dímero. Quinto: a cintilografia e o RX devem ser interpretado e suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste. Sexto: D-dímero normal e Duplex-Scan normais eliminam a necessidade da cintilografia.

48 SPECT X TC

49 Capacidade Diagnóstica

50 Caso Clínico J.R.R, 69 anos Pós-operatório de correção de AA ascedente e endarterectomia carotídea. Evoluiu com trombose da veia subclávia, dispnéia e dor torácica. DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e HPB. RX de Tórax normal.

51 Imagens Planares