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CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO
SIRAESP 2007 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas
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Resíduo Gástrico O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?
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pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências
Obeso Não Obeso Volume (ml) 42,3 14,7 pH 1,7 3,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75% O obeso apresenta maior volume e menor pH comparado ao NO. 75% dos O apresentam a combinação pH / volume considerada de risco para síndrome de Mendelson. Shirley em 1974 em artigo da Anesth Analg atribuiu volume > 25ml e pH < 2,5 como associação de risco. Vaughan Anesth 1975
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Jejum x Líquidos Claros
12,7 2,3 IMC 36 ± 4 Volume 26 30 pH 1,78 1,77 Maltby Can J Anesth 2004
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Broncoaspiração Efeito do Volume e pH
“... a baixa incidência de pneumonites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.” Variações de pH e volume gástricos entre obesos e não obesos não foram significativas Hardy Can J Anest 1990
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RGE e Anestesia 15,9% “ A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida.” Fatores de risco: “bucking” e tosse Illing Can J Anesth 1992
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pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998
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Volume Gástrico x Risco
Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998
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Incompetência Laríngea
Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência Laríngea Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiper-alimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia a noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Obesidade não foi considerada fator de risco pelo autor OBESO ? Engelhardt BJA 1999
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Volume Gástrico Obeso x Não Obeso
Volume (ml) 26 ± 13 26 ± 8 pH 2,3 2,8 Juvin Anesth Analg 2001
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CET Casa de Saúde Campinas
Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatura. CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de broncoaspiração observado
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Abordagem da Via Aérea O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüência rápida?
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IOT Difícil x Fatores de Risco
18500 pacientes IOT Difícil Sexo masculino 40 a 59 anos Obesidade Fatores de Risco Abertura bucal Distância tireo-mentoniana Mallampati Extensão cervical Rose Can J Anesth 1994
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Circunferência Cervical
Circunferência cervical maior que 50cm constituiu fator de > Mallampati, pior visualização à laringoscopia e relacionou-se com apnéia obstrutiva do sono Brodsky Anesth Analg 2002
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Laringoscopia Difícil Fatores de Risco
> grau 3 < grau 3 p Sexo feminino 35,5 50,8 0.000 OSA 77 23 0,001 Alteração ATM 7,9 0,6 0,000 DTM < 6cm 30,3 13,9 Lim. Mov. Cervical 22,4 11,8 0,009 Mallampati 1 10,5 23,5 2 13,2 49,7 3 65,8 26,1 4 0,7 Obesidade 15,8 13,3 0,55 Obesidade não foi considerada como fator isolado para Laringoscopia difícil Ezri Can J Anest 2003
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Intubação Difícil Fatores de Risco
IDS < 5 IDS > 5 p Sexo feminino 89 13 0,09 OSA 38 8 0,65 Roncos 83 0,29 Mallampati 3 e 4 41 17 0,0001 Abertura Boca < 35mm 26 0,13 Mov. Cervical < 80o 15 5 0,21 Perda Dentária 6 0,41 O autor encontrou maior dificuldade de IOT nos obesos. Quando comparou os obesos entre si, o único fator de IOT difícil foi Mallampati Juvin Anesth Analg 2003
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Literatura Obesidade e IOT
Difícil Não Difícil Buckley – Anaesth 1983 (13%) Oberg – Acta Anaesth Scan 1996 Adams – BJA 2000 Wilson – BJA 1988 Rose – CJA 1994 Shiga – Anesth 2006 Karkuoti – CJA 2000 Brodsky – Anesth Analg 2002 Ezri – CJA 2003 Cattano – Anesth Analg 2004
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Intubação Difícil Preditivos Não Relacionados Sexo Masculino
Falhas dentárias Sub-luxação ATM Mallampati Idade avançada Protrusão dentária Abertura Bucal Extensão Atlanto-occipital Dist. Tireo-mentoniana Dist. Tireo-esternal Peso Altura IMC Karkouti Can J Anesth 2000
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CET Casa de Saúde Campinas
Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de insucesso de IOT
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Intubação Acordado Maior dificuldade técnica
Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica
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Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia
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Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
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Indução de Seqüência Rápida
Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O2 100% Latência do opióide e BNM Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia
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Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito?
Altermatt BJA 2005
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Pré-oxigenação Efeito do Céfalo-aclive
Dixon Anesthesiology 2005
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Formação de Atelectasias
Reber Anesth 1996
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Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991
O obeso apresenta queda na sPO2 para 90% significativamente mais rápido que o NO após pré oxigenação por 3 min. Menor tempo de adequada saturação durante a IOT Berthoud Br J Anesth 1991
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Dessaturação CRF CC VO2
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Manobra de Sellick
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Intubação em Plano Anestésico
Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil
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Atenção
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Broncofibroscopia Alto custo Treinamento Sedação leve Maior tempo
Traumatismos Disponibilidade 34
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“Look Awake” DTM < 6 cm Abertura Bucal < 3,5 cm
Circunferência Cervical > 55 cm Movimentação Cervical Limitada Mallampati 3 e 4 Retrognatismo
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