Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH

Apresentação em tema: "Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH"— Transcrição da apresentação:

1 Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH
Infecção na DPOC Etiologia e função pulmonar Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH

2 Conhecendo melhor a EADPOC
Infecção na DPOC Conhecendo melhor a EADPOC

3 Intensificação no trato
EADPOC- como definir? Consulta não agendada Visita a SE Hospitalização Evento Intensificação no trato Trato de manutenção corticóide oral/antibiótico EADPOC Sintomas critérios maiores aumento da dispnéia aumento do vol. de escarro escarro purulento critérios menores aumento da tosse aumento da chieira resfriado/febre últimos 5d

4 O´Donnell-Parker; Thorax 2006
EADPOC- fisiopatologia  Hiperinsuflação dinâmica DPOC estável VR VPEF Volume Pressão VC CPT CI  P PEP I EADPOC Volume CPT Inflamação brônquica Obstrução Fluxo aéreo CI VC VPEF  P EADPOC- Fisiopatologia (Hiperininsuflação dinâmica) O paciente estável consegue movimentar o tórax em um segmento da curva volume /pressão na sua porção vertical mais econ6omica e mais confortável. A obstrução do fluxo aéreo que se agrava com a inflamação br6onquica durante uma exacerbação acarreta em aprisionamento aéreo e o tórax passa a se movimentar em um segmento mais achatado da curva, menos complacente, ocasionando uma pressão expiratória final maior que deve ser vencida antes de se começar uma nova inspiração( é PEP intrínseco). O pulmão hiperinsuflado fica mais duro. O volume pulmonar expiratório final fica aumentado e a capacidade inspiratória é reduzida. Essas alterações já eram descritas durante minutos quando o paciente faz exercício mas também ocorrem durante dias-semanas durante uma exacerbação. VR Complacência: V/ P Pressão O´Donnell-Parker; Thorax 2006

5 Colonização de bactérias no muco
Colonização de bactérias no epitélio EADPOC- Colonização de bactérias Muco- Em primeiro lugar a colonização vai ocorrer no muco Epitélio torna-se colonizado em uma etapa posterior quando a doença torna-se mais grave

6 Colonização bacteriana na DPOC estável e na EADPOC
15-35% 50-75%

7 Colonização bacteriana e a relação com o VEF1 e tabagismo ativo
* p= 0,04 * p= 0,017 Zalacain et al. Eur Respir J 1999;13:

8 Colonização no Paciente Estável
EADPOC: fator de risco Colonização no Paciente Estável Fator de risco RR Principais agentes VEF1 < 50% 6 H influenzae P. aeruginosa Tabagismo ativo 8 H. influenzae VEF1 > 50% - S. pneumoniae EADPOC- Fatores de risco para colonização Certos fatores aumentam o risco de colonização a determinados agentes. DPOC mais grave caracterizada por VEF1 abaixo de 50% aumenta 6 vezes o risco de colonização para Hemophilus e Pseudomonas. Tabagismo ativo aumenta 8 vezes o risco de hemophilus. Miravitles et al. Chest 1999;116:40-46

9 Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido
DPOC- colonização significa mais inflamação Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido * Colonização = mais inflamação O paciente colonizadopor agentes patogênicos apresenta sinais de inflamação no escarro induzido através de concentrações mais elevadas de citocinas e enzimas inflamatórias * P <0,008 Banerjee et al. ERJ 2004;23:685-91

10 DPOC- colonização significa mais inflamação
• Ex-fumantes com DPOC estável (n=26) • Ex-fumantes sem DPOC (n=20) • Não fumantes (n=15) Colonização = mais inflamação O paciente colonizadopor agentes patogênicos apresenta sinais de inflamação no escarro induzido através de concentrações mais elevadas de citocinas e enzimas inflamatórias Sethi et al. AJRCCM 2006;173:991-8.

