POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 2009 SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E RISCO CARDIOVASCULAR – ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS Dr. HAMILTON JUNQUEIRA CEM -

Apresentação em tema: "POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 2009 SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E RISCO CARDIOVASCULAR – ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS Dr. HAMILTON JUNQUEIRA CEM -"— Transcrição da apresentação:

1 POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD 2009 SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E RISCO CARDIOVASCULAR – ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS Dr. HAMILTON JUNQUEIRA CEM - HUSJ

2 Síndrome Metabólica Kylin, 1923 Reaven G, 1988 DeFRONZO, 1991 WHO, 1998

3 DESCRITA POR REAVEN EM 1988 SÍNDROME X. SÍNDROME DA INSULINO-RESISTÊNCIA. SÍNDROME DE REAVEN. SÍNDROME DA CIVILIZAÇÃO. QUARTETO MORTAL. - Obesidade. - Hipertensão. - Hipertrigliceridemia. - Diabetes. RESISTÊNCIA INSULÍNICA E SÍNDROME METABÓLICA

4 CEM - HUSJ Síndrome Metabólica Obesidade (IMC > 30 kg/m2) Hipertensão – NÍVEIS MAIORES QUE 130/85 mmHg Dislipidemia (>VLDL-c, Triglicérides) Microalbuminúria (> 20 µg/min) Diagnóstico : Dist. Met. Glicose + 2 ou + critérios. (WHO – Diabet Med 1998)

5 INCIDÊNCIA DE SM NOS EUA

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7 RESISTÊNCIA INSULÍNICA: DEFINIÇÃO: Condição genética ou adquirida, onde ocorre menor utilização de glicose pelos tecidos, causando elevação compensatória da secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas. Desencadeando uma série de alterações e disfunções endócrino-metabólicas. 9 EM CADA 10 OBESOS APRESENTAM RESISTÊNCIA INSULÍNICA!

8 CEM - HUSJ RESISTÊNCIA INSULÍNICA: MECANISMOS DE AÇÃO Resistência de receptores teciduais. Diminuição da captação de glicose. Retenção de sódio. Estímulo simpático. Hipertrofia de musculatura lisa. Disfunção endotelial global. Oxidação de AGL. Síntese de triglicérides. Substrato para gliconeogênese. Depuração de insulina. Desencadeia efeito lipotóxico pancreático. Elevação dos níveis de PAI-1. Interfere na inibição hipotálamo-adrenal. Centralização da gordura (como no hipercortisolismo). Efeito Lipogênico

9 CEM - HUSJ Relação entre DM2 e DCVHipertensãoHiperglicemiaHiperinsulinemiaDislipidemiaHipercoagulabilidade Disfunção endotelial InflamaçãoMicroalbuminúria ResistênciaInsulínicaResistênciaInsulínicaDCVDCV

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12 O RECONHECIMENTO DOS EFEITOS DELETÉRIOS DO ACÚMULO DE GORDURA VISCERAL FEZ COM QUE SUA MENSURAÇÃO FOSSE INCLUÍDA NAS DEFINIÇÕES DA SÍNDROME METABÓLICA(SM). HOJE O TECIDO ADIPOSO É CONSIDERADO COMO IMPORTANTE ORGÃO ENDÓCRINO, SECRETOR DE DIVERSAS ADIPOCITOCINAS, ENVOLVIDAS NA GÊNESE DA RESISTENCIA A INSULINA E DOS ESTADOS PRÓ- INFLAMATÓRIOS E PRÓ-TROMBÓTICOS. A IMPORTÂNCIA DE SE FAZER O DIAGNÓSTICO DE SM BASEIA-SE NO FATO DE SE ASSOCIAR A ELEVADO RISCO CARDIOMETABÓLICO

13 CEM - HUSJ SÍNDROME METABÓLICA E DIABETES VERSUS COMORBIDADES CARDIOVASCULARES VÁRIOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS COMPROVAM ISSO FRAMINGHAN HEART STUDY MRFIT – MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL NHANES – NATIONAL HEALTH AND NUTRITION SURVEY UKPDS – UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY

14 CEM - HUSJ VISFATIN

15 Efeitos cardiometabólicos adversos dos produtos dos adipócitos Adipose tissue IL-6 adiponectina leptina TNF-α adipsina (complemento D) inibidor de ativação do plasminogênio-1 (PAI-1) resistina AGL insulina angiotensinogênio lipoproteína-lipase lactato inflamação diabetes do tipo 2 hipertensão Dislipidemia aterogênica trombose aterosclerose Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

16 HIPERGLICEMIA AGUDA: Aumenta a TFG e o fluxo renal plasmático Aumenta fluxo sangüíneo na retina Reduz a velocidade de condução motora e sensorial Deteriora a função endotelial mediada pelo óxido nítrico Induz a estado pró-coagulativo Aumenta adesão de proteínas Induz stress oxidativo Hiperglicemia Aguda e Complicações Crônicas Ceriello A. Diabetic Medicine 1998; 15:188-93

17 Efeitos Pró-aterogênicos da Hiperinsulinemia Aumenta síntese do colesterol e expressão do receptor do LDL na parede arterial Aumenta susceptibilidade de oxidação do LDL Aumenta liberação de PAI-1 Estimula matriz conjuntiva Aumento da Endotelina por várias células Bonora E et al. Diab Care 2002; 25:1135-1141

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20 PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS PARA O DIABETES TIPO 2 NA ATUALIDADE MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA DIETA CONHECIMENTO DE CAUSAS + RESPEITO PELO PACIENTE ATIVIDADEFÍSICAMEDICAÇÃO

21 CEM - HUSJ AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOMETABÓLICO – CONDUTAS EM PACIENTES DIABÉTICOS NA PRÁTICA CLÍNICA EM 2006 ACA / ADA – DOCUMENTO HARMONIZANDO AS RECOMENDAÇÕES COM RELAÇÃO À DCV E DM. MUITOS PACIENTES DIABÉTICOS NÃO SABEM SER PORTADORES DE DCV E NÃO SABEM COMO PREVENI-LAS E MUITAS VEZES NÃO SOBREVIVEM AO 1º EVENTO CV QUANDO SOBREVIVEM SUA MORTALIDADE É BEM MAIOR DO QUE A POPULAÇÃO GERAL

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23 REALIZAR AVALIAÇÃO INDIVIDUAL E ACURADA DOS RESICOS DE DCV EM PACIENTES DIABÉTICOS INDIV. DIABÉTICOS MUITO JOVENS OU RECEM- DIAGNOSTICADOS PODE SER TEMPORARIAMENTE DISPENSADA UTILIZAÇÃO DE ALGORÍTIMOS E FERRAMENTAS CLÁSSICAS: - CALCULO DO RISCO DE FRAMINGHAM: http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype - CÁLCULO DO RISCO DO UKPDS: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine - CÁLCULO DO PHD(PERSONAL HEALTH DECISIONS): http://diabetes.org/diabetesphd

24 CEM - HUSJ MAIOR RIGOR NO GERENCIAMENTO DO ESTILO DE VIDA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS CONTROLAR O STRESS ABANDONAR O TABAGISMO REDUÇÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS SONO ADEQUADO GERENCIAR MELHOR O TRABALHO E ATIVIDADE PROFISSIONAL

25 CEM - HUSJ MAIOR CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL CONTROLE ESSENCIAL NA DIMINUIÇÃO DOS EVENTOS MICRO E MACROVASCULARES FATOR MAIS CRÍTICO NOS CUIDADOS DO PACIENTE DIABÉTICO O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E MORTE DOBRA A CADA AUMENTO DE 20mmHg NA PA SITÓLICA 10mmHg NA PA DIASTÓLICA

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27 MELHOR CONTROLE DOS LÍPIDES MAIORIA DOS PACIENTES PORTADORES DE DM APRESENTAM ELEVAÇÃO DE TRIGLICÉRIDES E DIMINUIÇÃO DE HDL NÍVEIS DE LDL PODEM ESTAR NORMAIS OU POUCO ALTERADOS – CUIDADO! CONSIDERAR SOMENTE LDL PODE DAR FALSA IDÉIA DE RCV TRATAMENTO MEDICAMENTOSO TORNOU-SE MANDATÓRIO REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE COLESTEROL TEM RELAÇÃO NÍTIDA COM A DIMINUIÇÃO DE EVENTOS CV

