Reunião Clínico-Cirúrgica

Apresentação em tema: "Reunião Clínico-Cirúrgica"— Transcrição da apresentação:

1 Reunião Clínico-Cirúrgica
Depto. de Cirurgia e Anatomia Reunião Clínico-Cirúrgica Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular Caso: Tromboembolismo Pulmonar Submaciço

2 PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino, procedente de Ribeiro Preto – SP.
Anamese O paciente foi admitido na Unidade de Emergência de Hospital Universitário com dispnéia intensa e dor no hemitórax esquerdo associada à sudorese de extremidades, em repouso, de início súbito.

3 Antecedentes Pessoais
PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino Antecedentes Pessoais Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos. Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de cana/dia). Obesidade moderada. Estado depressivo há vários anos, sob supervisão médica e tratamento com medicação ansiolítica e antidepressivos orais (diazepam, imipramina e rispiridona). Hipertensão arterial sistêmica. Antecedentes familiares: Mãe falecida do coração (sic).

4 Exame Físico Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e orientado, mucosas coradas e hidratadas, acianótico e anictérico. FC = 80 bpm, PA = 110/80 mmHg, FR = 26 ipm, T = 36,8oC. Semiologia cardíaca: bulhas cardíacas em dois tempos, com B2 desdobrada e B3 tricúspide. Semiologia pulmonar: murmúrio vesicular bilateral e difuso, com a presença de estertores crepitantes em bases pulmonares. Abdome: normotenso, presença de ruídos hidroaéreos, sem visceromegalias. Membros: ausência de edemas, porém com empastamento e dor à palpação da panturrilha direita. Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.

5 Foi solicitado um ecocardiograma de urgência (imagem não mostrada) que revelou uma dilatação importante das câmaras cardíacas direitas e presença se trombo séssil, no topo de átrio direito medindo 25/26 mm e dois trombos pedunculados (11/11 mm e 8/20 mm) junto ao folheto da válvula tricúspide (Outros dados do laudo: hipertensão da artéria pulmonar = 59 mmHg e insuficiência tricúspide moderada).

6 Gasometria arterial Resultados Valores de Referência pH 7,46 7,35 – 7,45 pO2 61 75 – 100 mmHg pCO2 25 35 – mmHg HCO3 18 21 – mmol/L BE - 4 zero SaO2 92,3 95 – 98 %

7 ECG – Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga moderada de ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)

8 RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma dilatação e abaulamento do tronco da artéria pulmonar à direita e diminuição da circulação pulmonar periférica (confirmada pela angiografia pulmonar)..

9 Tomografia computadorizada de tórax
com injeção de contrate (diferentes planos de corte).

10 Conduta Primeiro dia Em virtude da hipótese diagnóstica trombose venosa profunda, complicada de tromboembolismo pulmonar, o paciente recebeu heparinização plena, tendo sido transferido para o Centro e Terapia Intensiva, para controle terapêutico da heparinoterapia endovenosa e avaliação da cirurgia cardiovascular.

11 Instalação de filtro na veia cava inferior;
Baseado nos fatos apresentados, a equipe da cirurgia cardiovascular decidiu conduzir o paciente ao centro cirúrgico, onde foram efetuados os seguintes procedimentos: Instalação de filtro na veia cava inferior; Trombectomia de átrio direito; Tromboembolectomia do tronco da artéria pulmonar, ramos direito e esquerdo e vasos terciários com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia profunda e parada circulatória total intercalada com períodos de reperfusão com baixo fluxo; Implantação de cateter de Swan-Ganz em veia jugular direita.

12 A) Trombo em AD B) Trombo em Ramo direito da AP

13 Discussão Grandes embolismos pulmonares associam-se a alta mortalidade apesar dos grandes avanços no seu diagnóstico e tratamento. O principal critério diagnóstico para caracterizar o tromboembolismo com maciço são a hipotensão arterial e choque cardiogênico obstrutivo. O tromboembolismo sub-maciço é definido como paciente hemodinâmicamente estável com disfunção ventricular direita, usualmente documentada por ecocardiografia.

14 Discussão Embora a trombólise seja aprovada pelo FDA americano, além do risco hemorrágico, recentes estudos têm demonstrado que esse procedimento não reduz a mortalidade de 90 dias. Por esse motivo, a embolectomia cirúrgica, que usualmente tem sido reservada para embolias maciças, tem sido indicada mais liberalmente para pacientes hemodinâmicamente estáveis.