Convulsão neonatal: a ressonância magnética agrega valor no diagnóstico e previsão de incapacidade neurológica Acta Paediatrica 2014;103:820–826 Apresentação:

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1 Convulsão neonatal: a ressonância magnética agrega valor no diagnóstico e previsão de incapacidade neurológica Acta Paediatrica 2014;103:820–826 Apresentação: Gabriela Melara R3 Neonatologia – HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 26 de agosto de 2014

2 Introdução Convulsões ocorrem mais comumente durante o período neonatal do que em qualquer outro momento durante a infância1. Estudos populacionais relatam uma incidência de 1,5-2,0 por nascidos vivos em recém-nascido (RN) a termo2,3. O fenômeno da dissociação eletroclínica é muitas vezes visto em RN4,5. A maior disponibilidade de EEG a beira do leito (aEEG: eletroencefalograma de amplitude integrada)) significa que as convulsões agora podem ser diagnosticadas em bebês sem sinais clínicos aparentes ou durante bloqueio neuromuscular em terapia intensiva5,6. Os recém-nascidos com crises são mais propensos a ter uma patologia causal subjacente do que crianças1,7; no entanto, em uma significativa proporção de recém-nascidos, uma causa subjacente não é identificada2,8. Convulsões no período neonatal são associadas com um risco significativo de mortalidade9-11, diminuição do neurodesenvolvimento8,11-13 e epilepsia9-14.

3 Introdução No Reino Unido, o uso de imagens de ressonância magnética (RM) para investigar crianças com convulsão não é amplamente aceita15 e o registro internacional Vermont Oxford de encefalopatia relata uma aceitação de 66% da RM16. Estudos epidemiológicos publicados sobre convulsões neonatais foram todos conduzidos na era pré-terapêutica da hipotermia8,11-13 e nenhum estudo incluiu o uso universal da RM8,12,13. O objetivo deste estudo foi determinar as associações etiológicas, sequelas neurológicas de longo prazo e a utilidade da ressonância magnética em uma coorte de RN a termo com convulsões rotineiramente avaliados com aEEG e ressonância magnética durante o período em que a hipotermia foi realizada.

4 Pacientes e Métodos Este foi um estudo de coorte, incluindo RN termo (≥37 sem) nascidos em um único Centro de Ensino Superior no Reino Unido a partir de 01 de dezembro de 2004 a 31 de Outubro de (59 meses). Os RN internados com convulsão foram identificados prospectivamente através de um sistema de vigilância da morbidade perinatal. A equipe médica e de enfermagem relatou todas as convulsões neonatais contemporaneamente como parte de uma lista de gatilho de condições de alto risco e os casos foram discutidos em uma reunião mensal de morbidade perinatal. Lactentes admitidos de outros serviços foram excluídos para não enviesar os dados de crianças complexas encaminhados para atendimento terciário.

5 Pacientes e Métodos Foram coletados dados:
Demografia dos pacientes Apresentação da convulsão Investigações Resultado neonatal precoce (morte no período neonatal e os resultados de MRI). O neurodesenvolvimento foi avaliado entre 18 e 24 meses de idade.

6 Pacientes e Métodos A unidade segue uma orientação para investigações de rotina em RN a termo com convulsões. aEEG, ultrassonografia de crânio, glicemia, eletrólitos, cálcio, magnésio, gasometria arterial e um screening de infecção (hemoculturas, PCR e CSF se indicado - fator estimulador de colônias)7. EEG multicanal é realizada quando as convulsões persistem ou se a apresentação é atípica. Um screening metabólico é realizado em pacientes com características sugestivas de um erro inato do metabolismo (EIM). Ressonância magnética é realizado em todas as crianças nascidas a termo com convulsões, de forma aguda, onde há suspeita de um acidente vascular cerebral e em sete a 10 dias, em crianças com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) típica. Em casos de trauma ao nascimento, uma tomografia computadorizada urgente é realizada para excluir grandes hemorragias que podem precisar de intervenção neurocirúrgica, seguido de um exame de RM em um estágio posterior.

7 Pacientes e Métodos Monitoramento com o aEEG contínuo é utilizado rotineiramente em bebês com qualquer evidência de asfixia perinatal, encefalopatia, sinais clínicos sugestivos de convulsões ou em crianças gravemente doentes com relaxantes musculares17. aEEGs foram gravados usando um único dispositivo digital com canal combinado aEEG / EEG (Olympic Medical CFM 6000; Natus Inc, Seattle, WA, EUA). A saída inclui um traçado comprimido assim como o traçado cru. Convulsões eletrográfica são diagnosticadas quando há um aumento repentino nas margens inferior e superior do aEEG. O EEG normal é usado para confirmar a atividade convulsiva5,11.

