do Recém-Nascido Pré-Termo

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1 do Recém-Nascido Pré-Termo
Nutrição Parenteral do Recém-Nascido Pré-Termo Prof. Dr. José Simon Camelo Jr. Nutrição e Metabolismo em Pediatria Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

2 Nutrição Parenteral em Pediatria
Introdução: Dudrick & Wilmore, 1964: NPT bem sucedida em cães beagle com 12 semanas de vida Primeira NPT em crianças: 1967, intestino curto extremo

3 Nutrição Parenteral Definição:
Administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida, por outras vias que não o trato gastrintestinal, podendo ser infundidos por acesso venoso central ou periférico

4 Nutrição Parenteral: Estrutura Física e Logística
Controle de limpeza do ar e de temperatura Esterilidade Capela com fluxo laminar para o preparo das soluções Controle microbiológico rigoroso

5 Nutrição Parenteral: Tipos de Solução
Soluções 2 em 1 Soluções 3 em 1 Garantia microbiológica, físico-química e estabilidade química dos componentes Grande potencial de interação, gerando problemas de estabilidade e compatibilidade das substâncias (Steger & Muhlebach, 2000; JPEN, 24(1): 37-41)

6 Nutrição Parenteral: Tipos de Solução
Soluções 3 em 1 Interação Físico-Química: Aumento do tamanho das partículas lipídicas Reações químicas como oxidação de lipídeos, hidrólise de triglicérides e fosfolipídeos, polimerização da glicose, oxidação da glicose e aminoácidos PRECIPITAÇÃO DE SAIS INSOLÚVEIS

7 Nutrição Parenteral: Estabilidade das Soluções
Fatores que alteram a solubilidade: Baixo teor glicose Baixo teor AA, pH alto pH baixo maior solubilidade Soluções AA 20-25g/L e rica cisteína Exposição à temperatura Concentração Ca acima 8,5 mEq/L: Separação lipídica

8 Nutrição Parenteral: Precipitação de Sais Insolúveis
Cristais de Fosfato de Cálcio Precipitados (Sakamoto et al, 1999 e 2000)

9 Nutrição Parenteral: Aumento dos Glóbulos de Lipídios
Soluções 3 em 1 (Sakamoto et al, 1999 e 2000)

10 Indicações – Premissa Básica:
Nutrição Parenteral Indicações – Premissa Básica: Impossibilidade de se atender as necessidades nutricionais do recém-nascido pré-termo pela via enteral.

11 Nutrição Parenteral Trato Gastrintestinal não-funcionante:
Estabilização Hemodinâmica Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Hidro-Eletrolítico Correção dos Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base Via de acesso venoso adequado Se possível: Nutrição Enteral Mínima

12 Nutrição Parenteral Jejum: Redução da: Espessura da mucosa
Tamanho das vilosidades Conteúdo de DNA Conteúdo protéico Atividade enzimática da mucosa (Finck, C. Nutrition, 2000; 16: 393)

13 Nutrição Parenteral: Translocação Bacteriana
Alterações das características físicas da barreira da mucosa intestinal: baixo fluxo sangüíneo, esplênico, jejum e alteração da permeabilidade da membrana Queda da defesa imunológica do hospedeiro: doença de base, jejum, alteração de tecidos linfóides intestinais. Alterações da ecologia intestinal : uso antibióticos e modificação da microflora (MacFie J. - Nutrition, 2000; 16: 606)

14 Nutrição Parenteral do RN Pré-Termo
Indicações: Recém-nascidos menores que 1.500g Hipomotilidade intestinal Baixa capacidade gástrica Dificuldade respiratória Apnéias freqüentes, outras Enterocolite necrosante Síndrome do intestino curto

15 Nutrição Parenteral do RN Pré-Termo
Indicações: Diarréia intratável Correção cirúrgica de malformações gastrintestinais: onfalocele, gastroquise, fistula tráqueo-esofágica, má-rotação com volvo, hérnia diafragmática, etc.

