Doenças pulmonares eosinofílicas Diagnóstico e conduta

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1 Doenças pulmonares eosinofílicas Diagnóstico e conduta
Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH

2 Eosinófilo Núcleo bilobulado Defesa contra parasitas
Grânulos secundários Defesa contra parasitas Proteínas catiônicas MBP-ECP Eosinófilo 1- Doença pulmonar eosinofílica é um grupo heterogêneo de doenças que cursa com um infiltrado pulmonar composto de várias células mas que a presença marcante do eosinófilo impõe certas características comuns ao grupo. 2- Trata-se de uma célula rica em grânulos que contém proteínas tóxicas como a Proteína Básica Principal, a Proteína Catiônica do Eosinófilo. Neurotoxina- apesar do nome não ser pela demonstração de lesar o nervo de humanos, mas de animais de laboratório, é comum o acometimento do sistema nervoso periférico em algumas dessas doenças. Enzimas como a peroxidase, oxidantes e os corpos lipídeos que são as principais fontes de leucotrienos cisteínicos. A asma se associa frequentemente ou pode aparecer em quem nunca havia tido. 3- Eosinófilo está implicado na defesa contra parasitas. 4- Inflamação eosinofílica se caracteriza por pouca fibrose, pouca necrose e boa resposta ao corticóide. Essas características distinguem a inflamação eosinofílica da neutrofílica. Neurotoxina Inflamação eosinofílica: ↓ fibrose ↓ necrose ↑resposta ao corticóide Peroxidase Oxidantes Corpos lipídeos (eicosanóides)

3 Doença Pulmonar Eosinofílica
Conceito ▪ Grupo heterogêneo de doenças que a exceção da eosinofilia nada têm em comum ▪ DPE é definida por um ou dois critérios: Critério 1 Infiltrado pulmonar com eosinofilia sanguínea Critério 2 Eosinofilia tissular na biópsia pulmonar ou LBA Doença Pulmonar Eosinofílica- Conceito Grupo heterogêrneo de doenças em que a eosinofilia é o único elo em comum. Doença pulmonar eosinofílica pode ser definida através de dois critérios: 1- Infiltrado pulmonar cursando com eosinofilia sanguínea 2- Presença de eosinofilia tissular caracterizada através da biópsia pulmonar ou lavado broncoalveolar. O lavado broncoalveolar tornou-se o exame mais importante e que impulsionou esse grupo de doenças e foi capaz de aumentar a lista, especialmente aquelas que não apresentam eosinofilia periférica.

4 Doença Pulmonar Eosinofílica
Conceito de eosinofilia ▪ normal = < 1% ▪ eosinofilia > 5% ▪eosinofilia intensa >25% ▪percentual > número absoluto ▪ normal = /mm3 ▪ eosinofilia > 500/mm ▪ eosinofilia intensa >1000/mm3 ▪ número absoluto > percentual Sangue periférico LBA Conceito de eosinofilia O conceito de eosinofilia no sangue periférico e no lavado broncoalveolar é bem diferente. No sangue periférico, o que importa é o número absoluto, muito mais importante que o percentual. Eosinofilia é definida quando acima de 500 eosinófilos por mm3. Eosinofilia intensa é quando o número ultrapassa 1000. No lavado broncoalveolar, o que importa é o percentual. Eosinófilos são raros no lavado, menos que 1%. Eosinofilia é definida no lavado quando acima de 5% e eosinofilia intensa acima de 25%.

5 Doença Pulmonar Eosinofílica
Anatomopatologia* * Biópsia pulmonar não é pré-requisito ▪ exudato intralveolar de histiócitos e eosinófilos ▪ bronquiolite obliterante ▪ micro abscessos eosinofílicos ▪ Macrófagos-cristais Charcot-Leiden ▪ pneumonia organizante Achados comuns Anatomopatologia Biópsia pulmonar não é pré-requisito. Existem achados comuns a todas doenças pulmonares eosinofílicas. Exudato intralveolar de histiócitos e eosinófilos acontece praticamente em todas as causas. Pode vir acompanhado de bronquiolite obliterante, micro abscessos eosinofílicos, macrófagos contendo cristais de Charcot-Leiden e pneumonia organizante. Esses achados são inespecíficos e não são capazes de distinguir uma causa da outra. Achados específicos, como granuloma apontam para parasitas, aspergilose broncopulmonar alérgica e doença de Churg-Strauss. Doença de Churg-Strauss, é a única que pode ser diagnosticada com certeza quando a biópsia mostra a vasculite necrosante com eosinófilos extra vasculares. Achados específicos ▪ Granuloma: parasita, ABPA, DCS ▪ Vasculite necrosante com eosinófilos extra vasculares: DCS Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007. 5

6 Doença Pulmonar Eosinofílica
Classificação ▪Extrínseca drogas, parasitas, fungos, mycobactéria, tóxicos, irradiação. ▪Intrínseca ▪ Idiopática ▪ Associada a D.P. Difusa ▪ Associada a colagenose ▪ Associada a neoplasia Etiologia Forma de Apresentação 1- Eosinofilia Pulmonar Simples 2- Pneumonia eosinofílica crônica 3- Pneumonia eosinofílica aguda 4- DPE associada a asma: ABPA 5- DPE como doença sistêmica ▪Doença de Churg- Strauss ▪Síndrome hipereosinofílica Classificação Não existe uma classificação padronizada das doenças pulmonares eosinofílicas. Podemos classificar de acordo com a forma de apresentação e a etiologia. Quanto a forma de apresentação, a DPE pode –se apresentar como eosinofilia pulmonar simples, pneumonia eosinofílica crônica, pneumonia eosinofílica aguda, DPE associada à asma, como na aspergilose broncopulmonar alérgica, e DPE como manifestação de doença sistêmica, como na doença de Churg-Strauss e síndrome hipereosinofílica.

7 São Características da DPE:
DPE- Questão 1 São Características da DPE: 1- Relação com começar a fumar 2- Pode ter resolução espontânea 3- Não há recaídas 4- Eosinofilia periférica ausente na apresentação inicial. 5- DPE com a maior eosinofilia tissular Qual? A- EPS B- PEC C- PEA D- ABPA Questão 1. EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica

8 São Características da DPE:
DPE- Questão 1 São Características da DPE: 1- Relação com começar a fumar 2- Pode ter resolução espontânea 3- Não há recaídas 4- Eosinofilia periférica ausente na apresentação inicial. 5- DPE com a maior eosinofilia tissular Qual? A- EPS B- PEC C- PEA D- ABPA Questão 1. EPS- eosinofilia pulmonar simples; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; PEA- pneumonia eosinofílica aguda; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica

9 Principais características clínicas
Eosinofilia pulmonar simples Conceito ▪ Infiltrado pulmonar transitório e migratório ▪ Duração: <30 dias ▪ Eosinofilia sanguínea ▪ Pouco/nenhum sintoma ▪ Corticóide raramente ▪ Drogas/ parasitas Idiopática em 1/3 Principais características clínicas Eosinofilia Pulmonar Simples Eosinofilia pulmonar simples é definida através de critério clínico e radiológico caracterizado por infiltrado pulmonar transitório e migratório, com duração menor que 30 dias e acompanhado de eosinofilia geralmente de leve a moderada intensidade. Pouco ou nenhum sintoma, raramente é necessário corticóide e drogas e parasitas devem ser pesquisados sempre. Em 1/3 dos casos é idiopática. Allen JN. AJRCCM 1994; Wechsler ME. Immunol Allergy Clin N Am 2007.

10 Pneumonia eosinofílica aguda
1- Clínico- Radiológico ▪ Infiltrado pulmonar difuso ▪ Início agudo (≤7 até 30d) 2- I. Respiratória Aguda ▪ PaO2/FiO2 <300 (IPA) ▪ PaO2/FiO2 <200 (SARA) 3- Eosinofilia tissular ▪ LBA > 25%* 4- Resposta ao corticóide Critérios Pneumonia eosinofílica aguda-Critérios - São 4 critérios: 1- Clinico-radiológico- Infiltrado difuso de início agudo, geralmente menos que 7 dias mas que pode durar até 30 dias. 2- Insuficiência respiratória aguda- A relação PaO2/ FiO2 <300 indicando injúria pulmonar aguda ou <200 indicando SARA. 3- Eosinofilia tissular- A eosinofilia tissular é intensa, acima de 25% no lavado broncoalveolar, constituindo na DPE em que a eosinofilia tissular é a mais intensa. Existe uma liberação local de IL-5, o que explica a eosinofilia intensa no tecido sem eosinofilia periférica na apresentação. 4- Resposta ao corticóide. * Liberação local de IL-5 Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006. Philit F et al. AJRCCM; 2002