8 Pacientes e Métodos O diagnóstico etiológico foi feito com base na história clínica, exame e  as investigações especificas, bem como estudos de imagem por RM. Os autores usaram um sistema de classificação etiológico de 10 categorias diagnósticas: encefalopatia hipóxico- isquêmica  (EHI), acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa / trauma, EHI combinada a hemorragia intraparenquimatosa, hipoglicemia, abstinência de drogas, síndromes genéticas, hiponatremia, erros inatos do metabolismo e disgenesia cerebral. Bebês com nenhum diagnóstico subjacente aparente foram atribuídos a uma categoria "sem diagnóstico”.

9 Pacientes e Métodos Na categoria EHI, foram incluídas as crianças com evidência de insulto perinatal hipóxico-isquêmico (pré e intraparto). Os bebês foram atribuídos ao grupo EHI se observados os seguintes critérios e tivessem convulsões clínicas ou elétricas: evidência clínica de asfixia durante o parto (Apgar ≤5 em 10 min, reanimação prolongada, acidose (pH <7,0), e os déficits de base ≥16) associado a encefalopatia mais moderada ou grave, associado a aEEG moderadamente ou severamente anormal18. Os bebês sem sinais clínicos de asfixia durante o parto, com lesões típicas cerebrais hipóxico-isquêmica na RM e nenhum outra causa de convulsão também foram atribuídos à categoria EHI. No grupo de acidente vascular cerebral, foram incluídas crianças com evidência na RM de infarto em território vascular ou trombose de seio venoso cerebral com infarto venoso19.

10 Pacientes e Métodos A diretriz da Unidade especifica que todos os recém-nascidos com crises convulsivas no período neonatal precisam ser investigados por ressonância magnética cerebral. Todas as crianças foram submetidas a RM usando um Siemens Symphony sistema 1.5T (Siemens, Erlangen, Alemanha). Em primeira instância, foi empregado a ‘técnica de alimentação e envoltório'. Anestesia geral (AG) foi utilizada em casos selecionados onde as imagens sob sedação foram degradadas pelo movimento. A visualização foi realizada utilizando uma cabeça de bobina de canal único padrão que permite a imobilização da cabeça, ou se sob AG uma bobina de cabeça de oito canais. As seguintes sequências foram requeridas: Axial T2 (TR 3620 TE 103 ST 4 Acq Mat 256x192), Axial T1 (TR 500 TE 7.7 ST 4 Acq Mat 256x208), sagital T1 (TR 500 TE 7,7 Acq Mat 256x205), Coronal dupla Echo (TR 3110 TE 14 e 86 ST 4.5 Acq Mat 256x192), Ax T2 * (TR 630 TE 26 ST 4 Acq Mat 320x280), DWI TR 3700 TE 113 ST 5 Acq Mat 128x128 em três valores de b 0, 500 e 1000 da imagens de DWI, ADC mapas foram gerados.

11 Pacientes e Métodos Todas as imagens de RM foram revistas por um dos dois neurorradiologistas pediátricos. Os achados de RM foram classificados de acordo com o padrão predominante de anormalidade: normal, hemorragia extraparenquimatosa somente, anormalidade cortical focal, multifocal anormalidade difusa cortical, profunda anomalia da massa cinzenta e anormalidade da substância branca. (Tabela S1). Lesões cerebrais importantes foram definidas como lesões moderadas ou graves na gânglia basal e no tálamo, uma parte posterior anormal da cápsula interna ou graves lesões da substância branca20. apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc

12 Pacientes e Métodos  Até novembro de 2006, crianças com moderada / grave EHI foram randomizados para ensaio hipotermia terapêutica de TOBY21 e de dezembro de 2006, a hipotermia terapêutica foi utilizada para todas as crianças com moderada / grave EHI como terapia padrão.   Todas as crianças tinham follow up estruturado de desenvolvimento neurológico aos 6, 12, 18 e 24 meses por um neonatologista usando o Bayley Neurodevelopmental Screener (BINS)22. Bebês com dificuldades de desenvolvimento neurológico adicionais tiveram seguimento adicional realizado pelo serviço de pediatria em Bristol. Todas as crianças com EHI foram encaminhadas para uma avaliação completa em meses, conforme descrito abaixo.

