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Liga Acadêmica de Clínica Médica CASO CLÍNICO Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor Augusto Mendes Maykeh Marcelo Pavan Paiva.

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1 Liga Acadêmica de Clínica Médica CASO CLÍNICO Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor Augusto Mendes Maykeh Marcelo Pavan Paiva

2 ID: FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São Paulo há 20 anos, ateu. QD: Cansaço há 1 mês.

3 HPMA: Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de maneira progressiva com tosse seca durante a noite e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve início aos grandes esforços, sendo que agora apresenta-se aos moderados esforços com melhora após alguns minutos de repouso. Nega dispnéia, chiado no peito.

4 IC: Nega febre, refere adinamia e inapetência. ISDA: Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas, vertigens, perda da consciência, alterações visuais, alterações olfativas, auditivas e gustativas. Cardio-Respiratório: nega síncope, dor torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.

5 ISDA: Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos, eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere desconforto incaracterístico na região superior do abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade para fechar algumas calças). Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria, hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em iniciar ou terminar a micção. Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho direito e interfalangeanas proximais. Refere também inchaço discreto por todo o corpo.

6 AP: Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3 garrafas de cerveja por semana), nega uso de drogas ilícitas. Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia. Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos. Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg 8/8h.

7 Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não soube relatar quantidade de bolsas. AF: Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um irmão com DM e outro com estado de saúde que paciente não soube referir. Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose.

8 EXAME FÍSICO Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril, acianótico, anictérico, orientado no tempo e no espaço. - PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé) - FR= 14 ipm - Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos, simétricos) - Peso = 93 Kg - Altura = 1,72 m - IMC: 31,4

9 Específico: Pele: Raras telangiectasias no tórax. Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável, sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência de sopros nas carótidas. Tórax: Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF em 2 tempos sem sopros. Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e MV presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.

10 Abdômen: Globoso, tenso, com presença de circulação colateral periumbilical, doloroso à palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e baço percutível no espaço de traube, não palpável. Genito-urinário: Ndn Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema em membros inferiores +/4+ com Godett.

11 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

12 - HAS - DPOC - CIRROSE HEPÁTICA - ANEMIA - ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC

13 CONDUTA

14 ORIENTAÇÕES - Cessação do tabagismo e etilismo. - Ainda não recomendável exercício físico. - Fisioterapia quando estiver sem dor. - Dieta hipossódica e com menos gordura. - Controle freqüente do peso.

15 EXAMES - Hemograma - Colesterol Total e frações - Triglicérides - Glicemia de jejum - Creatinina - Potássio (K) - Sódio (Na) - Bilirrubina Total e frações - TGO / TGP / DHL - FA / GGT - Albumina / Atividade Protrombina (AP) - LABORATORIAIS - - Anti-HBc / Anti- HCV - TSH - PPF (3 amostras)

16 EXAMES - OUTROS - - Eletrocardiograma (ECG) - Raio-X de tórax (PA + P) - Raio-X de joelhos (AP + P) - Raio-X de mãos (AP + P + Oblíquo) - USG abdômen total - Espirometria

17 PRESCRIÇÃO - Manter captopril. - Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor. - Retorno em 2 meses com exames.

18 RETORNO - PIC: 2 meses - Manutenção do quadro clínico. - Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante uso da medicação, mas agora está voltando. - Traz exames.

19 EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA SÉRIE VERMELHA Eritrócitos 4,6 milhões/mm³ Hemoglobina (Hb) 13 g/dL Hematócrito (Ht) 39 % Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL Índice de Anisocitose (RDW) 13,4% Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL Eritroblastos 0 4,5 a 6,

20 EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA SÉRIE BRANCA Leucócitos /mm³ Promielócitos 0 /mm³ Mielócitos 0 /mm³ Metamielócitos 0 /mm³ Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%) Bastões 0 /mm³ Segmentados / mm³ (47,6 %) Basófilos 42 /mm³ (0,8%) – – 400 (0 – 4%) 1800 – 7200 (45 – 72%) 0 – 100 (0 – 1%) 40 – 400 (1 – 4%) Linfócitos /mm³ (43,3%) Linfócitos Atípicos 0 /mm³ Células Anormais 0 /mm³ 800 – 3500 (20 – 35%) 0 – 100 (0 – 1%)

21 EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA ELEMENTOS FIGURADOS Plaquetas /mm³ –

22 EXAMES - LABORATORIAIS - COLESTEROL TOTAL LDL HDL VLDL 222 mg/dL 145 mg/dL 52 mg/dL 25 mg/dL GLICEMIA JEJUM 97 mg/dL TRIGLICÉRIDES125 mg/dL CREATININA0,83 mg/dL SÓDIO (Na) 139 mEq/L POTÁSSIO (K) 3,8 mEq/L TSH 1,0 mUI/mL Abaixo de 200 Acima de 35 Abaixo de ,4 – 1, ,5 – 5,0 0,4 – 2,5 Abaixo de 100 Abaixo de 30

23 EXAMES - LABORATORIAIS - BILIRRUBINA TOTAL DIRETA INDIRETA 0,8 mg/dL 0,1 mg/dL 0,7 mg/dL ALT (TGP) 120 U/L AST (TGO) 106 U/L GGT 150 U/L FA 138 U/L Anti - HBc Negativo PPFNegativo para Esquistossomose Anti - HCVPositivo Até 37 Até ,2 – 1,0 0 – 0,2 0,2 – 0,8 DHL580 U/L Albumina 3,2g/dL3,5-5,0

24 EXAMES ELETROCARDIOGRAMA - Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais (100ms e 0,2 mV) - Frequência Cardíaca de 87 bpm - Eixo a + 60º - QRS de 80ms - Intervalo PR 160ms - Intervalo QT 360ms - Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou isquemia

25 EXAMES ESPIROMETRIA - VEF1= CVF= VEF1 CVF = 80%

26 EXAMES USG DE ABDÔMEN: fígado com diminuição relativa do lobo hepático direito em relação ao esquerdo, de ecotextura heterogênea e contornos irregulares veia porta de calibre aumentado (14mm) veia esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo hepato-petal ao estudo com doppler baço aumentado de tamanho com 15cm pequena quantidade de líquido ocupando o espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica

27 EXAMES USG DE ABDÔMEN: vesícula biliar de paredes espessadas, sem imagens hiperecóicas em seu interior via biliar intra e extra-hepática de calibre normal rins sem alteração retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações. pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações

28 EXAMES - Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º quirodáctilos com presença de esclerose subcondral. - Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço articular com presença de esclerose subcondral e presença de osteófitos nas margens.

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31 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

32 - HAS - DPOC - CIRROSE HEPÁTICA - ANEMIA - ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC ÁLCOOL? HCV? Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com hipertensão portal

33 CONDUTA

34 ORIENTAÇÕES - Abolição do álcool. - Restrição salina simples e repouso. - Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos. - Encaminhar para fisioterapia. - Orientação quanto à nutrição: dieta normoproteica, normocalórica, podem ser usados aminoácidos de cadeia ramificada.

35 EXAMES - PCR para HCV - Paracentese guiada por USG análise de: celularidade, albumina, proteína total, ADA junto de albumina sérica. - Na urinário em 24h - EDA (anual a bianual) - USG de fígado a cada 6 meses - alfafetoproteína

36 Manter captopril PRESCRIÇÃO

37 Cirrose : hipertensão portal (ascite, varizes, PBE) discrasias sangüíneas/ colestase síndrome hepatorrenal síndrome hepatopulmonar encefalopatia hepática carcinoma hepatocelular desnutrição avaliar complicações MANEJO

38 Ascite Na urinário >40 mEq/dia<40 mEq/dia dieta assódica + repousodiurético:espironolactona perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia) mantendo peso e ascite perdendo peso manter conduta aumentar diurético resposta inalteradaresposta positiva associar diurético de alçamanter conduta MANEJO

39 Ascite Vigilância para peritonite bacteriana espontânea MANEJO

40 Hepatite crônica por vírus C: Estagiamento inflamatório e fibrótico histopatológico na EPM: grau de fibrose atividade inflamatória periportal atividade inflamatória parenquimatosa MANEJO

41 Hepatite crônica por vírus C: contagem de carga viral por PCR e identificação do genótipo viral Tratar com: - Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana + - ribavirina 800 a 1200mg/dia VO MANEJO

42 Hepatite crônica por vírus C: indicações para tratamento: >18 anos transaminases elevadas > 6 meses fibrose significativa bili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g; ausência de encefalopatia e ascite MANEJO

43 Bibliografia e literatura recomendada Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008 Medcurso 2005 Atualização terapêutica 2003 Medicina atual AASLD practice guideline: evaluation for liver transplantation – Hepatology, 2005 AASLD practice guideline: management of ascites – Hepatology, 2004


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