16 Nutrição Parenteral do RN Pré-Termo
Indicações: Pré-operatória: 7 a 15 dias pré-cirurgia, perda de 15% do peso Complicações pós-cirúrgicas: Fístulas, íleo prolongado, infecção Pós-traumática: Queimaduras, infecção, lesões múltiplas Insuficiências Orgânicas

17 Nutrição Parenteral: Vias de Acesso
PERIFÉRICO: Membros Superiores Veias distais Rodízio do acesso venoso 24 a 48 horas Limitar Osmolaridade 900 mOsm/L

18 Nutrição Parenteral: Osmolaridade
Concentração % Osmolaridade mOsm/L Calorias KCal/L Glicose 5 278 170 Glicose 10 523 340 Glicose 20 1250 680 Lipídeo 10 280 1100 Lipídeo 20 330 2000 (Waitzberg et al, 2001)

19 Nutrição Parenteral: Osmolaridade
Cálculo da Osmolaridade das soluções: Osm AA = % solução x 100 Osm Glicose = % solução x 50 Lipídeos = 1,7 mOsm/ g de emulsão Na e K = 2,0 mOsm/ mEq Ca = 1,4 mOsm/ mEq Mg = 1,0 mOsm/ mEq

20 Nutrição Parenteral: Vias de Acesso
CENTRAL: Cateterização Percutânea por punção Veias Subclávias e Jugulares Intracath Dissecção e Cateterização das veias de MM Cateterização das Subclávias e Jugulares com cateteres de silicone Semi-implantável Totalmente implantável (Broviac)

21 Nutrição Parenteral: Vias de Acesso Centrais
Cateter percutâneo Dissecção venosa

22 Nutrição Parenteral: Cateteres
Curta e média duração: poliureterano Longa duração – silicone ou poliuretano Tamanhos: French / Gauge 25-14 Lúmen Filtros - 0,2  2:1 e 1,2   3:1 Irrigação – Cloreto sódio 0,9%

23 Nutrição Parenteral: Administração
Controle Gravitacional 20 gotas  1ml 60 gotas  1ml Bombas de Infusão Sistema Volumétrico Sistema Peristáltico Sistema de Pistão “Seringa” EVITAR!!!

24 Então não é só ligar o piloto automático e usar calmamente as soluções
padronizadas para a Pediatria?

25

26 Componentes Essenciais:
Nutrição Parenteral Componentes Essenciais: Fluidos Hidratos de Carbono Aminoácidos (Proteínas) Lipídios Eletrólitos Oligoelementos Vitaminas Adequados ao peso, idade gestacional, condições clínicas e avaliação laboratorial

27 Fluidos

28 Nutrição Parenteral: Fluidos
Necessidades Diárias Doença de Base Reposição das Perdas - gastroparesias, vômitos, ileostomias, sondas abertas, diarréia, fístulas Avaliar o volume hídrico destinado medicações, hemoderivados e reposição hidro-eletrolítica

29 Nutrição Parenteral: Fluidos
Fototerapia e calor radiante em crianças menores que 1.000g: Até ml/Kg/dia Ambiente úmido reduz necessidade hídrica: Incubadoras umidificadas

30 Nutrição Parenteral: Fluidos
Início: – 100 ml/Kg/dia Manutenção: 150 – 180 ml/Kg/dia Avaliar: peso, densidade urinária (1.010), volume urinário (2,0 a 4,0 ml/Kg/hora), freqüência cardíaca, perfusão periférica, fontanela, suturas, saliva, níveis de sódio, uréia, glicemia, hematócrito.