13 Pacientes e Métodos Em meses, o desenvolvimento foi avaliado com as Escalas de desenvolvimento infantis de Bayley 2 ª edição (BSID-II) e, ultimamente, a 3 ª edição (BSID-III)23,24. A avaliação incluiu uma história de desenvolvimento, avaliação neurológica, classificação do grau e tipo de deficiência, e classificação funcional de audição e capacidade visual. Deficiência cognitiva leve foi indicado por um escore de MDI, deficiência cognitiva moderada como (2 SDs abaixo da média) e deficiência cognitiva grave <55 (3 SDS abaixo da média) para BSID-II e os valores equivalentes para BSID-III.  

14 Pacientes e Métodos Escores BSID-III cognitivo e de linguagem foram convertidos ao BSID-II equivalente MDI usando a equação de regressão descrito por Jary et al25. Critérios para deficiência sensório-motor leve, moderada ou grave foram adaptados a partir dos critérios de incapacidade funcional empregado no estudo EPICURE (Tabela 1)26. Classificação de  deficiência  do nível sensório-motor foi tomada após revisão completa de todas as avaliações do desenvolvimento neurológico das notas clínicas. Esta classificação é pragmática assim como crianças com deficiência grave são susceptíveis de ter prejuízo em alcançar a independência, as pessoas com deficiência moderada deverão alcançar a independência apoiado por dispositivos de apoio e as pessoas com deficiência leve, sem a necessidade de dispositivos de assistência. Os casos foram atribuídos a imparidade do desenvolvimento neurológico leve, moderada ou grave (NDI) de acordo com o mais significativo nível de comprometimento cognitivo em qualquer ou em qualquer domínio sensório-motor (Tabela 1). Convulsões tardias foram definidos como mais do que uma crise afebril e não provocada ocorrido após o período neonatal.

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16 Pacientes e Métodos Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 21,0 .; IBM Corp, Armonk, Nova Iorque, EUA). Foram utilizados os níveis convencionais de significância estatística (p <0,05).  O estudo classificou como uma avaliação do Serviço e, portanto, não exigem aprovação formal de Comite de Ética.

17 Resultados Um total de 77 Bebês (46 do sexo masculino) foram identificados com convulsões durante o período de estudo, durante o qual houve nascidos vivos, dando uma incidência de 3,0 por 1000 nascimentos. A gestação variou de 37 a 43 semanas (mediana de 40 semanas). Nove crianças morreram, das quais oito tiveram o diagnóstico de EHI grave e 1 teve um erro inato do metabolismo. O estudo está resumido na figura 1.

18 Resultados

19 Resultados Um aEEG ou um registro formal EEG multicanal para confirmar o diagnóstico de convulsões foi realizado em 76 lactentes. Uma criança com privação de opiáceos apresentou múltiplas convulsões clínicas, o que exigiu a administração urgente de morfina IV. Esta criança não tem um EEG. Uma ressonância magnética foi realizada em 70 crianças (sete bebês com EHI morreram antes de uma ressonância magnética poder ser obtida). Todas as crianças tinham eletrólitos séricos, cálcio, magnésio, glicose, gasometria, screening de infecção e foi realizada ultrassonografia craniana. 

20 Resultados Ambas convulsões clínicas e elétricas foram diagnosticados em 68 de 77 crianças. As convulsões foram observados em aEEG em sete crianças que o relaxamento muscular foi utilizado para o tratamento da doença respiratória grave (três tiveram um resultado normal, três morreram de falência de múltiplos órgãos e uma tinha uma hemorragia intraparenquimatosa diagnosticada na ressonância magnética). Além disso, duas crianças com moderada EHI tinham convulsões elétricas múltiplas confirmadas no aEEG, sem crises clínicas aparentes, que foram melhoradas com uma única dose de fenobarbital. Ambas as crianças tinham uma evolução neurológica normal e sem grandes lesões na RM.

