Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termo Noradrelanine for management of septic shock.

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1 Noradrenalina para o manuseio do choque séptico refratário a fluido e dopamina nos recém-nascidos a termo Noradrelanine for management of septic shock refractory to fluid loading and dopamine in full-term newborn infants Pierre Tourneux, et.al – Clinique de Médicine Néonatale, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, France Acta Paediatrica 2008; 97: Apresentação: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Paulo R. Margotto 19/8/2008

2 Introdução Choque representa uma importante causa de morbidade e mortalidade em recém-nascidos (RN) críticos Abordagem: Ressuscitação volêmica precoce Se não responder a volume, inicio de drogas inotrópicas e vasoativas visando manutenção da pressão arterial e adequada oferta de oxigênio aos tecidos Drogas: Dopamina Amina simpaticomimetica mais usada em RN Ação vasoativa comprovada em trabalhos Se usada em altas doses e por tempo prolongado diminui-se o efeito Necessita comumente da associação de outras drogas em pacientes muito graves Noradrenalina: Tem sido sugerida como primeira escolha em RN assim como em adultos por mostrar-se mais efetiva que a dopamina ( fato já comprovado pela literatura) Falta de publicações avaliando os efeitos clinicos do uso de noradrenalina em RN

3 Material e Métodos Estudo prospectivo observacional
Realizado na Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia do Hospital Universitário de Lille, França Critérios de inclusão: RN > 35 semanas < 1 mês de vida Admitido na unidade no período de 1 de janeiro de 2002 a 31 de dezembro de 2004 Com critérios de choque ( síndrome clinica associada a infecção, SIRS, Hipertermia, Leucocitose, PCR > 50mg/L, leucopenia, trombocitopenia) Choque persistente não responsivo a adequada terapia de ressuscitação volêmica e ao uso de altas doses de dopamina/dobutamina ou dose de substituição de hidrocortisona Sob ventilação mecânica e sedação

4 O choque foi definido por hipotensão (pressão arterial média abaixo do percentil 10 dos valores normais para o peso ao nascer e idade pós-concepção), com três critérios dos seguintes: Taquicardia > 160 bpm Pulsos periféricos diminuídos Modificação de coloração das extremidades Perfusão > 3 seg Debito urinário < 1ml/Kg/h Critérios ecocardiograficos para confirmação de adequada : diâmetro da veia cava inferior e dimensão diastólica ventricular

5 Critérios de exclusão:
Malformação cardíaca exceto ducto arterial patente Parada Cardíaca ou doença terminal (PSaO2-satutação de O2- < 60%, pH < 6,8, bradicardia, pressão arterial imensurável) Iniciou noradrenalina antes de ser incluído no estudo

6 Resultados Idade gestacional: 39,1 ± 1,7 semanas
Peso ao nascer: 3110 ± 780g Tempo para início do choque: 15 ± 37 h Expansão vascular volumétrica com soro fisiológico ou albumina 10% (31 ± 15 ml/kg) Dopamina (8 de 22 RN) 14 ± 5 μg/kg/min Dobutamina (12 de 22 RN) 12 ± 6 μg/kg/min

7 Resultados Antes Depois p Débito urinário PAS FC ph arteria PaCO2 HCO3
1 ± 0,5 ml/kg/h 1,7 ± 0,4 ml/kg/h < 0.05 PAS FC 36 ± 5 mmHg 143 ± 26 bpm 51 ± 7 mmHg 154 ± 24 bpm < 0.001 ph arteria 7,25 ± 0,13 7,28 ± 0,09 = 0.90 PaCO2 47 ± 17 torr 43 ± 10 torr = 0.78 HCO3 19 ± 4 mmol/L 18 ± 6 mmol/L BE -6 ± 7 mmol/L -7 ± 5 mmol/L =0.48 [ ] plasmática de lactato 4,8 ± 2,3 mmol/L 3,3 ± 1,8 mmol/L

8 Média e desvio padrão do aumento da PAM antes e 3 horas após a noradrenalina

9 DISCUSSÃO A noradrenalina (NA) foi efetiva em aumentar a pressão sangüínea quando usada numa taxa média de infusão de 0,5 ± 0,4 μg/Kg/min. Não foi observado comprometimento da função do trato respiratório após a infusão da droga.