11 Clínico-radiológicas
Pneumonia eosinofílica aguda Etiologia ▪ Extrínseca: drogas, parasitas, fungos, tóxicos, iniciar a fumar ▪ Intrínseca: idiopática associada à: PH, colagenose, neoplasia JAMA 2004;292: • Pneumonia eosinofíliga aguda em 18 soldados no Iraque • 18 fumantes; 14 recém-iniciados • 17 expostos a tempestade de areia Características Clínico-radiológicas ▪ Infiltrado difuso, espessamento de septos, derrame pleural ▪ Não recai ▪ Pode ter resolução espontânea ▪ Mortalidade # SARA • Philit et al; AJRCCM 2002 • King et al; Radiology 1997 •7/12 casos= VM; nenhum óbito • 6/22 casos= resolução espontânea • nenhuma recaída •14/22 casos= VM; nenhum óbito Pneumonia eosinofílica aguda- Características Etiologia- Extrínseca: A PEA pode ser extrínseca, provocada por drogas, parasitas, fungos, tóxicos e iniciar a fumar. Casos de PEA são descritos em pessoas que iniciaram o tabagismo 1-2 meses antes. Epidemia de pneumonia eosinofílica aguda em 18 soldados americanos no Iraque. Todos eram fumantes, sendo 14 recém-iniciados. 17 tiveram exposição a tempestade de areia no deserto. Intrínseca: Pode ser idiopática ou associada a doença pulmonar difusa, como PH, colagenose, como artrite reumatóide ou neoplasia. Clinico-radiológicas- Existe um infiltrado difuso em que a TC costuma mostrar espessamento de septos e derrame pleura é freqüente. Quanto ao curso clínico, a PEA não recai, pode haver resolução espontânea, embora quase sempre necessita de corticóide. A mortalidade é baixa, a despeito da gravidade do caso quando comparada a SARA porque a PEA não acompanha a falência de múltiplos órgãos. Uma série francesa, de 22 casos; em que 14 casos necessitaram ventilação mecânica mas nenhum óbito. Seis dos 22 casos tiveram resolução espontânea e nenhuma recaida. Outra série de 12 casos e nenhum óbito. Allen J. Semin Respir Crit Care Med; 2006. King MA et al. Radiology 1997.

12 Caso Clínico 1- MF- F- 36 anos
27/ 03/ 1987 02/ 04/ 1987 Há 7 dias: dores no corpo, febre. Dispnéia- chieira- tosse seca LG 9100 E6% (546) Caso Clínico de PEA Paciente fumante, vista em 1987, com história aguda de 7 dias que evoluiu rapidamente para um quadro grave, com infiltrado difuso, dispnéia importante, eosinofilia de leve intensidade mas que respondeu prontamente ao corticóide. • 37,5c; FR=50; FC=100 Fumante 16m/a 08/ 04/ 1987 03/04/87- Dispnéia.

13 Caso Clínico DDA- F- 36 anos
13/ 05/ 1977 11/ 05/ 1977 UTI 39c, cianose (+++) LG E9% (1.629) FC 140 Escarro(2ex.): larvas de Necator Caso Clínico de PEA Paciente grave, internada na UTI com insuficiência respiratória aguda, infiltrado difuso e eosinofilia intensa. Nesse caso, dois exames de escarro mostraram larvas de Necator. Portanto, uma pneumonia eosinofílica aguda causada por parasitose. 02/ 06/ 1977 13/05/77- Dispnéia 12

14 Dor abdominal- febre diarréia
PARJr- M- 17 anos RHD- M- 14 anos 10/ 12/ 1987 24/ 02/ 1978 Dor abdominal- febre diarréia 01/ E26% (3.692) 10/ E38% (4.674) Dor abdominal- febre diarréia Fígado a 4cm RCD LG E69% (27.531) Caso Clínico de PEA Dois casos semelhantes de pacientes jovens com história de dor abdominal, febre e diarréia e eosinofilia muito intensa. Em um dos casos, chegando a eosinófilos. Infiltrado nodular difuso. O diagnóstico foi de esquistossomose na fase aguda toxêmica. Fezes: Schistosoma