21 Resultados Um ou mais drogas anti-epilépticas (DAE) para controlar as convulsões foram utilizados em 64 das 77 crianças. Em crianças que não receberam DAE, dois tiveram convulsões de abstinência de opiáceos tratados com morfina, um teve hipoglicemia tratada com dextrose IV, oito tiveram uma única breve convulsão, e uma criança com EHI grave teve convulsões elétricas breves seguidas de um traçado isoelétrico. Todos tiveram resultados favoráveis, exceto o caso de EHI grave que foi retirado de terapia intensiva e duas crianças (um com acidente vascular cerebral de origem arterial e uma com crises de abstinência de opiáceos neonatais) que desenvolveram convulsões em curso após o período neonatal. Todos os bebês tratados com DAE receberam fenobarbital como uma terapia de primeira linha, dos quais 34 responderam ao fenobarbital (10-40 mg/kg) sozinho. Mais do que uma DAE foi necessária em 30 casos, dos quais 10 eram refratários a primeira, segunda e terceira linha de DAE.

22 Resultados A hipotermia terapêutica por 72h foi utilizada em 37 dos 50 RN com EHI. Em dois casos que foram resfriadas por protocolo para EHI, anormalidades adicionais foram posteriormente encontradas. Uma criança tinha uma síndrome genética e o outro tinha grande hemorragia subgaleal, intraparenquimatosa e subdurais com EHI secundária. Dos 37 recém-nascidos com EHI gerido com hipotermia, três estavam no ensaio clínico randomizado TOBY e 34 receberam hipotermia terapêutica padrão. Das 13 crianças gerenciados com normotermia, três foram randomizados para normotermia. As 10 crianças normotérmicas com EHI não recrutados para o estudo tinham evidências de insultos menos graves perinatais com menos acidose metabólica, maior Apgar e menos necessidade de massagem cardíaca ou adrenalina no nascimento.

23 Resultados Em 73 de 77 casos, a causa subjacente das convulsões foi encontrada. O mais comum diagnóstico foi de EHI e acidente vascular cerebral neonatal, o segundo diagnóstico mais frequente. Os diagnósticos subjacentes são apresentados na Tabela 2 Em nove casos, o diagnóstico foi feito por ressonância magnética, como todas as outras investigações eram normais ou não específica: três crianças com traços arteriais tiveram uma crise única clínica com exames neurológicos normais, quatro crianças sem quadro clínico de asfixia durante o parto tinham lesões hipóxico-isquêmicas difusas na ressonância magnética, uma criança com encefalopatia grave teve um infarto venoso na ressonância magnética e uma criança teve polimicrogiria foi diagnosticada por ressonância magnética.

24 Resultados No geral, 28 dos 68 bebês que sobreviveram tinham um comprometimento do desenvolvimento neurológico (NDI), variando de leve a grave (Tabela 2). Leve NDI foi diagnosticado em 13 casos, sendo que 15 tiveram NDI moderado ou grave. Dos 42 recém-nascidos sobreviventes com EHI, 13 tinham algum grau de NDI e cinco tiveram NDI moderado ou grave. NDI foi significativamente mais prevalente em pessoas com um diagnóstico diferente de EHI (15/27), em particular com acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa, hipoglicemia e disgenesia cerebral, quando comparadas com crianças com EHI (p = 0,01; teste exato de Fisher).

25 Resultados Crises recorrentes foram diagnosticados em 15 dos 68 sobreviventes, durante os primeiros dois anos de vida. A maior prevalência de recorrência de crises foi em crianças com diagnóstico que não HIE (acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa, HIE com hemorragia, hipoglicemia, abstinência de drogas, síndromes genéticas e disgenesia cerebral) (Tabela 2). Recém-nascidos com EHI apresentaram um risco significativamente menor de recorrência de crises (1/42), em comparação com crianças com outros diagnósticos (p <0,0001, teste exato de Fisher). Apenas uma criança com EHI recebeu alta com DAE durante o período neonatal.

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27 Resultados Das 70 crianças que tiveram ressonância magnética, 45 não tinham uma ressonância magnética normal. O resultado de RM mais comum foi lesões corticais focal e multifocal e difusas, núcleos da substancia cinzenta anormais e alterações da substancia branca (Tabela S1). apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc Pequenas hemorragias isoladas extraparenquimatosa (subdural e extradural) foram observados em cinco casos. Lesões cerebrais importantes foram encontrados em 7 dos 43 recém-nascidos com EHI e 18 de 27 de crianças com um diagnóstico diferente de EHI (p <0,0001; teste exato de Fisher, Tabela S2). apa12583-sup-0001-TableS1-S2.doc