10 DISCUSSÃO Em contraste, houve um aumento do débito urinário e queda da necessidade de O2 e da concentração de lactato no sangue. Estes fatos sugerem que a NA pode melhorar a função cardíaca e a perfusão tecidual.

11 DISCUSSÃO Embora o mundo todo prefira a dopamina para o manejo inicial da hipotensão na sepse, vários relatórios revelaram um fracasso para sustentar a adequada pressão de perfusão tecidual com dopamina, mesmo em doses elevadas. Outros estudos puseram em evidência o potencial efeito colateral da dopamina para aumentar a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em recém-nascidos.

12 DISCUSSÃO Cada vez mais provas sugerem que a noradrenalina pode representar uma ótima droga vasopressora para o manejo do choque séptico. Estudos experimentais e clínicos mostraram que a noradrenalina causa aumento da pressão arterial sistêmica, do débito cardíaco, da oferta de O2 e do fluxo sanguíneo regional, incluindo os fluxos de sangue mesentérico e renal, e melhora da sobrevida.

13 DISCUSSÃO A NA poderia causar um efeito vasodilatador pulmonar, especialmente durante o tônus vascular pulmonar basal elevado. O estudo mostrou que tais efeitos da NA podem ser obtidos nos recém-nascidos a termo com risco de vida em choque séptico insensível à reanimação com fluidos e altas doses de dopamina ou dobutamina.

14 DISCUSSÃO A NA não só aumenta a pressão de perfusão, mas pode também ajudar a melhorar o fluxo sangüíneo e as funções de órgãos em recém-nascidos com choque séptico refratário. Apoiaram esta hipótese a diminuição da concentração de lactato sangüíneo e a elevação do débito urinário pouco tempo depois de iniciada a infusão de NA. Apesar de a concentração de lactato requer cuidadosa interpretação, um elevado nível de lactato é geralmente considerado como um marcador de hipóxia e um indicador confiável de baixo débito. Assim, uma queda da concentração do lactato sugere fortemente que a NA pode diminuir a hipóxia tecidual em neonatos sépticos.

15 Mecanismos que explicam o efeito benéfico da NA:
DISCUSSÃO Mecanismos que explicam o efeito benéfico da NA: Na maior parte das crianças incluídas no presente estudo, a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) foi associada ao choque séptico. A HPPRN é usualmente associada com baixa pressão sistêmica e baixo débito cardíaco devido a um aumento da pós-carga do ventrículo direito e disfunção miocárdica. Outros dados sugerem que a NA que pode melhorar o desempenho cardíaco na hipertensão pulmonar. No atual estudo, a necessidade de O2 diminuiu durante a infusão de NA, sugerindo que o aumento da pressão aórtica NA-induzida pode ser associado à melhora da disfunção cardíaca induzida pela HPPRN.

16 DISCUSSÃO Mecanismos que explicam o efeito benéfico da NA: 2. No choque, uma diminuição na pressão arterial pode resultar numa queda regional do fluxo sanguíneo, o que, por sua vez, pode contribuir para a hipóxia tecidual e falência orgânica . O efeito benéfico da NA nos estados de choque pode ser explicado, pelo menos, em parte, pela sua notável eficácia em aumentar a pressão arterial. No atual estudo, a NA aumentou a pressão sangüínea sistêmica em cada criança tratada.

17 DISCUSSÃO Limitações do estudo: População altamente selecionada.
A despeito do choque, o volume de sangue circulante era normal. Antes do uso da NA, uma apropriada terapia com reposição de fluidos foi realizada. No atual estudo, a NA foi testada em situações de choque hiperdinâmico, ficando ainda desconhecido se a terapia com esta droga pode ser ou não benéfica em outras situações.

18 DISCUSSÃO Conclusão: Choque séptico no recém-nascido pode não responder a fluidos de reanimação e à infusão de dopamina ou dobutamina. O estudo apurou que a NA pode ser benéfica para o aumento da pressão de perfusão. Em contrapartida, a NA pode ter melhorado a oxigenação tecidual, como indicado por um aumento do débito urinário e por uma diminuição da concentração de lactato sangüíneo. A NA pode ser utilizada em recém-nascidos a termo em choque séptico com risco de vida, após correção da hipovolemia.

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21 Da E-D:Ddo Ricardo, Ddo Antônio, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo. Pedro e Dr. Bruno Vaz

22 Consultem também: Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Valverde E et al. Realizado por Paulo R. Margotto Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo. Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto