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Ombro Renata Nóbrega Perdigão. Ombro 3 diartroses 3 sistemas osteotenomio- ligamentares 3 sistemas osteotenomio- ligamentares 14 ligamentos 19 músculos.

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1 Ombro Renata Nóbrega Perdigão

2 Ombro 3 diartroses 3 sistemas osteotenomio- ligamentares 3 sistemas osteotenomio- ligamentares 14 ligamentos 19 músculos ↑ mobilidade Equilíbrio e propulsão do corpo Movimento tridimensional das mãos ↑ vulnerabilidade Estabilização da cabeça do úmero na glenóide

3 Anatomia Proximidade das estruturas – difícil diagnóstico e localização exata das lesões

4 Anatomia

5 Patologias Patologia subacromial (lesão do manguito rotador) Atropatia do manguito rotador Crepitação escapulotorácica Discinesia escapular Capsulite adesiva do ombro ou “ombro congelado” Tendinite calcária

6 Patologia subacromial (lesão do manguito rotador –LMR) Funções: estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral Bíceps: estabilização anterior e depressão da cabeça do úmero LMR: “Arco acromial” Manguito rotador Cabeça longa do bíceps Bolsa subacromial Tubérculo maior

7 LMR - Etiopatogenia Trauma Queda sobre o ombro, luxação, estiramento Minoria dos casos Lado direito Hipovascularização Área crítica de Codman ↓ na porção articular Degeneração com a idade Impacto Movimentos de flexão e elevação sem abdução Atrito -> degeneração Tipos de acrômio A zona de impacto está centrada na área crítica!

8 LMR - Etiopatogenia

9 Evolução da LMR Fase I Edema e hemorragia reversíveis Jovens, excesso de uso do MS Tto conservador e AFASTAR A CAUSA DA LESÃO Fase II Fibrose e tendinite do MR Crônica e intermitente, anos Tto conservador no ínicio, acromioplastia (“cirurgia profilática”) Fase III Ruptura completa do MR com alterações ósseas Pacientes acima de 50 anos Tto cirúrgico (acromioplastia + reconstrução)

10 Evolução da LMR Lesão progressiva do tendão do supra Lesão atinge o infra-espinhal Migração ant. e sup. da cabeça umeral Bíceps estabiliza: tendão espessado e alargado LCA tensionado: esporão subacromial Acometimento do subescapular Luxação medial da porção longa do bíceps Instabilidade e degeneração articular RUPTURA

11 Evolução da LMR Grau zero: músculo sem presença de gordura Grau I: pequenas estrias de gordura entre as fibras musculares Grau II: proporção menor de gordura em relação ao músculo Grau III: proporção equivalente de gordura em relação ao músculo Grau IV: proporção maior de gordura em relação ao músculo Lipossubstituição Ruptura Associada a PIOR PROGNÓSTICO!

12 LMR - Classificações Crônica x aguda Total x parcial Traumática x degenerativa

13 Classificações Rotura de menos de ¼ do tendão Profundidade menor que 3mm Tipo I Rotura menor do que ½ do tendão Profundidade entre 3 e 6mm Tipo II Rotura maior do que ½ do tendão Profundidade maior que 6mm Tipo III Lesões parciais:

14 Classificações Lesões totais: Quanto ao tamanho: – PEQUENAS: até 1 cm – MÉDIAS: entre 1 e 3 cm – GRANDES: entre 3 e 5 cm – MACIÇAS: acima de 5 cm Quanto à forma: – Em crescente, em “T”, triangular, linear e transversa

15 LMR – Quadro clínico DOR: – Grau de inflamação – Piora a noite (estiramento), melhor de dia: posição antálgica e tração – Pode ser espontânea e aumentar com os movimentos – Maior no músculo íntegro ou parcialmente rompido – Ao redor do ombro, pode irradiar-se para região escapular e cotovelo Crepitação: ruptura da bolsa subacromial (fase II e III de Neer) Força muscular: dor e ↓ das forças de abdução e rotação externa Contratura (capsulite adesiva): 14%. Inflamação + imobilidade Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps

16 LMR - Diagnóstico História adequada Exame clínico Teste de xilocaína (de Neer) RX, ecografia, RMN

17 LMR - Tratamento Conservador: Fase I e início da fase II 3 a 6 meses Alívio da dor AINES Repouso Gelo e calor Infiltração de corticoide e xilocaína* Estiramento capsular Fisioterapia Evitar capsulite Reforço muscular Ombro indolor Alivia compressão

18 LMR - Tratamento Cirúrgico: Acromioplastia (lig. coracoacromial e bursectomia) – Descompressão do impacto – Exposição adequada p/ reparação do manguito – Só acrômio antero-inferior: origem do deltoide preservada Abordagens – Aberta (miniincisão) – Artroscópica – método de escolha

19 LMR - Tratamento Cirúrgico: Lesão maciça: – Não se faz acromioplastia ou desinserção do lig coracoacromial – Debridamento dos restos de tendão – Bursectomia – Tuberosoplastia – Tenodese ou tenotomia da cabeça longa do bíceps

20 Artropatia do manguito rotador Etiologia não definida adequadamente “ombro de Milwaukee”, “artropatia destrutiva rápida do ombro”, “ombro hemorrágico senil” 4% dos pctes com ruptura maciça do MR Ruptura maciça e irreparável do MR Artrite degenerativa grave da art glenoumeral

21 AMR - Etiologia TEORIA DA ARTRITE INDUZIDA POR CRISTAIS Degeneração do MR Degeneração da art glenoumeral Artrite reacional Deposições de fosfato de Ca na sinóvia Ruptura e rápida reabsorção

22 AMR - Etiologia A lesão maciça do MR causa a artropatia HIPÓTESE PATOMECÂNICA Extravasamento de líq sinovial e instabilidade da cabeça do úmero Inatividade e desuso do ombro Ruptura maciça do MR Atrofia da cartilagem articular glenoumeral Osteoporose subcondral da cabeça umeral Instabilidade com subluxação sup Instabilidade AP e atrito com acrômio, glenoide e art acromioclavicular

23 AMR - Diagnóstico Mulheres, acima de 60 anos Algias no ombro de longa data, vários tratamentos prévios, melhora parcial dos sintomas Infiltrações no ombro afetado Lado dominante 60% bilateralidade 1 ou mais procedimentos cirúrgicos de reparação do MR

24 AMR – Achados clínicos Dor – Leve a moderada – Interfere no sono, piora com atividades diárias Perda progressiva da mobilidade Edema (espaço subacromial e art glenoumeral) Cisto na articulação acromioclavicular ( comunicação com art glenoumeral) Hemartrose Hipotrofia das fossas supra e infra espinhais Ruptura da cabeça longa do bíceps

25 AMR – Diagnóstico por imagem RX: Neo-articulando- se com a região inf do acrômio Migração superior da cabeça umeral Diminuição do espaço da art glenoumeral Pequenos osteófitos Calcificação periarticular de partes moles Arredondamento do tubérculo maior Colapso da porção superior da superfície articular do úmero proximal Erosão da região inferior do acrômio e da art acromio- clavicular Achado obrigatório no dx!

26 AMR – Diagnóstico por imagem RMN: Hemartrose sub-deltóidea Ruptura ou luxação da cabeça longa do bíceps e do MR, com retração e atrofia, degeneração gordurosa grau IV Coleção líquida anômala na art acromioclavicular e cisto Reabsorção do úmero proximal com degeneração da cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide

27 AMR – Diagnóstico diferencial Artrose primária Artrite reumatóide Artrite infecciosa Necrose asséptica Siringomielia Sinovite vilonodular Doenças metabólicas O manguito não está rompido!

28 AMR – Tratamento Prevenção: evitar o desenvolvimento de lesão irreparável – Diagnóstico preciso, conduta adequada – Fisioterapia – Reparo cirúrgico precoce do MR Tratamento da AMR: – Conservador: analgésicos e fisioterapia – Cirúrgico: falha no conservador

29 AMR – Tratamento Tratamento cirúrgico Artroscopia p/ lavagem da articulação – retirada dos depósitos de cristais, sem acromioplastia e debridamento tendíneo – Alívio transitório dos sintomas Artrodese: procedimento de salvação – Indicações: deltoide insuficiente – Contraindicações: idade muito avançada, bilateralidade Artroplastia – Tto de escolha nos casos mais graves – Protese total é contra-indicada!

30 Crepitação escapulotorácica (snapping scapula) Fricção de proeminência óssea ou alteração postural da escápula (discinesia) que produz “choque” no gradil costal Caixa torácica -> caixa de ressonância: amplifica o som Som pode ser transmitido pela espinha até o acrômio -> falsa impressão de que a crepitação é ali Alteração do equilíbrio da musculatura escapular Alterações da mobilidade e da função escapular Dor e crepitação escapulotorácica

31 Snapping scapula - Etiologia Fratura de escápula Fratura de costela Escápula côncava Anomalia de costela Discinesia escapular Osteocondroma Alterações congênitas da escápula

32 Snapping scapula - Patologia Maioria no ângulo súpero-medial Doença profissional x involuntária Reação inflamatória na bolsa periescapular ou na musculatura Rotação alterada da escápula na caixa torácica Musculatura periescapular fraca Incongruência entre a superfície anterior da escápula e a parede torácica Etiologia

33 Snapping scapula – Quadro Clínico Dor e desconforto na cintura escapular Ressalto palpável, às vezes audível Dificuldade para realizar atividades comuns e esforços Exames de imagem negativos: anatomia normal TC ou RMN: descartar osteocondroma!