28 Resultados A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo das principais lesões cerebrais na ressonância magnética para a predição de morte ou NDI e convulsões em curso encontram-se resumidos na Tabela 3, para os dois grupos de crianças, com EHI e aqueles com diagnóstico diferente de EHI. Um achado consistente em todos os grupos foi de um alto valor preditivo negativo (VPN) da ausência de lesões cerebrais importantes, especialmente quando se utiliza NDI mais significativo como resultado. O valor preditivo positivo (VPP) de lesões cerebrais importantes foi em geral fraco, com exceção de prever qualquer NDI (leve, moderada ou grave) no grupo com outros diagnósticos (PPV = 0,83). A ausência de lesões cerebrais importantes também tinha um forte VPN (1,00) para convulsões nos bebês com EHI e um (0,79) NPV modesto em crianças com outros diagnósticos.

29 Resultados

30 Discussão Este estudo relata a primeira coorte de crianças nascidas a termo (gestação ≥37 semanas) com crises investigada por ressonância magnética. Estudos anteriores usaram uma combinação de ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de imagem e relatam realização de RM em 30-82% dos casos8,12,16. O uso da ressonância magnética para investigar crianças com crises não é amplamente aceito no Reino Unido. Um levantamento de todas as Unidades de Terapia Intensivas Neonatais britânicas de nível terciário constatou que apenas 10% das unidades realizam exames de ressonância magnética em crianças nascidas a termo com convulsões15. O Internacional Vermont Oxford Encefalopatia Register, dos quais 65% receberam DAE durante a internação, relata uma taxa de realização de 66% de RM16.

31 Discussão A incidência de convulsões em crianças de gestação a termo parece ser em torno de 1,5 a 2,0 por 1000 nascidos vivos, segundo estudos de base populacional2,3. A incidência na presente  coorte foi superior a 3,0 por mil nascidos vivos. Isso pode ser porque os presentes autores também incluíram convulsões eletrográficas em bebês em uso de relaxantes musculares em que o diagnóstico de convulsões clínicas não foi possível. Para este estudo, os casos foram identificados simultaneamente durante a internação através do sistema dos autores de vigilância da morbidade, o que garantiu notificação de casos completo.

32 Discussão A ampla taxa de mortalidade relatada em crianças nascidas a termo com convulsões parece refletir a diferença das práticas assistenciais, bem como melhorias nos cuidados intensivos ao longo do tempo. Estudos anteriores relatam taxas de mortalidade em torno de um terço das crianças nascidas a termo com convulsões (incluindo todos os grupos de diagnóstico)9-11,14. A taxa de mortalidade relatada pelos presentes autores de 12% para todas as crianças nascidas a termo com convulsões é semelhante com dados divulgados recentes de 7 a 9%8,13.

33 Discussão Em 95% dos casos desta coorte, uma causa subjacente de convulsão foi encontrado. Em 12% dos casos, o diagnóstico foi feito especificamente com a ajuda da RM. Outras publicações relatam que 12-15% de convulsões neonatais são de etiologia desconhecida2,8. Os resultados e conclusões de estudos anteriores, que investigam a etiologia das convulsões em crianças nascidas a termo, têm generalização limitada à população típica encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal8,11,27. O único estudo de coorte recente sobre etiologia e os resultados das crianças nascidas a termo com convulsões foi relatada em 2006 por Tekgul et al8, onde hipoxia foi a causa mais frequente de convulsões (40%) e infarto cerebral a segunda causa mais comum (18%). Esta população incluía RN nascidos na Unidade e admitidos de fora internados em duas Unidades de Cuidados Terciários. Oito por cento das crianças em sua coorte recebeu oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), que adiciona um risco significativo de acidente vascular cerebral e hemorragia intracraniana28. A coorte de Toet et al11 excluiu convulsões devido a distúrbios de hipoglicemia, alterações congênitas e cromossômicas e Garfinkle e Shevell12 incluíram RN após cirurgia cardíaca. Os resultados do presente estudo são susceptíveis de ser representante da maioria das grandes Unidades Neonatais que servem as populações das cidades do interior, uma vez que não foram incluídos RN transferidos.

