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26/02/2015 Luís Isidoro. Planificação 1.Definição 2.Fisiopatologia 3.Classificação 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.“Vertigem” de causa.

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1 26/02/2015 Luís Isidoro

2 Planificação 1.Definição 2.Fisiopatologia 3.Classificação 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.“Vertigem” de causa central 7.Mensagens finais

3 Definição Mas então… o que sente Dona Maria? Mas então… o que sente Dona Maria?

4 There can be few physicians so dedicated to their art that they do not experience a slight decline in spirits when they learn that their patient’s complaint is giddiness. This frequently means that after exhaustive enquiry it will still not be entirely clear what it is that the patient feels wrong and even less so why he feels it. W B Matthews. Practical Neurology Oxford, Blackwell, 1963 Definição

5 procurar definir o que é “TONTURA” sintoma inespecífico! VERTIGEM PRÉ-SÍNCOPE/LIPOTÍMIA DESEQUILÍBRIO DISTÚRBIO PSICOGÉNICO

6 Definição VERTIGEM - sensação ilusória de movimento Instabilidade Carrossel (rocking like a boat) (merry-go-round)

7 Fisiopatologia

8 Abordagem topográfica Vertigem CENTRAL ncs vestibulares vias vestibulares centrais (TC, cerebelo,…) Vertigem PERIFÉRICA labirinto VIII par (nervo vestibular) Abordagem topográfica Vertigem CENTRAL ncs vestibulares vias vestibulares centrais (TC, cerebelo,…) Vertigem PERIFÉRICA labirinto VIII par (nervo vestibular)

9 Classificação NOVA ABORDAGEM perfil de caractérísticas clínicas (TiTraTE) (Newman-Toker, 2013) TRIAGEred flags TIMINGnº episódios duração episódio recorrência ou não TRIGGERSprecipitante? <24h TELLTALE SIGNSsintomas associados ABORDAGEM TRADICIONAL qualidade dos sintomas (Drachman and Hart, 1972) VERTIGEMvestibular ORL PRÉ-SÍNCOPE LIPOTÍMIA cardiovascular Med Int/Cardiol DESEQUIÍBRIOneurológico Neurologia Sintomas inespecíficos LIGHTHEADNESS inespecífico Med Int/Psiquiatria

10 Classificação PERGUNTAS A EFECTUAR NA “TONTURA” O “problema é na cabeça ou nos pés”? Tem a sensação do mundo a girar/do próprio (vertigem)? Quanto tempo dura? (seg, min, h, dias) 1 episódio? > 1 episódio? Precipitante? (posicional? TCE?) Outros sintomas? (neurológicos, otológicos,…) precipitante ≠ agravante!

11 Classificação Vertigem EPISÓDICA CONTÍNUA Vertigem EPISÓDICA ESPONTÂNEA (e auto-limitada) (incl. recorrente) Vertigem EPISÓDICA POSICIONAL (incl. recorrente) Vertigem CRÓNICA

12 Etiologia A excluir: hipotensão ortostática, disrritmia, hipoglicemia, tóxicos (iatrogenia), psicogénico (fóbico)! Episódica contínua Episódica espontânea auto-limitada (incl. recorrente) Episódica posicional (incl. recorrente) Crónica Nevrite vestibular Labirintite Dça de Ménière Fístula perilinfática AVC Migraine vestibular Pat desmiel (surto) Dça de Ménière Paroxísmia vestibular AIT Migraine vestibular VPPB Posicional central Dça de Ménière Migraine vestibular

13 Abordagem da vertigem no SU VERTIGEM AGUDA VPPB Migraine vestibular (vertigem crónica agudizada) Nevrite vestibular (labirintite) Doença de Ménière (vertigem crónica agudizada) AVC da circulação vertebrobasilar

14 Red-flags para vertigem potencialmente grave episódios prévios de vertigem breve instalação abrupta sintomatologia desproporcional cefaleia/dor cervical de novo hipoacúsia de novo sinais neurológicos de novo (TC- deadly D´s*) sonolência ou alt. do estado de consciência de novo Abordagem da vertigem no SU

15 1. Movimentos oculares 2. Sinais de disfunção vestibular 3. Sinais de disfunção da fossa post 4. Marcha, postura e reflexos posturais 5. Outros Parâmetros vitais Avaliação ouvido e audição (ORL) Manobras específicas Abordagem da vertigem no SU EXAME DO DOENTE COM VERTIGEM

16 1. MOVIMENTOS OCULARES posição primária perseguição (sacadas, convergência) nistagmo* teste de cover- desalinhamento vertical/skew deviation* Abordagem da vertigem no SU HINTS

17 2. SINAIS DE DISFUNÇÃO VESTIBULAR Reflexos oculovestibulares - VOR/doll´s-eyes Provas calóricas (ORL) Teste do impulso cefálico (head-thrust test, Halmagyi-Curthoys test)* Abordagem da vertigem no SU HINTS

18 3. SINAIS DE DISFUNÇÃO DA FOSSA POSTERIOR Disfunção de pares cranianos Disartria Disfonia Disfagia Ataxia cinética ou estática Défices de força muscular Défices sensitivos Abordagem da vertigem no SU

19 4. MARCHA, POSTURA E REFLEXOS POSTURAIS Marcha (incluindo marcha pé-ante-pé/tandem) Prova de Fukuda/Unterberger/stepping on the spot/marcha em estrela Prova de Romberg Pesquisa de reflexos posturais (pull test) Abordagem da vertigem no SU

20 5. OUTROS Otoscopia e avaliação da audição (ORL) Outras manobras VPPB hiperventilação compressão tragus, Valsalva, vibração, head shaking AC, TA (incl. despiste de hipotensão ortostática), glicémia capilar Abordagem da vertigem no SU Arritmia cardíaca, hipotensão ortostática, hipoglicemia, dist. metabólico SEMPRE

21 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

22 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

23 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

24 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

25 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

26 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+

27 Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem periférica Nevrite vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central AVC vertebrobasilar -multidireccional+ INFARCT Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test INFARCT Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test

28 HINTS e INFARCT HINTS HHead I Impulse N Nystagmus TTest-of SSkew INFARCT IImpulse NNormal FFast-phase AAlternating RRefixation on CCover TTest Abordagem da vertigem no SU

29 Suspeita de vertigem central Investigação complementar  TC-CE (SU, com importantes limitações)  RMN-CE com DWI ECG, Análises (hemograma, ionograma, função renal, hepática, PCR

30 “Vertigem” central (incluindo condições não agudas) AVC da fossa posterior (isquémico e hemorrágico) Migraine vestibular Esclerose múltipla Doenças degenerativas (ataxias) Ataxias episódicas Causas tóxicas, infecciosas, paraneoplásicas Epilepsia vestibular/vertigo epiléptico (raro e controverso) Tumores da fossa posterior (schwanomma vestibular) Malformação de Arnold-Chiari (junção craniovertebral) VERTIGEM AGUDA VERTIGEM AGUDA

31 AVC da fossa posterior Deadly D´s Diplopia Disartria Disfagia Disfonia Dismetria Disestesia Drop attacks Visual distortions Isquémia território AICA, PICA (Sínd. Wallenberg), basilar, perfurantes

32 Migraine vestibular

33 Mensagens finais

34 Nem toda a “tontura” é vertigem. Vertigem é um diagnóstico essencialmente clínico. Actualmente, priveligia-se, em detrimento da abordagem clássica centrada na qualidade dos sintomas, uma abordagem priveligiando a caracterização clínica em aspectos fulcrais (perfil temporal, precipitantes, sintomas associados, sinais de alarme). A vertigem episódica espontânea constitui um desafio clínico importante, visto poder representar quer uma situação clínica benigna (ex: nevrite vestibular) quer uma condição potencialmente grave como um AVC vertebrobasilar.

35 Mensagens finais Num doente com vertigem, é fundamental a realização de um exame clínico detalhado, incluindo avaliação geral (AC, TA, FC), exame neurológico e otológico. Se a história é sugestiva de vertigem posicional, é mandatória a realização de manobras desencadeadoras e posteriormente terapêuticas. A bateria clínica conhecida como HINTS, baseada em achados oculomotores, apresenta uma elevada sensibilidade e especificidade para diagnóstico diferencial vertigem central Vs periférica, podendo representar um valioso instrumento clínico sobretudo no âmbito do SU. Um HINTS test com achados compatíveis com o acrónimo INFARCT (Impulse Normal, Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test) favorece o diagnóstico de vertigem de causa central. A RMN-CE é o exame de eleição na suspeita de vertigem de causa central.

36 Imagem troféu Obrigado!

37 Bibliografia Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness – common complaints. 2nd edition. Springer, London, 2013 Bronstein A, Oxford Textbook of Vertigo and Imbalance, London, 2013 Bronstein A, Lempert T, Dizziness- A Practical Approach to Diagnosis and Management, Cambridge, 2007 Newman-Toker D,Symptoms and signs of neuro-otologic disorders, Continuum AAN, 2012 Kattah JC et al, HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Tarnutzer A et al, Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome, CMAJ, 2011 eBrain, plataforma online EFNS, Vertigo courses


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