34 Snapping scapula – Tratamento Conservador: – Repouso – AINES – Infiltração supero-medial: melhora transitória – Reabilitação: calor + reforço muscular -> reestabelecer eq. Cirúrgico: falha do tto conservador – Ressecção da bolsa e do canto supero-medial – Aberta – Artroscópica -> melhor cosmese, lesões nervosas

35 Discinesia escapular Definição: alteração visível na posição da escápula ou da mobilidade escapular durante os movimentos conjugados escapuloumerais Etiologia: – Postura de cifose torácica excessiva – Encurtamento ou angulação da clavícula (fraturas) – Instabilidade e artrose acromioclavicular – Lesão neurológica (n. torácico longo e n. acessório) – Alteração da função muscular Alterações da mobilidade e da função escapular

36 Discinesia escapular Alteração da função muscular: causa MAIS FREQUENTE Principais músculos estabilizadores: – Trapézio, serrátil anterior e rombóides Fatores que alteram suas funções: – Lesão primária por trauma direto – Lesões por microtraumas -> fadiga muscular – Fadiga por movimentos com tensão repetitiva – Inibição por patologias dolorosas do ombro

37 Discinesia escapular Presente em até 70% dos pctes com patologia do MR Em 100% dos pctes com instabilidade glenoumeral Dor e fadiga muscular Alteram a resposta proprioceptiva dos tendões e músculos Discinesia

38 Discinesia escapular - Classificação 1.Avalia-se a posição da escápula com o braço em repouso ao lado do corpo 2.Avalia-se o movimento da escápula a medida que o braço faz elevação e retorna Tipo I Proeminência da borda medial inferior Rotação anormal sobre o eixo da escápula Tipo II Proeminência de toda a borda medial Rotação do eixo vertical Tipo III Translação superior de toda a escápula e proeminência de toda a borda súpero-medial

39 Discinesia escapular - Tratamento Reabilitação fisioterapêutica – Alívio dos sintomas – Fortalecimento muscular Tratamento cirúrgico – Casos de patologias intrínsecas (instabilidade glenoumeral, lesões do MR e do lábio)

40 Capsulite adesiva do ombro ou “ombro congelado” Doença idiopática Dor + diminuição de mobilidade articular Definição ASES: “uma condição de etiologia incerta caracterizada por significante restrição da mobilidade ativa e passiva do ombro que ocorre na ausência de alterações intrínsecas do ombro” Processo inflamatório da cápsula + aderências

41 CAO - Fisiopatologia Etiologia indefinida e fisiopatologia não totalmente conhecida Alterações genéticas Progressiva limitação de mobilidade Hiperplasia fibroblástica Excessiva secreção de colágeno tipo III Contratura da cápsula e estruturas adjacentes

42 CAO - Fisiopatologia Teoria da hipovascularização dos tecidos Deposição de colágeno e GAG Hipo- vascularização Liberação de radicais livres Hiperplasia fibroblástica

43 CAO - Fisiopatologia Dor: alterações distróficas do sistema simpático reflexo Nociceptores Lesão Processo inflamatório Liberação de neuromediadores DOR ativa os Sensibil.

44 CAO – Quadro clínico 40 a 60 anos Mulheres Lado não-dominante 16%: bilateralidade Diabéticos: 40% maior Doenças neurológicas, em uso de anticonvulsivantes, AVC, dislipidemias, tireoideopatias e doenças intratorácicas

45 CAO – Quadro clínico Dor – mal localizada – início espontâneo – muito intensa, mesmo em repouso e à noite. Intensidade diminui em algumas semanas – Contínua – piora aos movimentos Mobilidade progressivamente limitada -> bloqueio das rotações externa e interna

46 CAO – Quadro clínico Evolução lenta 4 a 6 meses para o diagnóstico Vários diagnósticos e tratamentos Diagnóstico precoce e preciso Início do tratamento correto Fase inicial Dor intensa + pequena limitação de mobilidade Fase tardia Dor menor + intensa restrição de mobilidade

47 CAO – Diagnóstico diferencial Rupturas maciças do MR Tendinite calcária Luxações glenoumerais não diagnosticadas TU primários ou metastáticos Trauma Em concomitância ou logo após às dças acima Sem causa determinada Secundária Primária CAO

48 CAO – Exame radiográfico RX: – Diminuição do espaço articular entre cabeça do úmero e glenoide – Osteoporose pelo desuso Artrografia: – Diminuição da capacidade de volume articular RMN e ecografia: normais