15 13/06/2003- AAS Paciente em com infiltrado nodular difuso

16 13/06/2003- AAS Nódulos disseminados sugerindo metastases

17 13/06/2003- AAS Um centro mais denso

18 Nódulos visíveis no miocárdio, cérebro, retro-orbital e o cisticerco.

19 São Características da DPE:
DPE- Questão 2 São Características da DPE: 1- Sexo Feminino 2:1, não fumante, > 30 anos, asma (60%). 2- Derrame pleural raro. 3- Recaídas muito freqüentes. 4- Astenia, anorexia e emagrecimento. 5- Pós-irradiação ca de mama. Qual? A- DCS B- PEC C- ABPA D- SHE Questão 2. DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica

20 São Características da DPE:
DPE- Questão 2 São Características da DPE: 1- Sexo Feminino 2:1, não fumante, > 30 anos, asma (60%). 2- Derrame pleural raro. 3- Recaídas muito freqüentes. 4- Astenia, anorexia e emagrecimento. 5- Pós-irradiação ca de mama. Qual? A- DCS B- PEC C- ABPA D- SHE Questão 2. DCS- doença de Churg-Strauss; PEC- pneumonia eosinofílica crônica; ABPA- aspergilose broncopulmonar alérgica; SHE-síndrome hipereosinofílica

21 Pneumonia eosinofílica crônica
1- Clínico- Radiológico ▪ Infiltrado alveolar periférico ▪ Início insidioso (> 2-4 sem.) 2- Eosinofilia ▪ sangue > 1000/mm3 ▪ LBA > 25% (eos.> linfócitos) 3- Resposta ao corticóide Critérios Pneumonia Eosinofílica Crônica- critérios São três critérios: 1- Clínico-radiológico: Infiltrado alveolar periférico e início insidioso. 2- Eosinofilia intensa tanto no sangue quanto no lavado broncoalveolar. No lavado broncoalveolar, os eosinófilos predominam sobre os linfócitos, o que diferencia da pneumonia organizante criptogência. 3- Resposta ao corticóide. Carrington CB et al. N Engl J Med 1969. Fox B et al.Thorax 1980. Marchand E, Cordier J-F. Semin Respir Crit Care Med 2006. 15

22 Clínico-radiológicas
Pneumonia eosinofílica crônica Etiologia ▪ Extrínseca: drogas, parasitas, irradiação para câncer de mama. ▪ Intrínseca: idiopática associada à: PH, colagenose, neoplasia Tratamento* ▪ pred. 0,5mg/kg/6-8 sem. ▪ recaídas freqüentes ▪ Mantem a mesma resposta inicial Clínico-radiológicas ▪ Sexo feminino 2:1, > 30 anos (82%), asma (50-60%), não fumante (90%) ▪ Infiltrado alveolar periférico (25%), pode ser migratório, derrame pleural raro. Pneumonia Eosinofílica Crônica- características Etiologia: Extrínseca: drogas parasitas, irradiação para câncer de mama que também está associada com pneumonia organizante. Intrínseca: idiopática ou associada a doença pulmonar difusa, colagenose ou neoplasia. Clinico-radiológicas: Pneumonia eosinofílica crônica acomete o sexo feminino numa relação 2:1, é muito rara na infância, 80% dos dos pacientes têm mais de 30 anos, a maioria é não fumante. O infiltrado radiológico periférico típico acontece em 25%, pode ser migratório e o derrame pleural é raro. O tratamento se caracteriza por dois aspectos: ótima resposta e alto índice de recaídas. O tratamento preconizado por Marchand e Cordier é com a prednisona na dose de 0,5mg/kg/6-8 semanas. Outros autores recomendam pelo menos 6 meses de tratamento. O argumento para um esquema menos agressivo é que, embora as recaídas sejam freqüentes, muitos pacientes não recaem, o que evitaria expô-los a uma corticoterapia mais prolongada desnecessariamente. Outra razão é que as recaídas respondem tão bem ao tratamento quanto a primeira vez. Jederlinic PJ et al. Medicine 1988. Marchand E et al. Medicine 1998. Naughton M et al Chest 1993. *Marchand-Cordier. Semin Respir Crit Care Med 2006.