31 Energia – CHO - Glicose

32 Nutrição Parenteral – Energia (kilocalorias /kg/dia)
Idade TMB Atividade Crescimento Total %TMB Total RNBP 47 15 67 130 36 Até 1a 55 40 110 50 1a 35 20 2a 45 5 100 5a 38 2 87 54 10a 37 77 48 (Currents Concepts in Pediatric Critical Care, 1999)

33 Nutrição Parenteral: Glicose e o RN
6 a 20 g/Kg/dia: 3,4 cal/g Produção hepática: Recém-nascido A termo: mg/Kg/min Pré-termo: mg/Kg/min

34 Glicose e o RN Estimativas de Consumo pelo Cérebro
Idade mg/kg/min g/kg/dia RN 8,0 11,5 1 ano 7,0 10,1 5 anos 4,7 6,8 Adolescentes 1,9 2,7 Adultos 1,0 1,4 (Kalhan & Kilic, Europ J Clin Nutr, 1999)

35 Nutrição Parenteral: Glicose
Glicose (TIG): 7 mg/Kg/min - utilizada para energia > 7 mg/Kg/min - síntese de gordura > 20 mg/Kg/min - infiltração gordurosa no fígado Veia profunda: soluções até 25% Veia periférica: soluções até 12,5%

36 Nutrição Parenteral: Glicose
Concentração: 10 a 12,5% via periférica Taxa Infusão Glicose (TIG): 5 a 8 mg/Kg/min TIG máximo de 12,5mg/Kg/min (18mg/kg/min) Evitar Concentrações < 2,5% hemólise e hipercalcemia

37 Qualidade da Evidência
NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce da NPT: Recomendações da AAP para Macronutrientes Prática Força de Recomendação Qualidade da Evidência Provisão rápida de energia: Glicose – 6mg/kg/min Aumentar até 10 g/kg/d em até 7 dias Manter glicemia entre 50 e 120 mg% Recomendado B

38 Proteínas - Aminoácidos

39 Nutrição Parenteral: Cálculo de Necessidades Protéicas
Balanço Nitrogenado Turnover protéico Utilização do Carbono 13 (isótopo estável) Espectrometria de Massa Uréia appearence

40 Nutrição Parenteral: RN e Aminoácidos
Necessidades Protéicas do RN: 2,5 a 3 g/kg/dia para  1500g 2,7 a 3,5 g/kg/dia para < 1500g 4 g/kg/dia para < 1000g Iniciar: 1 a 2 g/kg/dia Aumentar de 0,5 a 1 g/kg/dia até atingir o máximo preconizado “NPT agressiva”, com aminoácidos

41 NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce de Aminoácidos
Diversos estudos demonstram a importância de início de AA o mais rápido possível para se evitar balanço nitrogenado negativo Mínimo: 1,5 g AA/kg/dia Se possível, iniciar com 3 g/kg/dia nas primeiras horas de vida

42 NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce da NPT: Recomendações da AAP para Macronutrientes
Ehrenkranz. Early, agressive nutritional management for VLBWI: what is the evidence? Semin Perinatol 2007; 31:48-55 Denne & Poindexter. Evidence supporting early nutritional support with parenteral AA infusion. Semin Perinatol 2007; 31:56-60)

43 Qualidade da Evidência
NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce da NPT: Recomendações da AAP para Macronutrientes Prática Força de Recomendação Qualidade da Evidência Provisão rápida de AA: Iniciar 3 g/kg/dia nas primeiras horas de vida Avançar até 4 g/kg/dia em aumentos de 0,5 – 1 g/kg/d Recomendado B

44 Mas qual é a melhor formulação de AA para nós?
=QUALIDADE=

45 Nutrição Parenteral: RN e Aminoácidos
• Fórmulas próprias para recém-nascidos pré-termo e a termo (e lactentes < 3 meses): Aminoped® e Pediamino® Formulação de aminoácidos essenciais semelhante aos essenciais do leite humano (1 mês) - 3ª Geração • Pode ser adicionada cisteína e tirosina • Níveis “normais” no plasma de Phe, Gly, Met, Tyr, His, Glu e Asp