49 CAO – Tratamento Prevenção! – Diagnóstico precoce correto – Mobilização passiva imediata após trauma ou cirurgia do MS Tratamento: 3 a 6 meses – Alívio da dor (bloqueio supra-escapular, analgésicos potentes, duas doses de corticoide de depósito, antidepressivos ou ansiolíticos) – Ganho de mobilidade Liberação artroscópica da cápsula e lig coracoumeral

50 Tendinite calcária Depósito de sais de cálcio nos músculos do MR, que são reabsorvidos ao longo do tempo e os músculos cicatrizam Etiologia desconhecida Ausência de dor x dor aguda durante períodos de reabsorção

51 Tendinite calcária - Etiologia Etiologia? Não há correlação entre trauma, atividades repetitivas ou processos degenerativos Alterações bioquímicas por hipovascularização Compressão mecânica Degeneração do MR Depósitos de Ca ? Zona hipovascularizada Processo irregular de depósito de Ca

52 Tendinite calcária - Fisiopatologia 3 fases – Fase de pré-calcificação – Fase de calcificação – Fase de pós-calcificação Fase de pré-calcificação: – Transformação dos tenócitos em condrócitos – Metacromasia: síntese de glicogênio

53 Tendinite calcária - Fisiopatologia Fase de calcificação: 3 etapas Período de formação: – Condrócitos produzem vesículas intracel com cristais de Ca (carbonatos apatita), coalescem, formam grandes áreas de depósito – Circundados por septos fibrocartilaginosos, se afilam a medida que crescem os depósitos – Fim do período: desaparecimento dos condrócitos -> substituição dos septos fibrocartilaginosos por septos fibrocolagenosos Consistência de giz

54 Tendinite calcária - Fisiopatologia Fase de calcificação: 3 etapas Período de repouso: – Paralisação nos processos de formação e reabsorção – Cristais de Ca podem persistir por tempo indefinido

55 Tendinite calcária - Fisiopatologia Fase de calcificação: 3 etapas Período de reabsorção: – Surgimento de vasos circundando os depósitos – Macrófagos e céls gigantes -> corpo de psamoma para reabsorção dos cristais – Desintegração dos conglomerados e reabsorção Consistência pastosa

56 Tendinite calcária - Fisiopatologia Fase de pós-calcificação: – Tecido de granulação – Remodelação – Retorno à configuração normal do tendão

57 Tendinite calcária - Demografia Baixa incidência – 2,7 a 7,5% Supra-espinhal 51 a 74% Mulheres 75% 30 e 40 anos 57% lado direito 13 a 24% bilateralidade

58 Tendinite calcária – Quadro clínico Correspondente ao período de formação Dores de leve intensidade RX: depósito de Ca Fase Crônica Início do período de reabsorção Dor de forte intensidade e limitação funcional pela infl local Fase Aguda

59 Tendinite calcária – Quadro clínico Dor – Inexistente. Leve, desconforto aos movimentos – Intensa, pulsátil, excruciante, impede qualquer movimento Dor à palpação e durante movimentação – Referida na área de inserção do deltóide, na face lateral do braço e no cotovelo Mobilidades ativa e passiva diminuídas Predispõe à CAO!

60 Tendinite calcária – Quadro clínico Dor – Inexistente. Leve, desconforto aos movimentos – Intensa, pulsátil, excruciante, impede qualquer movimento Dor à palpação e durante movimentação – Referida na área de inserção do deltóide, na face lateral do braço e no cotovelo Mobilidades ativa e passiva diminuídas Predispõe à CAO! RX AP com rotação interna: - Depósitos de cálcio no interior dos tendões do manguito rotador

61 Tendinite calcária – Diagnóstico diferencial LMR com calcificações distróficas Osteoartrite Na tendinite calcária, as calcificações são intratendão, sem proximidade óssea Calcificações próximas à inserção óssea tendínea

62 Tendinite calcária – Tratamento Conservador: Fase crônica – Analgesia – Fisioterapia -> calor local, obtenção de mobilidade articular completa, reforço muscular Fase aguda – Aliviar a dor (analgésicos potentes, corticosteroides) – Repouso – Calor local – Fisioterapia: mobilidade passiva e melhora da dor Ondas de choque: 60 a 70% desaparecimento parcial

63 Tendinite calcária – Tratamento Cirúrgico: Indicações – Aumento progressivo dos sintomas – Interferência na vida diária, durante a noite ou no lazer – Ausência de melhora dos sintomas com o tratamento conservador Ressecção artroscópica parcial dos depósitos de Ca Acromioplastia é feita quando há sinal de impacto evidente

64 Obrigada!


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