Infecções Fúngicas Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira

Apresentação em tema: "Infecções Fúngicas Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira"— Transcrição da apresentação:

1 Infecções Fúngicas Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF 5/1/2009

2 Infecções Fúngicas Estima-se que ocorra em 1,2% dos RN que ficam internados na UTI por mais de 3 dias( RN <1500g: 4-15%) e a Taxa de Mortalidade seja de 30-75%. A nível mundial, 10% dos recém-nascidos (RN) com peso ao nascer < 1000g apresentam infecção fúngica. Elas podem estar presentes ao nascimento ou serem adquiridas mais tardiamente.

3 Transmissão vertical Forma sistêmica: grave nos menores de 1000g com mortalidade superior a 60% Forma cutânea com rash eritematoso máculo-papular Fatores de risco: presença de dispositivo intra-uterino cerclagem do colo uterino

4 Transmissão Horizontal
Diagnosticada em geral por volta da segunda ou terceira semana de vida

5 Fatores predisponentes:
RN com menos de 32 semanas de idade gestacional Colonização fúngica prévia Uso prolongado de antibiótico de largo espectro (> 7 dias) Uso de cateter venoso central ou arterial Entubação prolongada (> ou = 7 dias) Nutrição parenteral total: soluções hipertônicas de glicose e lipídeos

6 Fatores predisponentes:
Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2, Aminofilina, Heparina Cirurgias gastrintestinais: o intestino é o reservatório da Candida. Anomalias congênitas: onfalocele, cardiopatias congênitas. Derivações ventrículo-peritonais Jejum prolongado

7 Manifestações clínicas
Instabilidade térmica (ficar atento à hipertermia em pré-termo de risco) Febre em pré-termo (> 38º C): 42,8% X 1% Infecção bacteriana Hiperglicemia/glicosúria Apnéia Hipotensão Bradi ou taquicardia Insuficiência respiratória Resíduo Gástrico Distensão abdominal Hipoatividade

8 ** Contra-indicado se Paquetas ≤ 50.000
Diagnóstico Hemograma (59,1% com alterações): plaquetopenia, leucocitose e aumento das formas jovens -  I/T Líquor **: realizar PL mesmo p/ Terapia Empírica. Alterações em 33% dos casos: meningite (pleiocitose, hipoglicorraquia), ventriculite e abscessos cerebrais ** Contra-indicado se Paquetas ≤ Pesquisa de possíveis focos profundos: Ultra-som (renal, hepático, cardíaco e do sistema nervoso central), Tomografia computadorizada, Fundo de olho Pesquisa direta do fungo no líquor e urina

9 Diagnóstico A confirmação diagnóstica baseia-se no isolamento do fungo em cultura: Sangue periférico – positividade ≤ 65%. Se +, colher hemocultura a cada 2 dias até que as mesmas tornem-se negativas Sangue do Cateter - se houver suspeita de infecção relacionada a esse dispositivo. Líquor: mais de 2/3 dos Rn que falecem por sepse fúngica têm cultura + p/ Candida. Índice geral de positividade de 52% Urina: por punção supra púbica ou sonda vesical (14,87% fungo isolado)

10 PORTANTO.... A positividade das culturas é relativamente baixa e os resultados demoram, não se devendo esperar exames para que o tratamento seja iniciado, principalmente quando há forte suspeita clínica.

11 TRATAMENTO

12 Tratamento Empírico Precoce
Peso ao nascer < 1500g ou RN muito doente Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3a ou 4 a geração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores: nutrição parenteral ventilação mecânica uso de corticosteróide pós natal, uso de bloqueadores H2 candidíase mucocutânea. Procianoy, Eur J Pediatr 2006

13 Procianoy, Eur J Pediatr 2006
Hemocultura + p = 0,027 Mortalidade p = 0,016 Procianoy, Eur J Pediatr 2006

14 Tratamento Empírico Precoce
Iniciar ANFOTERICINA B na dose de 1 mg/Kg/dia após a coleta de hemocultura e líquor.

15 Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
É mandatória a retirada do catéter profundo após o diagnóstico de infecção fúngica, pois sua manutenção está associada a candidemia persistente, altas taxas de falha terapêutica, além do risco de complicações metastáticas e morte. Mortalidade : 36% x 0% (retirada)

16 Sítio da Infecção X Duração do Tratamento Infections Disease Society of América (IDSA)
Fonte: IDSA Guidelines for treatment of candidiasis. Pappas et al - Clin Infect Dis. 2004

17 Candidemia Meningite Endocardite SÍTIO DA INFECÇÃO
DURAÇÃO DO TRATAMENTO Candidemia 14 dias após a última hemocultura + Meningite No mínimo 4 semanas após a resolução de todos os sinais e sintomas. Usar Anfotericina B + Fluconazol. Retirar válvula de derivação se houver. Endocardite Anfotericina B no mínimo 6 semanas. Requer seguimento cuidadoso por período prolongado (> 1ano). Fluconazol pode ser empregado como terapêutica de longo prazo após o tratamento inicial. O tratamento clínico isolado, sem cirurgia, tem se mostrado efetivo em recém-nascidos de baixo peso.

18 Osteomielite e artrite
SÍTIO DA INFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTO Endoftalmite Anfotericina B até a completa resolução da doença ou estabilização - 6 a 12 semanas. O fluconazol pode ser usado para completar tempo de tto. Osteomielite e artrite Debridamento cirúrgico + Anf. B por 2-3 semanas, seguida de fluconazol p/ meses Candidíase cutânea congênita RN MBP e PT= terapia sistêmica (Anfotericina B ou Fluconazol). RNT sem evidências de candidemia, somente tto tópico Infecção urinária RN BP  valorizar candidúria. ITU isolada = Anfotericina B ou Fluconazol por 7 a 14 dias. Substituir o cateter de demora.

