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Coordenador(a): Tales de Carvalho Equipe: Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício CEFID-UDESC Efeitos do exercício físico na claudicação intermitente.

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1 Coordenador(a): Tales de Carvalho Equipe: Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício CEFID-UDESC Efeitos do exercício físico na claudicação intermitente de portadores de doença arterial obstrutiva periférica

2 PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício CLÍNICA CARDIOSPORT

3

4 8 a 12 milhões de indivíduos (EUA) 4 a 5 milhões com claudicação (EUA) Importante morbidade e mortalidade, redução acentuada da capacidade funcional e da QV Treat-Jacobson D, Walsh ME. Treating patients with peripheral arterial disease and claudication. J Vasc Nurs. 2003; 21 (1): 5-14 DOEN Ç A ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIF É RICA (DAOP)

5 DAOP - CI ■ Atrofia muscular (MC GUIGAN, 2001 ) ■ Diminuição da mobilidade (COFFMAN e EBERHARDT, 2003 ) ■ Progressão da doença (dor em repouso, lesão trófica) Alto índice de morbidade e mortalidade cardiovascular e cerebrovascular ( 5, 10 e 15 anos → 30, 40 e 50%) (COFFMAN,1986; TASC,2000)

6 DOEN Ç A ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIF É RICA (DAOP) CLAUDICA Ç ÃO INTERMITENTE (CI) ■ Distância para claudica ç ão inicial (DCI) ■ Distância para claudica ç ão absoluta (DCA) Distância, velocidade, inclina ç ão (Filho et al, 2005 )

7 FATORES DE RISCO ■ Tabagismo ■ Diabetes mellitus ■ Hipertensão arterial sistêmica ■ Dislipidemia ■ Sedentarismo CHRISTMAN, S.K AHIJEVYCH, K. BUCHWORTH, J. Exercise Training and Smoking Cessation as the Cornerstones of Managing Claudication. J Cardiovasc Nurs 2001; 15 (4):64-77.

8 FATORES DE RISCO ■ Tabagismo ■ Diabetes mellitus ■ Hipertensão arterial sistêmica ■ Dislipidemia ■ Sedentarismo CHRISTMAN, S.K AHIJEVYCH, K. BUCHWORTH, J. Exercise Training and Smoking Cessation as the Cornerstones of Managing Claudication. J Cardiovasc Nurs 2001; 15 (4):64-77.

9 TRATAMENTO ■ Controle dos fatores de risco EXERCÍCIO FÍSICO (eficaz e seguro) ■ Farmacológico → Cilostazol FDA (1999) ■ Cirúrgico SCHIMIEDER F. A; COMEROTA, A. J. Intermittent claudication: magnitude of the problem, patient evaluation, and therapeutica strategies. Am J. Cardiol, v.87, n.12, p , 2001.

10 EXERC Í CIO F Í SICO Erb (1898) ■ Melhora da capacidade funcional ■ Melhora do desempenho de caminhada ■ Melhora da qualidade de vida ■ Custo-efetivo ( TREESAK et al, 2004) ■ Controle dos fatores de risco

11 OBJETIVO GERAL ■ Investigar os efeitos ‘ a curto prazo ’ de um programa de exerc í cio f í sico na claudica ç ão intermitente de pacientes com doen ç a arterial obstrutiva perif é rica.

12 OBJETIVOS ESPEC Í FICOS Verificar por meio do teste de caminhada de 6 ’ os efeitos ‘ a curto prazo ’ de um programa de exerc í cio f í sico em rela ç ão à s vari á veis: Distância para claudica ç ão inicial; Distância para claudica ç ão absoluta; Distância percorrida em 6 minutos.

13 OBJETIVOS ESPEC Í FICOS Verificar por meio do ‘ question á rio de dificuldades para caminhar ’ os efeitos ‘ a curto prazo ’ de um programa de exerc í cio f í sico em rela ç ão à s vari á veis: ■ Dor em MMII ■ Distância de caminhada; ■ Velocidade de caminhada; ■ Subida de degraus.