46 (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição Clínica,
Uso de Solução de Aminoácidos com Fórmula Especial para Crianças e sua Repercussão na Nutrição Parenteral de Recém-Nascidos Foram estudados 22 RN a termo e PT, gravemente enfermos, em ensaio clínico randomizado, estratificado e duplo-cego 11 RN em nutrição parenteral total (NPT) em cada grupo: ALFA: Solução de aminoácidos (AA) baseada no complexo protéico batata-ovo (para adultos) BETA: Solução de AA baseada no perfil de AA essenciais da proteína do leite humano (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição Clínica, 10(4): , 1995)

47 (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição Clínica,
Uso de Solução de Aminoácidos com Fórmula Especial para Crianças e sua Repercussão na Nutrição Parenteral de Recém-Nascidos Período de equilíbrio - 5 dias com NPT, com 2,2 g/kg/dia de AA: Resultados: Não houve interferência das soluções Alfa e Beta em níveis de eletrólitos, creatinina e minerais (exceto P, baixo em Alfa) Não houve interferência das soluções em equilíbrio ácido-base, proteína total e frações Discreta elevação de bilirrubina direta em Beta, com demais parâmetros de função hepática normais (FA, TGO e BT) (Camelo JS Jr, Jorge SM. Revista Brasileira Nutrição Clínica, 10(4): , 1995)

48 Comparando-se com os dados de Wu et al, 1986:
Uso de Solução de Aminoácidos com Fórmula Especial para Crianças e sua Repercussão na Nutrição Parenteral de Recém-Nascidos Comparando-se com os dados de Wu et al, 1986: Aminoacidogramas de RN a termo, 30 dias de vida, seio materno exclusivo Solução de composição infantil (Beta): Quantidade adequada: Val, Ile, Leu, Lys, Met, His Quantidade insuficiente: Cys, Tyr, Arg, Ala Quantidade excessiva: Thr, Phe, Ser, Pro, Gly Ausentes: Glu, Asp, Tau Solução para adultos (Alfa): Mais desbalanceada (Wu et al, Journal of Pediatrics, 109(2): 347, 1986)

49 Relação Molar entre AA Essenciais e Todos os AA (%)
AANE 40% AAE *p<0,05 32% 28% (Camelo JS Jr, Jorge SM. Nutrition Research, 15(11): , 1995)

50 Relação Molar entre cada AAE e Todos os AAE (%)
Thr Val Leu Ile Lys Met Cys Tyr Phe * His *p<0,01 * * Qual é o custo orgânico / metabólico desse ajuste ? (Camelo JS Jr, Jorge SM. Nutrition Research, 15(11): , 1995)

51 Concentração plasmática de aminoácidos do sangue
do cordão de RN pré-termo (Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2004; Camelo Jr et al. Braz J Med Biol Res 2007)

52 Nutrição Parenteral: RN e Aminoácidos
• Fórmulas próprias para recém-nascidos pré-termo e a termo (e lactentes < 3 meses): Formulação Otimizada de Aminoácidos – 4ª Geração Composição programada para promover o crescimento de RN e jovens lactentes Contém taurina Pediamino-Tau® e Primene ®

53 Nutrição Parenteral: RN e Aminoácidos
Aminoácidos especiais em doenças hepáticas Concentrações mais elevadas de aminoácidos de cadeia ramificada (Ile, Leu, Val) e baixas concentrações de metionina e aminoácidos aromáticos fenilalanina e triptofano. São contra-indicados em situações de anúria e doenças metabólicas como as aminoacidopatias e acidemias orgânicas

54 Nutrição Parenteral: RN e Aminoácidos
Descompensação renal: aminoácidos essenciais e alguns contém arginina Dose: 1,0 g/Kg/dia Monitorar amônia: > 200 mol/L interromper oferta de aminoácidos endovenosos Monitorar uréia e creatinina

55 Nutrição Parenteral: Aminoácidos e o RN
AMINOÁCIDOS – 1g = 4 Kcal RELAÇÃO: NITROGÊNIO/ CALORIAS DE FONTE NÃO PROTÉICA 1 / 150 a 1 / 250 1/100  20% VCT 1/150  14% VCT 1/200 11% VCT 1/250  9% VCT 1g Proteína = 0,16g N2 1g N2 = 6,25g Proteína

56 Nutrição Parenteral: Aminoácidos e o RN
Aminoácidos Semi-Essenciais: Não produzidos em situações especiais Glutamina, Tirosina, Cisteína instáveis em soluções aquosas Glicina, Arginina, Histidina Taurina importante para retina Ácidos Aspártico e Glutâmico aceptores de prótons

57 Energia - Lipídios

58 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Lipídios g = 9 Kcal (emulsões, 1g = 11 kcal) Taxa Infusão Lipídeos (TIL): 0,25 a 0,5 g/ kg/ hora (mínimo de 20 horas) Sepse 0,08g / kg / hora Quantidade diária: 0,5 a 1,0 g / kg / dia (início) 3,0 a 4,0 g / kg / dia (máximo) Situações especiais: 1,0 – 1,5 g/kg/dia

59 Qualidade da Evidência
NPT Agressiva – Evidências para Introdução Precoce da NPT: Recomendações da AAP para Macronutrientes Prática Força de Recomendação Qualidade da Evidência Iniciar infusão lipídica nas primeiras 24 – 30 hs de vida: Iniciar 0,5 - 1 g/kg/dia nas primeiras horas de vida Avançar até 3 – 3,5 g/kg/dia em incrementos de 0,5 – 1 g/kg/d Recomendado B

60 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
• Soluções a 20% são recomendadas: • Menor volume fluido • Contém a mesma quantidade de fosfolipídios (1,2 g/dL) mas 20 g/dL de triglicérides • Níveis mais elevados de triglicérides com soluções a 10% decorrentes da maior oferta de fosfolipídio

61 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
• Soluções lipídicas com produtos de soja são preferíveis ao açafrão Menor concentração de ácido linoléico mas contém a-linolênico. • Carnitina: a necessidade de suplementação ainda aguarda confirmação. • Emulsões contendo quantidades iguais de triglicérides de cadeia média e longa disponíveis no mercado ainda não apresentam vantagens cientificamente comprovadas.

62 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Emulsão TCL Soja Soja Girassol TCM 1:1 Oliva Leite Materno TG g/l 200 100/100 40 Fosf g/l 12 0,3 Glic g/l 22 25 22,5

63 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Emulsão % Ac.graxo TCL Soja Soja Girassol TCM 1:1 Oliva Leite Materno C 8:0 - 30 0,2 C 10:0 20 2 C 16:1 9 4,5 10,7 22 C 18:0 3 0,8 0,5 C 18:1 25 13 7 C 18:2 54 18 27 65

64 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Emulsão % Ac.graxo TCL Soja Soja Girassol TCM 1:1 Oliva Leite Materno C 18:0 3 - 0,8 0,5 C 18:1 25 13 7 C 18:2 54 18 27 65 30 C 18:3 8 4 0,3 C 20:5 0,4 C 22:6 2 1

65 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Imunomodulação: Situações de estresse oxidativo, como a sepse Incapacidade parcial de clearence dos ácidos graxos livres circulantes Indução de apoptose em monócitos observada in vitro, ácidos graxos livres poliinsaturados (PUFAs) : EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO (Sweeney et al, J Pediatr Surg 42:620-8, 2007)

66 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Capacidade protetora dos lipídios Emulsão Gordurosa à base de Óleo de Soja contra: Lesão Hepática associada à NPT e Colestase: Captação excessiva de glicose Aumento da lipogênese Redução da -oxidação dos ácidos graxos ACÚMULO DE LIPÍDIOS NO FÍGADO (Nishimura et al, Biol Pharm Bull 29(5):855-62, 2006)

67 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Monitorar níveis de triglicérides: < 150 mg/dL: iniciar ou aumentar oferta 150 – 200 mg/dL: manter > 200 mg/dL: interromper

68 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
• Monitorar níveis de triglicérides em prematuros muito pequenos: 0,5 g/Kg 2x/semana deve evitar deficiência de ácidos graxos essenciais. Manter trigliceridemia > 100 mg/dL.