19 AGENTES ANTIFÚNGICOS

20 Anfotericina B Ação fungicida ou fungostática a depender da concentração sérica e padrão de sensibilidade do fungo Fármaco de escolha no tratamento da sepse fúngica É melhor tolerado pelo RN que pelo adulto Baixa penetração no líquor, vítreo e líquido amniótico.

21 Anfotericina B Indicações ao uso dos preparados lipídicos de anfotericina: Pacientes refratários ao tratamento com anfotericina B original Pacientes com insuficiência renal prévia e naqueles que apresentam alterações renais (aumento da creatinina) durante o tratamento com a anfotericina convencional Associação de drogas nefrotóxicas, como os aminoglicosídeos que apresentam sinergismo na ação tóxica

22 Anfotericina B Interage com o colesterol da membrana celular nos mamíferos, causa efeitos adversos em 80% dos pacientes. A alteração da função glomerular  oligúria e da uréia e creatinina Lesão tubular   K+ (perda urinária de potássio conseqüente à injúria no epitélio tubular),  Na+,  Mg+ e acidose tubular renal

23 Anfotericina B Efeitos colaterais: Hepatotoxicidade
Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia) Cardiotoxicidade em doses  Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios Flebite no sítio de infusão Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição

24 Anfotericina B Controles:
Eletrólitos e função renal  2 a 3 vezes por semana inicialmente, e, depois, semanalmente Enzimas hepáticas 15/15 dias Dose acumulativa recomendada = 30mg/Kg Infecção fúngica com cultura positiva  realizar hemocultura a cada 2 dias até negativarem. Manter o tratamento até 14 dias após a última cultura negativa

25 Anfotericina B Resistência a Anfotericina = Hemocultura para fungo positiva após dias de tratamento Para a espécie lusitaniae, o fluconazol é a droga de escolha devido à resistência deste fungo a Anfotericina B

26 12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose
Fluconazol Antifúngico de ação fungostática Metabolismo renal Dose: RN ≤ 29 semanas até 14 dias  a cada 72 horas e acima de 14 dias  a cada 48 horas Manter o tratamento até que as culturas mantenham-se negativas por 1 semana e até constatar evidência clínica e laboratorial de resolução da infecção 12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose 1 vez ao dia

27 Fluconazol Monitorizar durante o tratamento: funções hepática e renal e hemograma Vantagens: menor toxicidade, possibilidade de administração por via oral e atinge bom nível em vários tecidos e fluidos (inclusive sistema nervoso central e globo ocular) Limitante: espécies de Candida não-albicans como a Candida glabrata e Candida Krusei que possuem resistência intrínseca ao fluconazol. Há relato de resistência também às espécies tropicalis e guillermondi

28 NOVOS ANTIFÚNGICOS

29 Voriconazol (V Fend®) Derivado sintético do fluconazol,é um agente triazólico antifúngico de segunda geração, a adição de um grupo α-metil confere maior potência e atividade antifúngica Ativo contra fungos filamentosos como Aspergillus sp, Candida com resistência intrínseca ao fluconazol e Cryptococcus neoformans Ele tem até 60 vezes a concentração inibitória mínima para Candida Fungistático para leveduras e fungicida aos fungos filamentosos Metabolizado pelo fígado através do complexo enzimático P 450

30 Voriconazol (V Fend®) É o único antifúngico efetivo no tratamento de infecções fúngicas invasivas em imunocomprometidos pediátricos e adultos, com relato de resolução de casos graves de infecção por Aspergillus resistente a Anfotericina B Vantagens: possibilidade de uso por via oral ausência de efeitos colaterais renais e no número de plaquetas menor custo em relação a Anfotericina B Lipossomal

31 Voriconazol (V Fend®) Dose: 4 a 6mg/kg/dose de 12/12 horas
Efeitos Colaterais: Distúrbios visuais Rash cutâneo Reações de fotossensibilidade  das transaminases (2 a 3 vezes) Alucinações Náuseas, vômitos 4 a 6mg/kg/dose de 12/12 horas por 2 a 3 semanas Fonte: Kohli V et al

32 EQUINOCANDINAS Lipopeptideo semi-sintético derivado do fungo Glarea lozoyensis que inibe a síntese do 1,3-β- D-glucano que é um componente da parede celular Fungicidas contra muitas Candidas spp e fungistática contra Aspergillus spp Boa distribuição em todos os grandes órgãos, incluindo o cérebro, porém  concentração no LCR não infectado

33 EQUINOCANDINAS Caspofungina (Cancidas®):
Única equinocandina aprovada nos EUA Indicada no tratamento de candidíase Ação discutível apenas na Candida parapsilosis Eficácia semelhante a Anfotericina B, mas com menor incidência de efeitos tóxicos

34 Caspofungina (Cancidas®)
Dose: Efeitos colaterais: Febre, náuseas, vômitos, rubefação e complicações associadas à administração EV, flebites/ tromboflebites. Há relato na literatura de hipercalemia. Ataque = 8mg/kg (100mg/m2) seguido de 6mg/kg/dia (70mg/m2/dia) Fonte: Smith PB et al

35 "Grandes descobertas e progressos invariavelmente envolvem a cooperação de várias mentes." (Alexander Graham Bell) Boa Noite!

36 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br
Consultem: Updated! Novos antifúngicos (Voriconazol) Autor(es): Paulo R. Margotto