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Mudanças imediatas na complacência pulmonar após a administração do surfactante natural em recém-nascidos prematuros com Síndrome de Angústia Respiratória:

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2 Mudanças imediatas na complacência pulmonar após a administração do surfactante natural em recém-nascidos prematuros com Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio controlado (Immediate Changes in Lung Compliance Following Natural Surfactant Administration in Premature Infants with Respiratory Distress Syndrome: a Controlled Trial) Attar MA, Becker MA, Dechert RE, Donn SM J Perinatol. 2004; 24: Marinã Ramthum do Amaral R3 – UTI pediátrica – HRAS/SES/DF Orientador: Dr Jefferson G.Resende 22/05/2008

3 Introdução A síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (RDS) é a maior causa de morbidade e mortalidade de RN prematuros. A reposição de surfactante tem se mostrado tratamento eficiente e seguro.

4 Introdução Duas marcas de surfactante: Infasurf e Survanta. Derivados de pulmões bovinos Variação em sua composição proteica Infasurf tem relativamente maior quantidade de proteína surfactante SP-B.

5 Introdução Estudos em animais demonstraram maior aumento da complacência pulmonar em cordeiros tratados com Infasurf do que com Survanta. Estudos em humanos mostraram que recém- nascidos (RN) tratados com Infasurf necessitaram de menor FiO 2 e menor pressão média em vias aéreas quando comparados com RN que usaram Survanta.

6 Introdução Estudos em animais sugerem que após o uso de surfactante pode haver rápido aumento do volume corrente, hiperinsuflação pulmonar e dano pulmonar se é utilizada ventilação mecânica (VM) controlada a pressão e os parâmetros não são prontamente ajustados.

7 Introdução O objetivo deste estudo foi de definir as mudanças imediatas da complacência pulmonar em bebês com Síndrome da Angústia Respiratória (RDS) tratados com diferentes surfactantes naturais.

8 Metodologia Ensaio clínico prospectivo e randomizado, porém não cego. Realizado na UTI neonatal da Universidade de Michigan entre setembro de 2001 e fevereiro de Aprovado pelo Comitê da Universidade de Michigan para pesquisa em humanos.

9 Metodologia Critérios de inclusão: IG < 37 semanas; Radiografia de tórax compatível com RDS; Necessidade de intubação; Decisão da equipe médica da UTI neonatal de que estava indicado uso de surfactante. Obtido consentimento escrito dos pais.

10 Metodologia Critérios de exclusão: Pacientes com malformações congênitas maiores Apgar < 5 no 5º minuto

11 Metodologia Foram coletados dados demográficos e dados clínicos referentes a: Doença pulmonar crônica: necessidade de O 2 suplementar com idade gestacional pós concepção (IGPc) de 36 semanas (se <32 sem) ou 28 dias de vida (ddv). Sepse precoce: cultura positiva antes de 5 ddv. Persistência do canal arterial(PCA): se necessário medicação ou cirurgia Sobrevivência até a alta hospitalar

12 Metodologia Survanta foi administrado na dose de 4ml/kg (100mg/kg), repetido a cada 6 horas se necessário até um total de 4 doses. Infasurf foi administrado na dose de 3ml/Kg (100mg/Kg), repetido a cada 12 horas se necessário até um total de 4 doses.

13 Metodologia Critério para repetir a dose de surfactante: FiO 2 > 40% para manter paO 2 > 50 ou SatO 2 92% OU Complacência pulmonar dinâmica < 0,8ml/cmH 2 O.

14 Metodologia Modo assisto-controlado, ciclado a fluxo, limitado a pressão Manter volume corrente (VC) = 4 a 7 ml/Kg antes de administrar o surfactante Na primeira hora após o surfactante o pico de pressão inspiratória (PIP) foi ajustada para que o volume corrente ficasse entre 4 e 10 ml/Kg.

15 Metodologia Foram colhidos dados referentes à VM antes da administração de surfactante e 1 hora após. Complacência e volume corrente foram ajustados conforme o peso do paciente. Avaliadas as alterações percentuais entre as variáveis ventilatórias antes da 1ª dose e antes da 2ª dose.

16 Metodologia Complacência pulmonar dinâmica Volume corrente (VC) Pressão média de vias aéreas (PAW) Pico de pressão inspiratória (PIP) Pressão expiratória positiva (PEEP) FiO 2 Freqüência respiratória (FR) Ventilação minuto

17 Metodologia Programa SPSS versão 11.0 Utilizado teste t de Student e teste t pareado para variáveis contínuas Utilizado análise de χ2 ou teste de Fischer para variáveis dicotômicas. Valor de p 0,05 foi considerado significativo.

18 Resultados Total de 40 pacientes: 19 receberam Infasurf e 21 receberam Survanta. No grupo do Infasurf havia significativamente maior proporção de meninos. Previamente à administração de surfactante, não havia diferença entre os grupos quanto a complacência, FiO 2 ou frequência respiratória (FR).

19 Resultados Não foram demonstradas alterações significativas na complacência pulmonar após 1h do uso de surfactante seja dentro de cada grupo ou comparativamente entre os grupos. Após 1h observou-se diminuição significativa na FiO 2 e na PAW no grupo do Infasurf, mas não no grupo do Survanta.

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21 Resultados O número de doses de surfactante necessárias foi significativamente menor no grupo que utilizou Infasurf. Numero de doses médio por grupo: Infasurf = 2 X Survanta = 4 (p=0,05) 26% dos pacientes do grupo do Infasurf necessitaram de >2 doses enquanto no grupo do Survanta foram 57% (p=0,05).

22 Resultados Comparando parâmetros ventilatórios antes da 1ª dose e antes da 2ª dose, o grupo do Infasurf teve maiores mudanças em FiO 2 e PAW.

23 Resultados Não houve diferença na sobrevivência ou na incidência de doença pulmonar crônica, enfisema intersticial, pneumotórax, sepse, pneumonia ou PCA entre os dois grupos.

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25 Discussão Neste estudo, não houve diferença nas alterações da complacência pulmonar quando utilizado Survanta ou Infasurf. Em pacientes que precisaram de mais de 1 dose de Infasurf, foi observada melhor resposta após longo período do que imediatamente.

26 Discussão Assim como em outros estudos, não foi possível demonstrar melhora da complacência pulmonar imediatamente após o uso de surfactante, mas sim um efeito mais tardio e duradouro, que persiste por dias.

27 Discussão O grupo que utilizou Infasurf necessitou de menos doses de surfactante e utilizou mais de 2 doses com menor freqüência. Devido a amostra pequena, deve-se considerar este resultado com precaução. Há dados na literatura compatíveis com este achado.

28 Discussão O método escolhido para avaliar a complacência pode ser utilizado na prática clínica para guiar o manejo ventilatório de pacientes com RDS. O método pode perder sensibilidade em caso de tubo orotraqueal (TOT) sem cuff. Isto poderia explicar o fato de não se demonstrar diferença significativa na complacência pulmonar antes e após surfactante.

29 Discussão O fato do grupo do Infasurf ter maior proporção de pacientes masculinos poderia ter resultado em maior morbidade e mortalidade neste grupo. Não houve diferença entre os grupos na complacência pulmonar antes da administração do surfactante. Gravidade de doença semelhante.

30 Discussão A incidência de doença crônica pulmonar neste estudo foi alta, o que reflete mais a prática desta instituição no uso de oxigênio suplementar no momento da alta do que real patologia pulmonar.

31 Discussão Embora não tenham sido observadas diferenças significativas na complacência pulmonar, os resultados sugerem que o grupo tratado com Infasurf teve melhor evolução na função pulmonar do que o grupo tratado com Survanta. O uso de menos doses pelos pacientes que utilizaram Infasurf pode implicar em redução do custo do tratamento.

32 Abstract OBJECTIVE: To compare immediate changes in lung compliance following the administration of two commercially available natural surfactants. METHOD: We conducted a prospective, randomized study of 40 preterm infants with respiratory distress syndrome requiring surfactant. Infants received either Infasurf ® or Survanta ®. The primary outcome measure was the change in compliance assessed by bedside pulmonary monitoring. RESULTS: There were no significant changes in dynamic lung compliance within or between the two groups 1 hour after surfactant administration. However, infants given Survanta required more doses per patient (4 vs 2, p=0.05) and were more likely to require >2 doses (57 vs 26%, p=0.05). Infants requiring >1 dose of surfactant had a greater change in airway pressure and improved oxygenation just before the second dose when treated with Infasurf. CONCLUSIONS: We found no significant difference in acute changes in lung compliance. However, treatment with Infasurf seems to be more long lasting than Survanta.

33 Referências do artigo: Surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrome. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1999;103:684–685. Notter RH, Wang Z, Egan EA, Holm BA. Component-specific surface and physiological activity in bovine-derived lung surfactants. Chem Phys Lipids 2002;114:21– 34. | Article | PubMed |ArticlePubMed Mizuno K, Ikegami M, Chen CM, Ueda T, Jobe AH. Surfactant protein-B supplementation improves in vivo function of a modified natural surfactant. Pediatr Res 1995;37:271– 276. | PubMed |PubMed Cummings JJ, Holm BA, Hudak ML, Hudak BB, Ferguson WH, Egan EA. A controlled clinical comparison of four different surfactant preparations in surfactant-deficient preterm lambs. Am Rev Respir Dis 1992;145:999– | PubMed |PubMed Bloom BT, Kattwinkel J, Hall RT, et al. Comparison of Infasurf (calf lung surfactant extract) to Survanta (Beractant) in the treatment and prevention of respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997;100:31– 38. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort

34 Attar MA, Donn SM. Mechanisms of ventilator-induced lung injury in premature infants. Semin Neonatol 2002;7:353–360. | Article | PubMed |ArticlePubMed Ikegami M, Agata Y, Elkady T, Hallman M, Berry D, Jobe A. Comparison of four surfactants: in vitro surface properties and responses of preterm lambs to treatment at birth. Pediatrics 1987;79:38–46. | PubMed |PubMed Bhutani VK, Abbasi S, Long WA, Gerdes JS. Pulmonary mechanics and energetics in preterm infants who had respiratory distress syndrome treated with synthetic surfactant. J Pediatr 1992;120:S18– 24. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Bhat R, Dziedzic K, Bhutani VK, Vidyasagar D. Effect of single dose surfactant on pulmonary function. Crit Care Med 1990;18:590–595. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Couser RJ, Ferrara TB, Ebert J, Hoekstra RE, Fangman JJ. Effects of exogenous surfactant therapy on dynamic compliance during mechanical breathing in preterm infants with hyaline membrane disease. J Pediatr 1990;116:119–124. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort

35 Davis JM, Veness-Meehan K, Notter RH, Bhutani VK, Kendig JW, Shapiro DL. Changes in pulmonary mechanics after the administration of surfactant to infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1988;319:476– 479. | PubMed |PubMed Khoury MJ, Marks JS, McCarthy BJ, Zaro SM. Factors affecting the sex differential in neonatal mortality: the role of respiratory distress syndrome. Am J Obstetr Gynecol 1985;151:777–782. Ingemarsson I. Gender aspects of preterm birth. BJOG Int J Obstetr Gynaecol 2003;110:34–38. | Article |Article Lemons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001;107:E1. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Walsh MC, Wilson-Costello D, Zadell A, Newman N, Fanaroff A. Safety, reliability, and validity of a physiologic definition of bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol 2003;23:451– 456. | Article | PubMed |ArticlePubMed

36 Consultem também: SURFACTANTE PULMONAR Autor(es): Paulo R. Margotto

37 Obrigada!


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