14 M É TODOS POPULA Ç ÃO DO ESTUDO ■34 DAOP e CI unilateral ou bilateral (Categorias 2 e 3 de Rutherford ou Est á gio 2 de Fontaine) ■ Ambulat ó rio do HRHMG ■ Avaliados e diagnosticados por cirurgião vascular (doppler ultra-som e/ou arteriografia e ITB) ■ Apresentavam lesões ateromatosas difusas em MMII

15 M É TODOS POPULA Ç ÃO DO ESTUDO 34 DAOP, com CI unilateral ou bilateral (Categorias 2 e 3 de Rutherford ou Est á gio 2 de Fontaine) Ambulat ó rio do HRHMG Avaliados e diagnosticados por cirurgião vascular (doppler ultra-som e/ou arteriografia e ITB) Todos com lesões ateromatosas difusas em MMII

16 M É TODOS ■“ Programa de Reabilita ç ão de Doen ç as Vasculares Perif é ricas ” do N ú cleo de Cardiologia e Medicina do Exerc í cio do CEFID/UDESC ■ Aspectos cardiovasculares e desempenho físico ■ Informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ■22 completaram o programa de exercícios a curto prazo ( 8→2 meses; 14→3 meses)

17 M É TODOS Tabela 1. Pacientes exclu í dos do estudo (n=12) Motivos n Falta de aderência (abandono) 6 Excesso de faltas 3 Insuficiência Card í aca Congestiva 1 Amputa ç ão ( 2 interven ç ões pr é vias) 1 Neoplasia 1

18 M É TODOS Tabela 2. Caracter í sticas da popula ç ão do estudo (n=22) Geral Gênero masculino (n) 14 Idade (anos) 64,4 + 10,4 Í ndice Tornozelo Braquial < 0,8 Tabagistas (n) 4 Ex-tabagistas 16 Nunca fumaram 2 Condi ç ão cl í nica (n) Diabetes mellitus 12

19 M É TODOS Hipertensão arterial sistêmica 15 Dislipidemia 5 Doen ç a ateroscler ó tica coronariana 13 Doen ç a ateroscler ó tica carot í dea 4 Insuficiência card í aca congestiva 1 Infarto agudo do mioc á rdio pr é vio 3 Evento cerebrovascular pr é vio 1 Asma brônquica 1 Enfisema pulmonar 1 Edema pulmonar agudo pr é vio 1

20 M É TODOS Doen ç a ateroscler ó tica aortoil í aca 8 Doen ç a ateroscler ó tica femoropopl í tea 15 Doen ç a ateroscler ó tica infrapopl í tea 8 Lesão ateromatosa unilateral 12 Lesão ateromatosa bilateral 10 Revasculariza ç ão perif é rica 4 Revasculariza ç ão cir ú rgica do mioc á rdio 5 Corre ç ão endovascular de aneurisma de art é ria aorta abdominal 1

21 M É TODOS Uso de medicamentos (n) Cilostazol (espec í fico para CI) 14 Vasodilatador (outros) 20 Agentes antiadesivos plaquet á rios 14 Estatinas 6 Betabloqueadores 6 Hipoglicemiantes 14 Diur é ticos 14

22 M É TODOS Crit é rios de inclusão: ■ Diagn ó stico m é dico de DAOP e CI ■Í ndice tornozelo-braquial de repouso < 0,8 ■ Encaminhamento m é dico para o programa de exerc í cios ■ Assinatura do Termo de consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente Crit é rios de exclusão: ■ Não confirma ç ão da claudica ç ão intermitente pelo teste de caminhada ■ Dor em repouso ■ Doen ç as venosas ■ Doen ç as linf á ticas ■ Dores de origem neurol ó gica e musculoesquel é tica ■ Neuropatia perif é rica

23 M É TODOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA Teste de caminhada de 6 minutos ■ Fornece medidas com alto coeficiente de confiabilidade (r=0,94) e um baixo coeficiente de varia ç ão (10,4%), relacionado à gravidade funcional e hemodinâmica dos pacientes com DAOP e CI (MONTGOMERY, ANDREW E GARDNER, 1998 ).

24 M É TODOS ■ Teste de caminhada inicial → 15’ ■ Teste de caminhada final → 30’ ■ O avaliador caminhou juntamente com o paciente respeitando a velocidade de caminhada dos mesmos e registrou (em metros) as distâncias de claudica ç ão inicial, de claudica ç ão absoluta e percorrida em 6 ’. Observa ç ão: os pacientes foram incentivados a cada 2 minutos.

25 M É TODOS Question á rio de Dificuldade para Caminhar “ Walking Impairment Questionnaire ” ■ Validado por Regeinsteiner (1990) especificamente para DAOP, para ser aplicado de maneira concorrente com o teste de esteira ( í ndice de correla ç ão de 0,68 ) e com o teste de velocidade em 4 metros (Mc Dermott et al, 1998 ).

26 M É TODOS Question á rio de Dificuldade para Caminhar “ Walking Impairment Questionnaire ” ■ Dividido em 4 componentes que fornecem resultados em percentuais: Dor em MMII ao caminhar Distância de caminhada Velocidade de caminhada Subida de degraus ■ Os pacientes classificaram o grau de dificuldade para executar cada tarefa, indicando valores de 4 (sem dificuldade) a 0 (com dificuldade extrema ou completamente incapaz de executar a tarefa).

27 M É TODOS TRATAMENTO EXPERIMENTAL “ Programa de Reabilita ç ão de Doen ç as Vasculares Perif é ricas ” ■ Tratamento elaborado e supervisionado por fisioterapeuta ■ Protocolos individualizados ■ Pr á tica de exerc í cios f í sicos (ênfase em MMII) ■3 vezes por semana ( 60 ’ por sessão)

28 M É TODOS ■‘ Alongamento ’ muscular e mobiliza ç ão articular ■ Caminhada em rampa e em pista de atletismo, com insistência na claudica ç ão ■ Exerc í cios localizados ■ FC, PA e Glicemia

29 M É TODOS TRATAMENTO ESTAT Í STICO ■ A estat í stica descritiva foi constitu í da do c á lculo da tendência central, m é dia ou mediana, e dispersão (desvio padrão ou intervalo interquartil – diferen ç a entre o 1º quartil e o 3º quartil), pois apenas algumas vari á veis apresentaram distribui ç ão normal de acordo com o teste de Shapiro-Wilk. Como estat í stica inferencial foram utilizados os testes t pareado ou Wilcoxon para comparar os valores das vari á veis do estudo entre o inicio e o final do tratamento. Para realiza ç ão dos testes foi utilizado o software SPSS versão 14.0, adotando um n í vel de significância de 5% (p≤0,05).

30 RESULTADOS n=22 pacientes ■ 3 pacientes deixaram de apresentar a claudicação intermitente, mesmo em sua manifestação inicial (DCI) ■ Inicialmente, 11 pacientes não apresentaram a claudicação absoluta no teste de caminhada de 15’ ■ No final, 3 pacientes deixaram de manifestar a claudicação absoluta, mesmo no teste de caminhada de 30’

31 RESULTADOS Figura 1. Distância m é dia de caminhada (antes e ap ó s programa de exerc í cios) das vari á veis DCI, DCA e Dist. 6 ’.

32 Tabela 1. Valores das m é dias da distância de caminhada no in í cio e final do programa de exerc í cio, e melhora m é dia das vari á veis (DCI, DCA e Dist.6 ’ ). Estat í stica do test t pareado (t), graus de liberdade(gl) e probabilidade de significância (p). *significativo para p<0,05 Vari á veis Inicial (m) Final (m) Melhora M é dia (m) Melhora M é dia (%) tglp DCI 169,8±100,5237,3±99,467,6±61,474,15 -4,797180,000* DCA 311,2±205,4395,5±19084,3±58,848,61 -4,05270,005* Dist. 6 ’ 375,4±73,2421,5±46,141,1±62,517 -3,299190,004*

33 RESULTADOS Figura 2. Porcentagem obtida em cada componente do question á rio de dificuldade para caminhar nos momentos inicial e final do programa de exerc í cios.

34 Tabela 2. Valores das diferen ç as entre a tendência central (melhora) do inicio e final do tratamento das variaveis DifCamin, DistCam, VeloCam e SubDegr. Estat í stica do test wilcoxon ou t pareado e probabilidade de significância (p). *significativo para p<0,05 ** mediana± intervalo interquartil † estat í stica Z - Wilcoxon Vari á veis Inicial (%) Final (%) Melhora (%) Estat í s p DifCamin 75±25**50±31,3**-25-3,136 †0,002* DistCam 61,1±26,643,5±22,3-17,6±282,9380,008* VeloCam 58,7±38,6**58,7±40,22**0-1,131 †0,258 SubDegr 52,1±72,3**29,2±60,4**-22-0,726 †0,468

35 DISCUSSÃO Teste de esteira PADRÃO ■ O esforço realizado na esteira não é o mesmo que o paciente executa no seu dia-a-dia, quando ele próprio gradua sua velocidade de deambulação (FAUCHEUR et al., 2008 ; BELLEN apud BRITO et al, 2008 ). ■ Hiatt et al., ( 1988 ) e Gardner ( 1991 ) o teste de esteira é de alto custo, consome muito tempo e não está disponível em todas as clínicas.

36 DISCUSSÃO ■ Segundo Lipkin et al., (1986 ); Guyatt, Sullivan e Thompson (1985), o desenvolvimento de um teste de exercício submáximo que se aproxime das atividades do dia-a-dia de pacientes idosos com DAOP pode ter mais utilidade clínica por avaliar os limites funcionais impostos pela CI. ■ Birtner et al. (1993) afirmam que o teste 6’ tem utilidade clínica para esses pacientes por: 1) consumir menos tempo e ser menos exaustivo que um teste em esteira, 2) promover, após familiarização, uma medida confiável de habilidade de exercício, 3) ser um indicador de taxas de morbidade e mortalidade, e 4) promover menos ansiedade que outros testes. Deste modo, uma caminhada de 6’ pode ser útil para avaliar limitações funcionais de pacientes com DAOP e CI.

37 Autor/AnonTempo tto (mês) DCI (%) DCA (%) Dist. 6 ’ (%) Pct. Assint. Conclusão Presente Estudo Reabilita ç ão 222 e 3n=19 74,15 n=8 48, >1040m 30’ Exercício físico Curto prazo (eficiente) AMBROSETTI et al, 2002 Reabilita ç ão, educa ç ão, apoio psicol ó gico, gerenc. risco n= > 1000 m Reabil. a curto prazo melhora cap. de caminhar CI mod a sev DEGISCHER et al, 2002 Reabilita ç ão ,882,7--- Tto eficiente para CI GARDNER et al, 2001 Reabilita ç ão 3 x 31 r 30 c Melhora independ. funcional GARDNER et al, 2002 Reabilita ç ão 2 x 17 r 14 c Manut. exerc < freq. sem.

38 QUESTIONÁRIO DE DIFICULDADE PARA CAMINHAR (QDC) ■ Atrav é s da aplica ç ão do QDC o presente estudo demonstrou diminui ç ão significativa da dificuldade relacionada à dor de MMII e à distância de caminhada, por é m não significativa referente à velocidade de caminhada e subida de degraus. ■ Segundo Faucheur et al ( 2008 ), o QDC é uma ferramenta v á lida para medidas de capacidade de caminhada em pacientes com DAOP. ■ Myers et al ( 2008 ), em estudo com 48 pacientes com CI, verificaram que o QDC indica redu ç ão da funcionalidade social e que é o question á rio mais espec í fico para a documenta ç ão dos preju í zos qualitativos em pct com CI.

39 CONCLUSÃO O programa de exerc í cio f í sico ‘ a curto prazo ’ proporcionou significativa melhora na distância para claudica ç ão inicial e absoluta e na distância percorrida em 6 minutos aos pacientes com doen ç a arterial obstrutiva perif é rica e claudica ç ão intermitente. Tal situa ç ão foi confirmada pela aplica ç ão do ‘ question á rio de dificuldade para caminhar ’, que demonstrou melhoras significativas relacionadas à dificuldade para caminhar e à distância de caminhada, por é m não significativas referentes à velocidade de caminhada e subida de degraus.

40 DOENÇAS VENOSAS PERIFÉRICAS E SUAS ALTERAÇÕES: Varizes Trombose venosa profunda (TVP) Insuficiência venosa crônica (IVC) Úlceras venosas “ BOMBA MUSCULAR DA PANTURRILHA “ Padberg, F.T. Johnston, M.V. Strutured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. Journal of Vascular Surgery, 2004;39(1): 79-87

41 ÚLCERA VENOSA

42 TRATAMENTO Exercícios físicos Elevação de MMII Compressivo Cirúrgico? Alívio dos sintomas “Melhora da função da bomba muscular da panturrilha” Prevenção de TVP Melhora das condições musculo-esqueléticas Auxílio para cura de úlcera Melhora da qualidade de vida

43 Figure 2. The ejected venous volume (in milliliters), ejection fraction (percentage), residual venous volume (in milliliters), and residual volume fraction (percentage) at days 0 and 8 expressed as median and interquartile ranges. Differences in the ejected venous volume, ejection fraction, residual venous volume (all 3, P =.006), and residual volume fraction (P =.008) between days 0 and 8 in the exercise group were significant. Differences in the control group were nonsignificant (all, P>.10). Differences between groups were significant for ejected venous volume and ejection fraction (both, P<.001) at day 8.

44 Figure 1. Isotonic plantar flexion performed using a pedal ergometer attached to the edge of an examination couch at resting (A) and on active plantar flexion against a 4kg resistance (B).

45 Figure 4. The muscular endurance of the calf muscle pump in the exercise group expressed as maximal number of plantar flexions against a fixed 4-kg resistance pedal ergometer (1 flexion/s) for up to 6 minutes. Data are presented as median and interquartile ranges at baseline and on completion of the supervised exercise protocol on day 7 (P<.001).

46 Aplicabilidade para o SUS A RCPM com ênfase no exercício físico destinada à população portadora de doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas significa uma forma efetiva de tratamento. Os pacientes com DAOP se enquadram perfeitamente neste contexto. A proposta é de grande potencial em termos de saúde pública, pelo que significa em termos de custo-efetividade, com grande potencial de generalização, sendo, portanto, de grande aplicabilidade para o sistema público de saúde (SUS).

47 Produção Científica Dissertação de Mestrado Autor: Ana Paula Damiano Efeitos de um programa de exercício físico a curto prazo na claudicação intermitente de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Orientador: Tales de Carvalho

48 Produção Científica Marcha de Pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Claudicação Intermitente (TCC, co-orientado pela AP Damiano, na ocasião aluna de mestrado). Aceito para publicação na Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Autores: Samantha Torres Grams (aluna de fisioterapia), Ana Paula Damiano (ex aluna mestrado), Fernanda Guidarini Monte (funcionária CEFID, NCME), Marcelo Barbosa Mandelli (Cirurgião vascular do HRSJ, participante da banca do TCC), Tales de Carvalho.

49 Produção Científica Mobilização precoce na fase aguda da trombose de veia profunda de membros inferiores (TCC, co-orientado pela AP Damiano, na ocasião aluna de mestrado). Aceito para publicação no Jornal Vascular Brasileiro. Autores: Geane Penha de Souza (aluno de fisioterapia), Ana Paula Damiano (ex-aluna mestrado), Tales de Carvalho.

50 Produção Científica XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Efeitos do exercício físico a curto prazo na claudicação intermitente de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Autores: Damiano, A P E Carvalho, T. XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Marcha de Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente. Autores: Grams, S T, Damiano, A P E Carvalho, T. XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores. Autores: Penha, G S, Damiano, A P E Carvalho, T.

51 DESDOBRAMENTOS

52 Processo 1175/2009 – Prorrogação de projeto de pesquisa: ‘Efeitos do exercício físico na claudicação intermitente de portadores de doença arterial obstrutiva periférica’. Metodologia / objetivos: Avaliar a evolução clínica e funcional de portadores de DAOP ‘a longo prazo’, por meio da mesma metodologia adotada até então, no estudo já desenvolvido (‘evolução ‘a curto prazo’); Avaliação quantitativa do perfil lipoprotéico plasmático (dosagens laboratoriais de Colesterol Total, HDL e LDL-colesterol, triglicérides) a curto prazo e a longo prazo; Avaliação qualitativa do perfil lipoprotéico plasmático (dosagens laboratoriais de Lp (a), Apo A, Apo B) a curto prazo e a longo prazo; Avaliação do desempenho da bomba muscular (panturrilha) em relação ao retorno venoso, por meio de pletismografia.

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55 Obrigado! Tales de Carvalho


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