Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância?

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2 Câncer do Pulmão O Estadiamento Clínico tem Importância?
Mauro Zamboni, MD, FCCP Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Adjunto da PUC-RJ

3 Resumo . Estadiamento não invasivo do tórax
. Pesquisa de Doença Metastática . Considerações especiais

4 Porque o estadiamento correto é importante ?
O estadiamento define o tratamento E IA e IB - cirurgia E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante E IIIA – ressecado Qt adjuvante E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte Estadiamento: . prediz o prognóstico . permite a comparação entre os diversos tratamentos . facilita a pesquisa

5 60% das recorrências micrometástases extratorácicas
Estadiamento SV 5 a. E I 50% E II 30% E IIIA 17% E IIIB 5% E IV Ø 60% das recorrências micrometástases extratorácicas

6 Estadiamento Intratorácico
Protocolo Rx do tórax: massa pulmonar TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais) Questões Básicas É câncer ? Qual a avaliação do T, do N e do M ?

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8 Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
LINF. (N) E IV M1 ( QqT, QqN ) E IIB T4 T3 T2 T1 E IB E IA N0 N1 E IIIA N2 E IIIB N3 M0 Lababede et al. CHEST 1999:115:

9 Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
Tumor primário (T) a&b&c Qq a,b,c,d (a&c)b/d (a&c)/d Critérios ≤ 3 cm > 3 cm Qq Qq a. Tamanho S/ invasão proximal do B lobar B. principal (≥ 2 cm distal à carina principal) B. principal (≤ 2 cm distal à carina principal) _ b. Loc. Endo-brônquica Rodeado por pulmão ou pleura visceral Pleura visceral Parede **/ Diafragma/ Pleura mediast./ parietal pericárdio Mediastino/traquéia/ coração/gr. vasos/esof./ corpo vertebral/carina c. Invasão Local _ Atelectasia/ Pneum. Obstrutiva c.e extensão ao hilo s. envolver todo o pulmão Atelec./pneum. obstrutiva/ de todo o pulmão D. pleural/pericárdico + ou nód. Satélite no mesmo lobo do tumor primário d. Outros ** Incluindo Tu Pancoast (&: e) (/: ou) (&/: e/ou)

10 Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
Mediastinal Hilar Supraclavicular Escaleno(ipsi-/contralateral) Subcarinal Peribrônquico (ipsilateral) LINFONODO (N) (contralateral) (ipsilateral) (contralateral) (ipsilateral) + / + / + / + N3 – – – + + – N2 &/ * – – – – – – + + N1 &/ – – – – – – – – N0 *incluindo extensão direta aos lfn. intrapulmonares (&: e ) (/: ou ) (&/: e /ou)

11 Opções para o Estadiamento Não Invansivo
. Rx do tórax . TC do tórax . PET - TC História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.

12 Avaliação do T . A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa. . Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão benigna de uma maligna. . Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica.

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14 Características do Nódulo Pulmonar Solitário
Predizem Malignidade . Características Clínicas . Idade > 40 anos . Fumante . História de outra neoplasia . Características Radiológicas . Diâmetro > 2 cm . Bordas espiculadas . Localizadas nos lobos superiores Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849

15 Avaliação do N . Questões a serem consideradas:
. A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2 grupos: dos operáveis e dos não operáveis . Questões a serem consideradas: Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou aumentados ? O mesmo se aplica ao PET-TC

16 Estádio IIIA

17 Estações Nodais Superior Mediastinal Nodes Aortic Nodes
7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental Inferior Mediastinal Nodes Superior Mediastinal Nodes 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) Aortic Nodes N1 Nodes Brachiocephalic (innominate) a. Azygos v. 2R 4R 10R 11R 12,13,14R Ao 4L PA 11L 10L 12,13,14L 7 8 9 Inf. pulm. Ligt.

18 Superior Mediastinal Nodes
Estações Nodais 7 Subcarinal 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary Ligament 10 Hilar 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental Inferior Mediastinal Nodes Superior Mediastinal Nodes 1 Highest Mediastinal 2 Upper Paratracheal 3 Pre-vascular and Retrotracheal 4 Lower Paratracheal (including Azygos Nodes) N2=single digit,ipsilateral N3=single digit,contralateral or supraclavicular 5 Subaortic (A-P window) 6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) Aortic Nodes N1 Nodes 3 6 5 Ao PA Phrenic n. Ligamentum arteriosum L. pulmonary a.

19 ESTADIAMENTO MEDIASTINAL
Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

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21 TC do Mediastino 2003 N = 4.793 Sensibil ( ) Especific ( ) 2007 N = 5.111 Sensibil ( ) Especific ( )

22 Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
METÁSTASES (M) M0 : Ausente M1 : Presente Nódulo(s) tumorais: . No mesmo lobo: T4 . No mesmo pulmão, outro lobo: M1

23 TC do Mediastino Toloza-Chest 2003;123:137s

24 Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S
Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm in diameter with a standard CT scan Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

25 Recomendações Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax. (Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003 Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário. Grade of recommendation, 1B

26 2007 2003 PET do Mediastino N = 2.865 Sensib.- .74 (0.69 - 0.79)
Especif ( ) 2003 N = 1.111 Sensib ( ) Especific ( )

27 PET do Mediastino Toloza-Chest 2003;123:137s

28 Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S
Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm diameter with FDG-PET scanning Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

29 PET e PET-TC . É útil . SUV > 2,5 = + (?)
. Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias . Somente lesões > 10 mm . Negativo no CBA e tu carcinóide . Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado . Estuda o corpo todo com exceção do SNC

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31 Recomendações Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação do mediastino. (Fair, Substantial, B) 2003 3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa. Grade of recommendation, 2C 2007 4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância. Grade of recommendation, IB 2007 5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007

32 Envolvimento LFN Mediastinal
Como podemos confirmar ? 1. Mediastinoscopia 2. Toracoscopia 3. EBUS/EUS c/ PAAF 4. Broncoscopia c/ TBNA 5. Todos os acima.

33 Recomendações RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão
Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral. (Fair, Substantial, B) = 2007

34 Henry K. Pancoast

35 Investigação Não Invasiva de Doença Metastática
Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos, adrenais e fígado. A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ? A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina.

36 Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância
. Sintomas: . Emagrecimento > 10% do peso habitual . Dor óssea focal . Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental . Sinais: Linfoadenomegalia > 1cm Rouquidão, SVCS Dor óssea Hepatomegalia > 13 cm Sinais neurológicos focais, papiledema Massa de partes moles AM J Respir Crit Care Med 1995;152:

37 Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância
. Laboratório: Hematócrito < 40% - homens Hematócrito < 35% - mulheres F. Alc., Gama – GT, TGO AM J Respir Crit Care Med 1995;152:

38 Recomendações Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial (Good, Substantial, A) 2003 Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome. (Good, Substantial, A) Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome. Grade of recommendation,1B (2007)

39 Recomendações Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas. (Good, Substantial, A) Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome). (Poor, Substantial, C) Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PET-TC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa. Grade of recommendation, 2C

40 Recomendações: Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis. (Good, Substantial, A) NÃO MUDOU

41 RESUMO: A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão. Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos. Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática. Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.

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