69 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
Complicações da hipertrigliceridemia: • Deposição de lípides no SRE e potencial bloqueio de sua função • Efeito adverso na difusão de oxigênio nos pulmões • Favorece agregação de glóbulos vermelhos e plaquetas • Competição dos ácidos graxos com a bilirrubina nos locais de transporte da albumina

70 Nutrição Parenteral: Lipídios e o RN
ATENÇÃO: • Reduzir ou interromper oferta EV de lipídios em situações de: • Sepse • Síndrome de Dificuldade Respiratória • Trombocitopenia • Hiperbilirrubinemia

71 Eletrólitos e Minerais

72 Nutrição Parenteral: Eletrólitos e o RN
• Sódio: 3 a 5 mEq/Kg/dia • Recém-nascidos muito pequenos podem necessitar 8 a 10 mEq/Kg/dia • 50% pode ser oferecido na forma de acetato • Início de oferta pode ser a partir de horas nos RN muito pequenos

73 Nutrição Parenteral: Eletrólitos e o RN
• Potássio: 2 a 3 mEq/Kg/dia • Início da oferta pode ser feita a partir de horas de vida: Depende da função renal da criança • Computar o K da solução de fosfato oferecida

74 Nutrição Parenteral: Perdas Anômalas

75 Nutrição Parenteral: Minerais e o RN
• Cálcio: • Recém-nascidos pré-termo necessitam de maior quantidade de cálcio que o a termo Apresenta risco de desenvolver osteopenia • Glicero-fosfato ou fosfato monobásico poderão permitir oferta maior na Nutrição Parenteral

76 Nutrição Parenteral: Minerais e o RN
• Cálcio: 4 ml/Kg/dia gluconato cálcio a 10% 1 g gluconato = 94mg ou 4,7 mEq de Ca. Portanto, 4ml = 37,6mg ou 1,88 mEq. Recomendado ao recém-nascido < 1.000g = 3 a 4,5 mEq/Kg/dia = 60 a 90 mg/Kg/dia

77 Nutrição Parenteral: Minerais e o RN
•Fósforo: Proporção recomendada Ca/P = 1,3 a 1,7 PODE HAVER FORMAÇÃO DE PRECIPITADOS DE FOSFATO DE CÁLCIO Recomendado ao recém nascido < 1.000g 40 a 70 mg/Kg/dia Glicero-fosfato: Muito Caro!

78 Nutrição Parenteral: Minerais e o RN
•Magnésio: 0,5 mEq/Kg/dia Caso a mãe tenha recebido Sulfato de Magnésio, verificar o nível sérico (Mg) no RN antes de prescrevê-lo

79 Micronutrientes Vitaminas

80 Nutrição Parenteral: Micronutrientes
Cromo Cobre Manganês Zinco Co-fator em ~ 70 enzimas Selênio Anti-oxidante Iodo Zinco, Cromo e Selênio: excretados principalmente por via renal: Não oferecer se a creatinina é > 1,2 mg/dL Cobre e Manganês: excretados via biliar: diminuir oferta ou suspender na vigência de doença hepática colestática Bilirrubina Direta > 2 mg/dL

81 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Micronutrientes para RN
Elemento Dose Diária Recomendada (μg/kg/d) Zinco 150 (< 14 d) 400 (> 14 d) Cobre 20 Manganês 2 – 10 Cromo 0,14 – 0,2 Selênio 2,5 – 3,0 Molibdênio 0,25 Iodo 1