34 Discussão Acidente vascular cerebral neonatal foi encontrado na ressonância magnética em 12% na presente casuística, maior do que o 1% relatado no estudo de base populacional de Ronen et al2 onde a RM não foi realizada em todos casos e menos do que 18%, relatado por Tekgul et al8, onde as crianças recebendo ECMO foram incluídas. Acidente vascular cerebral foi a causa mais comum de convulsões que se apresentaram no segundo dia de vida. A incidência de acidente vascular cerebral arterial é de 1,0 por nascimentos e que de 1,0-2,7 derrame venoso por nascimentos19. A incidência de acidente vascular cerebral arterial na presente população estudada foi de 1,0 em e derrame venoso 3,9 por nascimentos. A menos que a RM seja realizada em todos os recém-nascidos com convulsões, o diagnóstico de acidente vascular cerebral arterial e venoso é susceptível de ser sub-relatado.

35 Discussão Neste estudo, a incidência global foi de 36% de deficiente neurodesenvolvimento (NDI). Outros estudos de coorte de neonatos termo com crises  convulsivas relatam leve a grave NDI em 3311 a 54%8 dos casos. A característica marcante das contribuições relativas dos grupos diagnósticos diferentes no presente estudo é a contribuição relativamente menor da EHI em comparação com outros diagnósticos tais como acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e hipoglicemia. Isso destaca a lacuna terapêutica para outras formas graves de lesão no cérebro do recém-nascido.

36 Discussão O estudo de coorte mais recente de convulsões em neonatos a termo relata alterações no desenvolvimento neurológico em 78% dos bebês que sobrevivem com EHI (inclusive das crianças com insulto hipóxico- isquêmico anteparto)8. Neste estudo, os autores usaram definições similares de NDI e também incluíram RN com EHI de origem anteparto. Em nosso estudo, a incidência de NDI em sobreviventes com HIE foi inferior a 31%. O presente estudo foi realizado durante um período em que a hipotermia terapêutica para EHI foi introduzido na Instituição onde este estudo foi realizado. Há evidências claras do benefício de hipotermia terapêutica para reduzir a morte ou incapacidade grave em crianças nascidas a termo com EHI como demonstrado por uma recente metanálise29. Portanto, é provável que o uso da hipotermia terapêutica contribuiria para os resultados do desenvolvimento neurológico favoráveis neste grupo de crianças.

37 Discussão Crises recorrentes foram diagnosticados em 22% dos sobreviventes após a alta da Unidade destes autores  e durante os primeiros 2 anos de vida. A maior prevalência foi observada em crianças com acidente vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e hipoglicemia. Outros relatam recorrência de convulsões após o período neonatal em oito a 48% dos bebês nascidos a termo11-14,30. 

38 Discussão Recorrência das crises foi raro em crianças com EHI na presente coorte: 2% em comparação com um prevalência de 10%11 e 31%8. Apenas uma criança com EHI em nossa coorte foi alta com DAE em contraste com o Internacional Vermont Oxford Encefalopatia Register16, onde 38% das crianças nascidas a termo tiveram alta com DAE. O grupo EHI tinha acompanhamento completo aos meses o que torna improvável que as convulsões em curso foram subestimadas. É possível que a inserção de crianças com hipoxia antenatal pode ter diluído o risco de convulsões em curso. A Unidade dos autores tem uma abordagem pró-ativa de convulsão com o reconhecimento através do aEEG contínuo e uma abordagem agressiva para o controle farmacológico das convulsões na EHI que podem ter contribuído para a baixa incidência de convulsões em curso, de acordo com uma teoria similar de Toet et al11.

39 Discussão O subestudo aninhado do ensaio de TOBY foi o primeiro a informar sobre o valor preditivo de ressonância magnética em crianças com moderada / grave EHI20. Eles demonstraram que o valor preditivo positivo (PPV) de grandes anomalias detectadas pela MRI foi modesto; no entanto, a ausência de lesões cerebrais importantes foi altamente preditivo de um desenvolvimento neurológico normal. No presente estudo, as lesões cerebrais importantes foram significativamente mais prevalente naqueles com um diagnóstico diferente de EHI e, neste grupo, o PPV por morte ou qualquer NDI era bom (0,86). A ausência de lesões cerebrais importantes foi preditivo de um evolução clínica normal (sem NDI ou convulsões em curso) em ambos os recém-nascidos com EHI e com outros diagnósticos, estabelecendo assim o valor da ressonância magnética na predição de importante resultados em todas as crianças nascidas a termo com convulsões neonatais.

