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CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas SIRAESP 2007.

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1 CUIDADOS COM A VIA AÉREA E O JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NO OBESO MÓRBIDO Dr. Leonardo de Andrade Reis CET Casa de Saúde Campinas SIRAESP 2007

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3 O obeso deve ser considerado como estando de estômago cheio?

4 pH e Volume Gástrico Primeiras Evidências Vaughan Anesth 1975 ObesoNão Obeso Volume (ml)42,314,7 pH1,73,7 Volume > 25ml pH < 2,5 75%0

5 Jejum x Líquidos Claros JejumLíquidos Jejum12,72,3 IMC36 ± 4 Volume2630 pH1,781,77 Maltby Can J Anesth 2004

6 Broncoaspiração Efeito do Volume e pH Hardy Can J Anest a baixa incidência de pneumonites aspirativas em cirurgias eletivas pode ser explicada em parte pelo baixo risco de RGE, a despeito de volumes gástrico maiores que 0,4ml.Kg-1 em uma alta proporção dos pacientes.

7 RGE e Anestesia15,9% A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH, posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a descrição de pacientes de risco pode não ser válida. Fatores de risco: bucking e tosse Illing Can J Anesth 1992

8 pH e Volume Gástrico Harter Anest Analg 1998

9 Volume Gástrico x Risco Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração. Não há evidências que suportem uma relação dose-resposta entre volume gástrico e risco de broncoaspiração Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito da baixa incidência de broncoaspiração indicando existência de outros mecanismos Schreiner Anesth Analg 1998

10 Fatores de Risco Conteúdo Gástrico Regurgitação Incompetência Laríngea Esvaziamento gástrico Hipersecreção gástrica Hiper-alimentação Falta de jejum Tônus EEI RGE Ca esôfago Divertículo Zenker Acalasia Extremos de idade Neuropatia diabética ? Anestesia geral Cirurgia de urgência Inexperiência anestesista Cirurgia a noite Lesão segmento cefálico AVC Doenças Neuromuscular Esclerose múltipla Parkinson Guillain-barret Paralisia cerebral Neuropatias cranianas Trauma Engelhardt BJA 1999

11 Volume Gástrico Obeso x Não Obeso ObesoNão Obeso Volume (ml)26 ± 1326 ± 8 pH2,32,8 Juvin Anesth Analg 2001

12 Apesar do grande número de cirurgias realizadas em obesos mórbidos todos os anos, relatos de bronco-aspiração são raros na literatura. CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de broncoaspiração observado

13 O obeso deve ser intubado acordado ou em seqüência rápida?

14 IOT Difícil x Fatores de Risco pacientes IOT Difícil Sexo masculino 40 a 59 anos Obesidade Fatores de Risco Abertura bucal Distância tireo-mentoniana Mallampati Extensão cervical Rose Can J Anesth 1994

15 Circunferência Cervical Brodsky Anesth Analg 2002

16 Laringoscopia Difícil Fatores de Risco > grau 3< grau 3p Sexo feminino35,550, OSA77230,001 Alteração ATM7,90,60,000 DTM < 6cm30,313,90,000 Lim. