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DANILO BASTOS POMPERMAYER R1 CLÍNICA MÉDICA HMSJP INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA.

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1 DANILO BASTOS POMPERMAYER R1 CLÍNICA MÉDICA HMSJP INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

2 DEFINIÇÃO Rápido desenvolvimento de insuficiência hepática em indivíduos sem doença hepática ou com doença hepática crônica. ¹ ² < 8 semanas se não hepatopatas < 2 semanas se hepatopatas 1) Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6): ) COELHO, J.C.U. Aparelho Digestivo – Clínica e Cirurgia. 3ª ed. São Paulo, 2006

3 CLASSIFICAÇÃO Hiperaguda < 7 dias Aguda Entre 8 e 28 dias Subaguda > 28 dias Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

4 ETIOLOGIA Hepatites Virais Medicamentos Paracetamol Reações idiossincrásicas (Isoniazida, Propiltiouracil) Distúrbios metabólicos Esteatose aguda da gravidez Sd. de Reye Toxinas Álcool Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

5 ETIOLOGIA Vasculares Hepatite isquêmica Sd. De Budd-Chiari Doença veno-oclusiva Miscelânea Doença de Wilson Hepatite auto-imune Infiltração neoplásica maciça Sd. HELLP Sepse Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Vômitos Encefalopatia Icterícia Distúrbios da coagulação Hipoglicemia Hipotensão grave Insuficiência renal Infecção COELHO, J.C.U. Aparelho Digestivo – Clínica e Cirurgia. 3ª ed. São Paulo, 2006

7 AVALIAÇÃO INICIAL RNI > 1,5 ³ Hemograma com plaquetas Glicose Função hepática Função renal Gasometria arterial Sorologias Lactato 3) POLSON J., LEE W: AASLD Position Paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005;5(41):

8 TRATAMENTO - ETIOLOGIA Viral Medidas de suporte Aciclovir 200mg 5x/dia (Herpes) – 800mg 5x/dia (Varicela) Lamivudina 100mg/dia (Hepatite B) Paracetamol N-Acetilcisteína 140mg/kg em 15 minutos. Seguido de 70mg/kg de 4/4 horas Budd-Chiari Trombólise Transplante Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

9 TRATAMENTO - ETIOLOGIA Sd. HELLP Interromper gestação Hepatite auto-imune Prednisona 5mg/Kg/dia Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

10 TRATAMENTO - COMPLICAÇÕES Encefalopatia hepática Lactulose 15-30mg 3x/dia Dieta com restrição protéica Neomicina 500mg 2x/dia (se não houver resposta à lactulose em 48h) Edema Cerebral Objetivo: PIC 50 mmHg Hiperventilação com pCO2 <25 mmHg Cabeceira elevada 30 – 45 graus Manitol 0,5-1g/Kg Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

11 TRATAMENTO - COMPLICAÇÕES Insuf. Renal Semelhante à hepatorrenal – PREVENÇÃO Evitar noradrenalina, vasopressina, AINE Infecção e sepse Coleta frequente de culturas ATB empírico de largo espectro Acidose Metabólica Tratar causa base Hipocalemia Reposição KCl Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

12 TRATAMENTO - COMPLICAÇÕES Hipoglicemia Manter > 65mg/dl Coagulopatia Vitamina K 10mg/dia Concentrado de plaquetas se: plaquetas < ou plaquetas < se procedimentos invasivos / discrasia hemorrágica Plasma fresco se RNI > 7 ou RNI > 1,5 com discrasia HDA Recomenda-se desde o início: SNG + IBP ou antagonista H2 Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

13 TRATAMENTO - TRANSPLANTE Critérios do Kings College (não associada ao Paracetamol) RNI > 6,5 OU Idade 40 anos Intervalo icterícia-encefalopatia > 7 dias Bilirrubina total > 17,5mg/dL RNI > 3,5 Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

14 TRATAMENTO - TRANPLANTE Critérios do Kings College (associada ao Paracetamol) Ph < 7,3 OU Rni >6,5 + Cr>3,4 + encefalopatia grau III ou IV OU Lactato > 3,5mEq/L 4 horas após ressuscitação volêmica Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

15 TRATAMENTO - TRANSPLANTE Contra indicações AIDS Neoplasia extra-hepática Doença cardiopulmonar avançada Sepse de origem extra hepática Alcoolismo Doença psiquiátrica grave HIC sustentada (PIC> 40mmhg ou PPC < 50mmHg) Obesidade mórbida Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

16 CONCLUSÃO Embora sendo uma entidade rara mas grave, a sua mortalidade tem vindo a diminuir devido a um aumento de uma etiologia mais benigna (ingestão de paracetamol), a uma abordagem terapêutica intensiva e ao aparecimento de novas técnicas terapêuticas, nomeadamente o transplante hepático. É vital a transferência do doente para centros especializados para uma rápida avaliação diagnóstica e de prognóstico e do tratamento das complicações. Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6):

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18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Sara Folgado ALBERTO et al, Insuficiência hepática aguda, Acta Med Port. 2009; 22(6): ) COELHO, J.C.U. Aparelho Digestivo – Clínica e Cirurgia. 3ª ed. São Paulo, ) ) POLSON J., LEE W: AASLD Position Paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005;5(41):


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