23 Caso Clínico- GAT- F- 71 anos
28/ 05/ 1986 09/ 05/ 1986 Asma E 29% (4.234) Escarro: eos.(+) VHS 120mm; Hb9,9gr% 22/ 05/ 1986 Caso Clínico- Pneumonia Eosinofílica Crônica Paciente asmática com eosinofilia intensa e infiltrado migratório. Todas as radiografias foram tiradas no mês de maio. O infiltrado periférico visto na radiografia do dia 28 é típico. 28/ 05/ 1986 21/05/1986

24 Caso Clínico AOO- M- 61 anos
27/ 02/ 1978 Caso Clínico AOO- M- 61 anos 17/ 02/ 1970 06/ 05 / 1970 Caso Clínico- Pneumonia Eosinofílica Crônica Paciente do sexo masculino com eosinofilia intensa e que trouxe documentação radiológica de 1970 mostrando infiltrado no lobo inferior esquerdo que vai e volta no mesmo lugar. Em 1978, novamente com infiltrado no mesmo local. 24/ 08/ 1970 05/ 10/ 1970 Pneumonias de repetição desde E 18% (1440) 18

25 Caso Clínico- MLCM- F- 33 anos
Caso Clínico- Pneumonia Eosinofílica Crônica Paciente com eosinofilia intensa e infiltrado periférico típico e que desenvolveu asma posteriormente. 09/ 10/ 1979 09/10/1979- Dor torácica- E18% (1260)- Asma posteriormente

26 Caso Clínico EFF- F- 58 anos
Caso Clínico- Pneumonia Eosinofílica Crônica Nem sempre o infiltrado é periférico. 14/ 11/ 1983 10/11/83- Dispnéia- asma- E14% (812) 20

27 Caso Clínico- PHM- M- 33 anos
Dapsona há 4meses E 8% (992) Fibro BTB: infiltrado inflamatório linf, neut, eos. E 4% (784) Caso Clínico- Pneumonia Eosinofílica Crônica provocado por droga. Paciente com infiltrado periférico típico, eosinofilia causada por droga, a dapsona. Hansen: dapsona há 4 meses

28 DPE- Questão 3 Qual afirmativa não está correta com relação à doença de Churg-Strauss? A- Asma está presente em 100% dos casos. B- O p-ANCA é positivo em 50-60%. C- Vasculite eosinofílica na biópsia é pré-requisito essencial para o diagnóstico. D- Mono ou polineuropatia é uma manifestação característica. Questão 3

29 DPE- Questão 3 Qual afirmativa não está correta com relação à doença de Churg-Strauss? A- Asma está presente em 100% dos casos. B- O p-ANCA é positivo em 50-60%. C- Vasculite eosinofílica na biópsia é pré-requisito essencial para o diagnóstico. D- Mono ou polineuropatia é uma manifestação característica. Questão 3

30 * Colégio Americano de Reumatologia ≥ 4 critérios presentes
Doença de Churg-Strauss Critérios* 1- Clínico- Radiológico ▪ Asma moderada a grave ▪ Mono ou polineuropatia ▪ Sinusite ▪ Infiltrados pulmonares 2- Eosinofilia ▪Sangue ≥ 10% ou 1500/mm3 3- Biópsia ▪vasculite eosinofílica * Colégio Americano de Reumatologia ≥ 4 critérios presentes ▪3 Fases da doença Asma  Eosinof. Vasculite ▪Principais órgãos Pele; sistema nervoso perif.; trato GI; coração ▪Vasculite ANCA P-ANCA positivo em 50-60%. Características Doença de Churg-Strauss Doença de Churg-Strauss costuma ter um curso clínico em que existem 3 fases que podem ser muito sugestivas e possibilitarem o diagnóstico clínico. A fase de asma é a mais duradoura, vários anos e depois vem a fase de eosinofilia intensa. Quando surge a vasculite, a asma pode entrar em certa remissão. A vasculite acomete principalmente pele e sistema nervoso periférico. A mononeurite é muito sugestiva. Doença de Churg-Strauss é uma vasculite ANCA-relacionada. O Colégio Americano de Reumatologia coloca que a presença de pelo menos 4 critérios permite dar o diagnóstico de Churg-Strauss e oferece 4 critérios clínico-radiológicos. A biópsia, portanto, não é pré-requisito. Lanham JG et al. Medicine 1984. Keogh K et al. Semin Respir Crit Care Med 2006. Choi YH et al. Chest 2000.