28 CEM - HUSJ AGENTES ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS AAS é HOJE RECONHECIDO COMO A INTERVENÇÃO DE MAIOR CUSTO-EFETIVIDADE NA REDUÇÃO DE DCV NÃO DEVE SER USADO EM POPULAÇÕES NAS QUAIS O RISCO CV É MENOR QUE 1% RISCOS DE HEMORRAGIAS, PRINCIPALMENTE GASTROINTESTINAIS

29 CEM - HUSJ MAIOR ATENÇÃO NO CONTROLE DA GLICEMIA CONTROLE GLICÊMICO REDUZ CLARAMENTE AS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES DUVIDA AINDA SE TEM CAPACIDADE PARA REDUZIR AS MORBIDADES DAS DCV ADA RECOMENDA HEMOGLOBINA GLICADA < 7% MAS SUGERE QUE SEJA BUSCADO UM VALOR PROXIMO DE 6% SEM CAUSAR HIPOGLICEMIAS RECORRENTES PARA CADA AUMENTO DE 1% DA A1C O RISCO CV AUMENTA DE 15% A 18% AINDA NÃO HÁ RESPOSTA DEFINITIVA PARA NÍVEIS DE A1C ADEQUADOS PARA PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR ESTUDO ACCORD ABALARAM AS ROBUSTAS EVIDÊNCIAS DOS BENEFÍCIOS CARDIOVASCULARES DE UM CONTROLE MAIS ESTRITO DA GLICEMIA

30 CEM - HUSJ USO DE MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE EM PACIENTES COM SÍNDROME METABÓLICA QUALQUER QUE SEJA A DEFINIÇÃO DE SM O TRATAMENTO DA OBESIDADE É INEGÁVEL MELHORA PERFIL METABÓLICO E HAS ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE TRATAMENTO DA OBESIDADE TEM BAIXA EFICÁCIA NA PRÁTICA DIÁRIA UTILIZAR MEDICAMENTOS ÉTICOS, NÃO HÁ NENHUMA NECESSIDADE QUE SEJAM MANIPULADOS OU EM FORMULAÇÕES MAGISTRAIS

31 CEM - HUSJ DROGAS APROVADAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE: CATECOLAMINÉRGICOS SEROTONINÉRGICOS SEROTONINÉRGICOS + CATECOLAMINÉRGICOS TERMOGÊNICOS INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE GORDURAS CONSENSO LATINO-AMERICANO DE OBESIDADE

32 DROGAS APROVADAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE: CATECOLAMINÉRGICOS FENPROPOREX, ANFEPRAMONA (DIETILPROPIONA), MAZINDOL, FENILPROPANOLAMINA SEROTONINÉRGICO FLUOXETINA SERTRALINA SEROTONINÉRGICO + CATECOLAMINÉRGIO SIBUTRAMINA TERMOGÊNICO EFEDRINA, CAFEÍNA, AMINOFILINA INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE GORDURAS ORLISTAT CONSENSO LATINO-AMERICANO DE OBESIDADE.

33 CEM - HUSJ TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE NÃO É CONSIDERADO UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO!! INDICAÇÕES: EXCESSO DE PESO PERSISTENTE (> 45 Kg / IMC>40). FRACASSO DE TRATAMENTO CLÍNICO POR MAIS DE 02 ANOS COM ENDOCRINOLOGISTA IDÔNEO. PRESENÇA DE CO-MORBIDADES ASSOCIADAS COM AUMENTO DO RISCO A CURTO E MÉDIO PRAZO, E QUE MELHORAM COM A PERDA DE PESO. ISOLAMENTO SOCIAL E/OU PROFISSIONAL. AUSÊNCIA DE CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS. AUSÊNCIA DE ALTO RISCO E IDADE NÃO MUITO AVANÇADA. CONDIÇÃO EMOCIONAL (AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA). CIÊNCIA DOS RISCOS.