Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :

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1 Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :
Quando, Como e Por Quanto Tempo ? Marcelo Basso Gazzana Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento

2 Potenciais Conflito de Interesse
Cargos Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis Remuneração para conferências Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis Patrocínio para congressos MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

3 Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Objetivos Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes clínicos Relatar as principais medidas preventivas disponíveis Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em pacientes clínicos Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013

4 Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos Principais Diretrizes
MBGazzana

5 Diagnóstico / Tratamento
Profilaxia é a Única Intervenção Possível Pacientes com TEP Morrem na 1ª hora 11% 67.000 Sobrevivem após 1ª hora 89% Sem diagnóstico 71% Diagnóstico / Tratamento 29% Morrem 30% Morrem 8% 13.000 Sobrevivem 70% Sobrevivem 92% Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417 MBGazzana

6 Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos
* MBGazzana * Na ausência de profilaxia

7 Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo
ENDORSE Registro Multinacional – N = ( Clínico 55% ) MBGazzana Lancet 2008; 371: 387

8 “ Todo paciente hospitalizado DEVE ter
aferido o seu grau de risco de TEV e receber a respectiva profilaxia ” MBGazzana

9 Escore de Predição de Padua
Características dos pacientes Escore Câncer em atividade* 3 História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) Mobilidade reduzida** Trombofilia conhecida*** Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2 Idade avançada (≥70 anos) 1 Insuficiência cardíaca e/ou respiratória Infecções e/ou doenças reumatológicas Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral Obesidade (IMC ≥ 30) Terapia hormonal atual Risco alto ≥ 4 MBGazzana

10 Escore de Padua É Bom Preditor de Risco
MBGazzana

11 Tromboembolismo Venoso Medidas Profiláticas
Deambulação precoce Medidas Mecânicas Meias elásticas de compressão graduada Compressão pneumática intermitente Filtro de veia cava inferior Medidas Farmacológicas Heparina não fracionada Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina) Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana) Inibidores diretos da trombina (dabigatrana) MBGazzana

12 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Desfechos nos Estudos
Incidência de TEV Sintomática Exames de imagem Mortalidade Total Por TEP Sangramento Qualquer Clinicamente significativo Maior / menor Custo-efetividade MBGazzana

13 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Critérios para Escolha do Método
Evidencia Eficácia Segurança Contexto clínico Doença principal Comorbidades Contra-indicações Risco de sangramento Insuficiência renal Plaquetopenia Facilidade na aplicação Via Posologia Disponibilidade Custo (custo-efetividade) MBGazzana

14 Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEP em Pacientes Clínicos
Metanálise: 9 estudos ( N = ) Ann Intern Med 2007; 146: 278 MBGazzana

15 Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo
MEDENOX ECR N = 1102 Enoxaparina Placebo Incidência TEV 2o: Mortalidade N Engl J Med 1999;341:793 MBGazzana

16 Enoxaparina X HNF Metanálise
Metanálise: 4 estudos ( N = ) J Thromb Haemost 2011; 9: 464 MBGazzana

17 Enoxaparina Reduz Incidência de TEV em Relação HNF
Metanálise: 4 estudos ( N = ) J Thromb Haemost 2011; 9: 464 MBGazzana

18 Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade Quando Comparado a MECG Isolada em CTI
LIFENOX ECR N = 8.307 Enoxaparina 40 mg MECG abaixo ou acima do joelho Mortalidade N Engl J Med 2011;365:2463 MBGazzana

19 Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid
PROTECT ECR N = 3764 Dalteparina UI HNF UI bid Incidência de TEV N Engl J Med 2011; 364: 1305 MBGazzana

20 Fondaparina Reduz a Mortalidade Quando Comparado a Placebo
ARTEMIS ECR N = 838 Clínicos, >= 60 a Fondaparina 2,5 mg Placebo TVP (venografia) 2o: Mortalidade Turpie A et al. BMJ 2006 MBGazzana

21 Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina
ECR N = Enoxa 40 mg Rivarox 10 mg Combinado N Engl J Med 2013; 368: 513 MBGazzana

22 VTE incidence day 28+/-4 (%)
Extensão da Profilaxia com Enoxaparina Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento P = P = P = 0.22 P = 0.022 NNT = 65 RRR 38% RRR 36% Placebo (N=2510) Enoxaparin (N=2485) N=100 N= 95 VTE incidence day 28+/-4 (%) N= 61 N=60 RRR 79% N= 24 N= 5 N= 5 N= 1 Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE Ann Intern Med 2010; 153: 8 MBGazzana

23 Compressão Pneumática Intermitente Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos
Chest 2012;141: e195S MBGazzana

24 Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV Aumenta com Tempo de Hospitalização
IMPROVE Observacional Registro N = Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

25 Tipo de Profilaxia X Sangramento
IMPROVE Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

26 Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia
Yes Contraindication to prophylaxis MBGazzana Chest 2011; 139: 69

27 Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento
Chest 2011; 139: 69 MBGazzana

28 “ Deve-se avaliar o real risco de sangramento e acompanhar diariamente se persista contra-indicação”
MBGazzana

29 Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico
Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000) HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS ) MBGazzana J Thromb Haemost 2011; 9: 893

30 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso Duração
Ensaios clínicos: 6 a 14 dias Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 ) Experts: até deambulação ou alta hospitalar MBGazzana

31 Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV
J Thromb Haemost 2010; 8: 1230 MBGazzana

32 Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV
ECR N = 2.493 Padua ≥ 4 sem profilaxia Aviso pessoal Incidência TEV MBGazzana Circulation 2009; 119: 2196

33 Protocolos Institucionais ( locais )
Pacientes Clínicos Protocolos Institucionais ( locais ) Versão 2013 MBGazzana

34 Mensagens A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV MBGazzana

35 Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
Quando ? Sempre, avaliando o nível de risco Como ? Profilaxia farmacológica conforme risco Por quanto tempo ? Até 14 dias (após individualizar) MBGazzana

36 Obrigado pela atenção ! mbgazzana@gmail.com UFRGS – Campus da Saúde

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