31 Caso Clínico 4- FCF- M- 38 anos
Há 1mês: escarros de sangue, tosse, dispnéia. Febre, emagr. 10kg Asma. H. art. Caso Clínico- Doença de Churg-Strauss Paciente asmático admitido na unidade de emergência com história de hemoptises, febre e emagrecimento importante, com consolidação periférica à direita 03/ 02/ 2003 13/02/2003- Admissão na UE: hemoptises- asma- emagrecimento

32 Caso Clínico- FCF- M- 38 anos
▪ 17/02- E46% (6.394) ▪ 19/02- E25% (4.425) ▪ 07/03- E20% (3.040) Piora da hemoptise Dificuldade para deambular BTB: hemorragia alveolar e infiltrado eosinofílico Cavitação Caso Clínico- Doença de Churg-Strauss Eosinofilia intensa e surge dificuldade para deambular. Nota-se cavitação na consolidação. 16/ 02/ 2003 25

33 Caso Clínico- FCF- M- 38 anos
18/ 03/ 2003 p-ANCA e c-ANCA neg. Fraqueza e parestesias nos Miis. Pé E caído 20/03- Alta com pred. 60mg Caso Clínico- Doença de Churg-Strauss Além da cavitação, paciente fez um pneumotórax. A cavitação na Doença de Churg-Strauss é mais freqüente do que em outras pneumonias eosinofílicas, embora menos que na Granulomatose de Wegener, devido a presença de esosinófilos e neutrófilos no infiltrado e pela vasculite. Paciente recebeu alta um mês após, com fraqueza, parestesias nos membros inferiores e pé esquerdo caído. Durante sua evolução, pansinusite e proteinúria e aumento da creatinina. Paciente foi tratado com pulsos de ciclofosfamida e metilprednisolona. TCSF= pansinusite Proteinúria; creatinina 1,5 Evolução Pulso de ciclo + Metilpred.

34 DPE- Questão 4 Qual afirmativa não está correta com relação à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica? A- Asma com bronquiectasia central é o critério diagnóstico mais importante. B- O encontro de Aspergillus no escarro é o principal exame que confirma ABPA. C- Calcificação no muco impactado é patognomônico de ABPA. D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa Questão 4 27

35 DPE- Questão 4 Qual afirmativa não está correta com relação à Aspergilose Broncopulmonar Alérgica? A- Asma com bronquiectasia central é o critério diagnóstico mais importante. B- O encontro de Aspergillus no escarro é o principal exame que confirma ABPA. C- Calcificação no muco impactado é patognomônico de ABPA. D- IgE total > 1000UI/ml significa ABPA ativa Questão 4 27

36 Aspergilose Broncopulmonar alérgica
1- Clínico- Radiológico ▪ Asma com bronquiectasia central e/ou impactação muco e/ou infiltrado pulmonar 2- IgE total > 1000 UI/ml 3- Sensibilização ao Aspergillus ▪teste cutâneo imediato (+) ▪IgE ou IgG ou precipitinas contra aspergillus no sangue (+) Critérios Aspergilose Broncopulmonar Alérgica Asma acompanhada de bronquiectasia central é muito sugestiva de aspergilose broncopulmonar alérgica. Um achado que pode ser patognomônico é a impactação de muco que pode se impregnar de íons de cálcio ou ferro, tornando um muco impactado de alta atenuação. Na ABPA em atividade, a IgE encontra-se acima de 1000 unidades. As provas imunológicas, embora façam parte dos critérios, nem sempre são realizadas na prática. Gibson PG. Semin Respir Crit Care Med 2006. Tillie-Leblond I, Tonnel A.-B. Allergy 2005. Greenberger PA. J Allergy Clin Immunol 2002. Agarwal R et al. Chest 2006.