40 Conclusão Os presentes autores relataram o primeiro grupo de crianças nascidas a termo com convulsões totalmente investigadas pela ressonância magnética. O uso universal da RM permitiu a identificação de uma causa em 95% dos casos. Encefalopatia hipóxico-isquêmica permaneceu a causa mais comum para as convulsões e acidente vascular cerebral e neonatal, representado o mais provável diagnóstico em lactentes com convulsões no segundo dia de vida. Houve risco significativo de deficiente neurodesenvolvimento e recorrência de crises, particularmente em pacientes com diagnóstico que não EHI, apoiando a vigilância neurológica formal desses grupos de diagnóstico. A probabilidade de ter deficiente neurodesenvolvimento ou recorrência das crises foi extremamente baixa, com ausência de grandes lesões cerebrais na ressonância magnética. Os resultados deste estudo demonstram a utilidade da ressonância magnética para o diagnóstico e o prognóstico de evolução neurológica em todos em todos os RN a termo com convulsões.

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42 NOTAS CHAVES Crianças de gestação a termo que apresentaram convulsões têm um risco significativo de comprometimento do desenvolvimento neurológico e recorrência de crises, particularmente aqueles com um diagnóstico diferente de encefalopatia hipóxico- isquêmica. •Este estudo destaca a necessidade de vigilância neurológica formal em todas as crianças nascidas a termo com convulsões. A ressonância magnética agrega valor em termos de fazer um diagnóstico preciso e na previsão da evolução neurológica de longo prazo.

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46 Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

47 O que este estudo agrega:
Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado Autor(es): Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al . Apresentação: Daniel Artiaga, Diogo Wagner, Fernando Galli, Paulo R. Margotto        O que este estudo agrega: O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível redução na lesão cerebral

48 Ressonância Magnética: Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética Relação entre duração do padrão de convulsão e escore da RM-regressão linear) Grupo A (tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou Grupo B (cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas crises clínicas)

49 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24-26/6/2010): Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da injúria no recém-nascido Autor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto Por que o cérebro neonatal está tão propenso a convulsões? Será que a convulsão por si só leva a uma lesão cerebral? Temos que entender os mecanismos para prevenir a lesão? Por que é importante entender o mecanismo? Entendo a base genética e molecular da epilepsia podemos identifica uma terapia que não somente previna a convulsão, mas também o desenvolvimento da epilepsia. É o que chamamos de epileptogênese. Por que o cérebro imaturo é tão propenso a convulsão? Temos uma coisa chamada “arranjo a três” do desenvolvimento: γ-aminobutyric acid (GABA), N-methyl-D- aspartate (NMDA) e α--amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate (AMPA). O AMPA é um subtipo de receptor glutamato que acredita ser útil para uma transmissão sináptica excitatória mais rápida. No adulto o GABA é um neurotransmissor primariamente inibidor, já no RN o GABA é um neutransmissor excitatório, devido à maior concentração de cloretos intracelular no cérebro imaturo em relação ao cérebro maduro; somente depois que será inibidor. Podemos observar as diferenças entre o cérebro do RN e o do adulto: desequilíbrio entre a despolarização (excitação) e hiperpolarização. O cérebro do RN é mais propenso a ficar excitado. No cérebro neonatal é muito importante a excitação porque se os neurônios não tiverem excitados não se conectam um com ou outro. Nos cérebros imaturos existe o desequilíbrio entre excitação e inibição, mas esta excitação é importante para o desenvolvimento do próprio cérebro. Isto torna o cérebro do RN mais susceptível a responder com convulsões a diferentes injúrias. Convulsões prolongadas ou repetidas em um cérebro em desenvolvimento podem provocar danos sem perda celular, com déficit cognitivo e maior susceptibilidade a convulsões (há uma diminuição do limiar para convulsões). (Long-term effects of status epilepticus in the immature brain are specific for age and model. Cilio MR, Sogawa Y, Cha BH, Liu X, Huang LT, Holmes GL. Epilepsia Apr;44(4): ). Artigo Integral.

50 Crises eletrográficas não acompanhadas de manifestações clínicas
Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro       (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013) Crises eletrográficas não acompanhadas de manifestações clínicas As dissociações eletroclínicas das crises neonatais, pelos vários fenômenos que podem representar (motores, autonômicos, automatismos não ictais) tornam os estudos videopoligráficos importantes (quase obrigatória) no apoio diagnóstico das crianças com risco para crises epilépticas. Estudo recente de van Rooij e cl evidenciou que o tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicas reduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível redução na lesão cerebral.

51 OBRIGADO! Dra. Gabriela Melara e Dr. Paulo R. Margotto