82 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Micronutrientes
PRODUTO ampola Ped-Element 4ml Oligoped-4  5 ml Zinco 500 μg/ml 100 μg/ml Cobre 100 μg/ ml 20 μg/ml Manganês 10 μg/ml 6 μg/ml Cromo 1 μg/ml 0,17 μg/ml

83 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Micronutrientes
Acetato de Zinco  - 0,5 mg/ml Zinc- Vita  - 1 mg/ml Neo-Zinc  μg/ml

84 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas – Doses Sugeridas
RN Termo (/dia) Pré-termo (/dia) Vit. A 0,7mg 0,3-0,5mg Vit. D 400 UI 160 UI Vit. E 7 UI 2,8 UI Vit. K 0,2mg 0,1mg Vit. C 80mg 25mg Tiamina 1,2mg 0,35mg Riboflavina 1,4mg 0,15mg RN Termo (/dia) Pré-termo (/dia) Niacina 17mg 6,8mg Vit. B6 1mg 0,2mg Ác. Fólico 0,14mg 0,06mg Vit. B12 0,3mg Ác. Pantotênico 5mg Biotina 0,03mg 0,01mg

85 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas
5 ml MVI-12® contém Biotina 20μg Vit. A UI Dexapantenol 5mg Vit. B6 1,0mg Ácido fólico 140μg Vit. B12 1,0μg Niacina 17mg Vit. C 80mg Riboflavina 1,4mg Vit. D 400 UI Tiamina 1,2mg Vit. E 7 UI Vit. K 200μg

86 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas
1,7 ml/kg/dia de MVI-12® No máximo 5 ml/dia Opções: Opoplex ® Polivit A ® + Polivit B ® Vitamina K semanal: 1 – 5 mg / semana

87 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas
Vitamina A: Importante ANTI-OXIDANTE Metanálise demonstra que uso profilático previne Displasia Bronco-Pulmonar NNT: 14 para 1 Estudos sobre doses: 700 UI/dia EV – Mínimo 2000 UI/dias alternados IM 5000 UI/dia VO / SNG (xxxxxxxxxxx, The Cochrane Library, issue 4, 2007)

88 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas
Vitamina A: Glicose + AA + eletrólitos + Vitaminas  16% foto-oxidação, 59% de adsorção ao cateter: Aproveitamento de 38% Importante a administração da Vitamina A EV conjuntamente com os Lipídios: Aproveitamento de 90% (Trindade, NeoReviews, 8(1):e3, 2007)

89 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas

90 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas
Vitamina E: Importante ANTI-OXIDANTE 2,8 – 3,5 UI/kg/dia para RN-PT Altas doses (nível sérico >3,5mg/dL): Risco aumentado de sepse!! Cuidado com doses tóxicas e veículo: 25 – 100 mg/kg/dia de acetato de tocoferol em poli-sorbato EV 17 Mortes!!! Todos com >20 UI/kg/dia

91 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas

92 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Vitaminas

93 Complicações e Monitoramento...

94 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Complicações
~ 30% dos RN desenvolvem icterícia colestática, semanas após o início da parenteral Hiper ou hipoglicemia Alterações eletrolíticas Uremia Acidose metabólica Hiperamonemia Excesso e deficiência de vitaminas e oligoelementos Doença Metabólica Óssea: Fraturas patológicas

95 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Complicações
Sepse Embolia gasosa Embolia por material do cateter Trombose Trombocitopenia Cateter mal posicionado: pleura, pericardio Calcificações de secreção pancreática exócrina Atrofia da mucosa intestinal e diminuição de células parietais

96 NUTRIÇÃO PARENTERAL: Monitoramento
Proteínas totais e frações TGO / TGP Gama-GT Uréia, creatinina Triglicérides Mensalmente Oligoelementos Diariamente Eletrólitos: Na, K, Cl e Ca Glicemia Semanalmente Fósforo Fosfatase alcalina Bilirrubinas Se possível: Vitaminas Vitamina ARDR

97 Muito Obrigado pela Atenção!