37 Aspergilose Broncopulmonar alérgica
Estudos de Itraconazol na ABPA Wark et al; JACI 2003 29 pacientes;16 semanas;400mg/d Stevens et al; NEJM 2000 55 pacientes; 400mg/d/16 semanas ª fase: 200mg/d/16 semanas Resultados exacerbações: ↓ ( p=0,03) Sintomas e IgE: ↓ Esporos 2-3 no solo, mofo inalados  V. aéreas (hifas) Características Hifas= enzimas proteolíticas Hifas ↔ folículos linfóides 25% asmáticos teste cutâneo (+) 5% teste positivo= ABPA Aspergilose Broncopulmonar Alérgica- características Aspergillus é um fungo encontrado na natureza, no solo, principalmente na matéria verde em decomposição e em ambientes mofados. Os esporos de 2-3 micras são inalados e transformados em hifas nas vias aéreas. As hifas são ricas em enzimas proteolícas e daí o dano tissular com formação de bronquiectasias. A persistência das hifas nas vias aéreas é que irá promover a destruição das paredes brônquicas pela riqueza de enzimas proteolíticas e sensibilizar os folículos linfóides. 25% dos asmáticos têm teste cutâneo positivo mas apenas 5% destes têm ABPA. ABPA ativa requer corticóide oral. É discutível o papel do itraconazol nos casos de aspergilose cortico-dependente. Dois estudos avaliaram o papel do itraconazol na ABPA. Os dois estudos usaram dose alta de 400mg/d durante 16 semanas e um dos estudos teve uma fase aberta de 200mg/d por mais 16 semanas. Agrupando os resultados dos dois estudos, o tratamento com itraconazol trouxe benefícios nas exacerbações, sintomas e nível de IgE. ABPA ativa= corticóide oral ABPA cort-dep = itraconazol? Eaton T et al. Chest 2000. Shah A. Curr Opin Pulm Med 2007. Wark P. Resp Med 2004. Wark PAB et al. J Allergy Clin Immunol 2003. Stevens DA et al. N Engl J Med 2000.

38 Caso Clínico- IAC- M- 37 anos
Caso Clínico- Aspergilose Broncopulmonar Alérgica Paciente com asma grave, cortico-dependente, com eosinofilia intensa, IgE acima de 1000UI/ml e bronquiectasias centrais. Bronquiectasias centrais são aquelas que acontecem nos dois terços mediais e o calibre brônquico na periferia é normal. Hifas septadas no escarro são sugestivas de aspergillus mas não fazem diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica. Os fungos são encontrados na natureza, podendo ser inalados e eliminados no escarro. Asma grave córtico-dep. Escarro: hifas septadas (+++) E 12% (1.488) IgE = UI/ml 30

39 Caso Clínico 6- LSP- F- 39 anos
Caso Clínico- Síndrome Hipereosinofílica Paciente encaminhada com hemograma alterado, com leucócitos e com 61% de eosinófilos. A eosinofilia intensa persistente em 4 meses. Rx e TC mostrando opacidade em vidro fosco bilateral. Evolução: evoluiu para leucemia. JUL- LG E61% AGO- LG E33% OUT- LG E44% SET- LG E41% 30 / 05 / 2005 03/07/2005- Hemograma alterado

40 Síndrome Hipereosinofílica
Critérios 1- Eosinofilia persistente ▪ >1500/mm3 ≥ 6meses (ou morte <6m relacionada à eos.) 2- > 1 órgão acometido 3- Ausência de causa conhecida ▪ drogas, parasitas, neoplasia ▪Principais órgãos ▪ Coração (> endocárdio) ▪ sistema nervoso (64%) ▪ pele (56%) ▪ pulmões (40%) ▪ trato GI, rins, fígado, art. ▪Classificação ▪ Var. mieoloproliferativa transformação leucêmica ▪ Variante linfocítica (Th2) ↑ IL-5 Características Síndrome Hipereosinofílica- critérios e características SHE- critérios: 1- Eosinofilia intensa persistente por pelo menos 6 meses. Esse período tem sido encurtado não sendo mais necessário esperar 6 meses. 2- Mais de um órgão acometido. 3- Ausência de causa conhecida SHE- características: Coração, sistema nervoso, pele e pulmões são os principais órgãos envolvidos. SHE- classificação: Duas variantes. Fauci AS et al. Annals Intern Med 1982. Roufosse F et al. Semin Respir Crit Care Med 2006.