11 DPOC- colonização significa maior queda da função pulmonar
Queda do VEF1 relacionada com a carga bacteriana e a variação da cepa  30 pac. DPOC durante 1 ano  carga bact.(log U/F/C) Declínio do VEF1 (ml/a) 300 200 100 -100 -200 -300 40 20 -20 -40 Declínio do VEF1 (%/a) Colonização significa maior queda da função pulmonar A queda anual do VEF1 se correlaciona positivamente com a carga bacteriana e quando existe variação na cepa colonizadora. Colonizado pela mesma bactéria Com variação bacteriana Wilkinson et al. AJRCCM 2003;167:

12 Colonização bacteriana na DPOC
Infecção na DPOC Colonização bacteriana na DPOC Inflamação PMN IL LTB FNT- elastase MMP-9 Maior risco de colonização VEF1<50% (H. influenzae e P. aeruginosa) Tabagismo ativo (H. influenzae) Queda do VEF1

13 EADPOC- etiologia EADPOC Infecção Poluição Causa ambiental
Hemophilus influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Pseudomonas/ BGN bactéria Rinovirus Influenza vírus VRS atípicos Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Infecção 50-70% EADPOC EADPOC- Etiologia 50-70% das exacerbações são infecciosas. 10% são decorrentes de poluição ambiental e 30% não têm uma causa determinada. Esse grupo, possivelmente seja também de etiologia infecciosa que não se conseguiu demonstrar um agente como ocorre com as pneumonias comunitárias. 30% 10% Poluição ambiental Causa não determinada

14 EADPOC número de exacerbações: ISOLDE VEF1 basal
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 ISOLDE N exacerbações/ano número de exacerbações: VEF1 basal <1, ,25-1,54 >1, , ,50 VEF1 (L) 4 3 2 1 Gompertz, et al.Thorax 2001 EADPOC- epidemiologia O número de exacerbações aumenta com a gravidade da DPOC. O doente com menor VEF1 tem mais exacerbações. O outro que grupo que pode ser reconhecido é aquele doente com história de ter mais de duas exacerbações no ano anterior. N exacerbações/ano Histórico de exacerbações > 2 exacerbações/a ≥3 N exacerbações no ano anterior

15 EADPOC infecciosa vs não infecciosa
64 pacientes hospitalizados em EADPOC e avaliados na fase de convalescença EADPOC Bactéria (n=35, 54,7%) Haemophilus (n=9) S. pneumoniae (n=8) Moraxella (n=7) Stafilo (n=4) Pseudomonas (n=4) BGN (n=3) Fase de convalescença (n=24): 37,5%, p=0,08 78% 22% Infecciosa Não Infecciosa EADPOC Vírus (n=31, 48,4%) Rinovírus (n=17) Influenza (n=7) VRS (n=4) Outros (n=7) (coronavirus, parainfluenza, metapneumovírus) Fase de convalescença (n=4): 6,25%, p<0,001 48,4% 54,7% 25% Papi et al. AJRCCM 2006;173:

16 EADPOC infecciosa vs não infecciosa
Tempo de Hospitalização (dias)* ,6 ±0,6 vs 8,8 ±0,8, p<0,02 Queda do VEF1 (L)* ,25 ±0,03 vs 0,12 ± 0,04, p<0,05 Queda da PaO2 (mmHg) ,3± 1,35 vs 11,92± 1,86, p<0,078 Papi et al. AJRCCM 2006;173:

17 EADPOC co-infecção pelo rinovírus-bactéria
Sem Ag. Patog. H.inf H.Inf Rinovírus H.Inf resfriado Carga bacteriana (log ufc/ml) Sem Ag. Patog. Ag. Patog. Resfri-ado Co-infecção Queda do VEF1 (%basal) Sem Ag. Patog. Ag. Patog. Resfri-ado Co-infecção Escore de sintomas Wilkinson et al. Chest 2006;129:

18 Maior escore de sintomas
 % PFE do basal  Escore de sintomas Exac. sem resfriado Exac. com resfriado EADPOC- Exacerbador frequente = mais resfriados n=150 pac. Follow-up ~1047 dias (m) 1493 exac.; 1005 resfriados PFE e diário de sintomas EADPOC- Resfriado Maior queda do PFE Maior escore de sintomas Infrequente Frequente Exacerb/a 1,55 3,83* Resfriado/a 0,94 1,73* Resfriado + EADPOC (%) 50 54 EADPOC- Resfriado > Nesse estudo um coorte de 150 pacientes vem sendo acompanhado durante 6 anos com PFE e diário de sintomas. As exacerbações associadas ao resfriado eram mais graves quanto ao escore de sintomas e queda do pico de fluxo. Separando os grupos em exacerbadores frequentes e infrequentes, verificou-se que os exacerbadores frequentes tinham mais resfriado. Entretanto, a chance de um resfriado evoluir para exacerbação não era diferente entre os dois grupos. O que levou os autores a concluir que mais exacerbação significa mais resfriado e não o contrário. O paradigma que nós estamos acostumados é das viroses predisporem as infecções bacterianas mas na DPOC pode ocorrer o inverso. Hurst et al. ERJ 2005

19 EADPOC: novas cepas  81 pac. com DPOC 1994-98 exacerbação
visita A A BC C Hemophilus influenzae exacerbação EADPOC- Novas Cepas > Estudo de Sethi demonstrou que a colonização não é estática e quando a colonização sofre uma mutação genética e mudança na carga antigênica, o indivíduo não está preparado para se defender dessa nova cepa e uma exacerbação tende a ocorrer. Sethi et al. NEJM 2002;347:465-71

20 % anticorpos bactericidas
EADPOC: novas cepas  Resposta imune 120 100 80 60 40 20 -20 cepas pré-existentes % anticorpos bactericidas pré pós cepas novas pré pós EADPOC- novas cepas > A resposta imune quando a exacerbação ocorreu sem variação da cepa e a resposta quando uma nova cepa acontece. Sethi et al. AJRCCM 2004;169:

21 Novas cepas exac. vs estável
EADPOC: novas cepas ou maior carga bacteriana? 104 pacientes com DPOC • Estudo prospectivo, 81 meses, 3009 visitas • 560 visitas em exac. e 2449 em período estável H. infl. H. hem. Moraxella S. pneu H. parainfl. Conc. Bact. (log) estável Exac. Novas cepas exac. vs estável H. influenzae, p=0,04 Moraxella, p=0,02 Sethi et al. AJRCCM 2007;176:356-61

22 126 pacientes com DPOC seguidos por 10 anos (4552 culturas de escarro)
57 culturas positivas para P. aeruginosa em 39 pacientes 31 episódios ocorreu clearance 13 episódios persistentes (cepa mucóide > não mucóide, p=0,005) Nova cepa = exacerbação Antibiótico não levou a maior clearance

23 EADPOC-Paciente com IRA
EADPOC-IRA: n= 50; ventilação mecânica Fibro com escovado protegido e LBA Sorologia para vírus e agentes atípicos Agente % Pseudomonas/ BGN 44 Vírus resp. 13 H. influenzae 32 S. pneumoniae 12 Chlamydia 18 M.Catarrhalis EADPOC- Paciente com IRA BGN e Hemophilus foram os principais. Agentes atípicos , como Chlamydia e vírus em exacerbações graves Soler et al. AJRCCM 1998;157:

24 Tempo livre de exacerbação CRVP vs Trato clínico
1 ano antes da CRVP P<0,0001 Tempo livre de exacerbação CRVP vs Trato clínico

25 Infecção na DPOC- conclusão
Etiologia e função pulmonar Maior Risco de Exacerbação Maior grau de obstrução Mais de 2 exacerbações no ano anterior Aquisição de novas cepas Exacerbação infecciosa Maior stress inflamatório Co- infecção Rinovírus-Hemophilus é frequente Eosinófilos no escarro em exacerbações viróticas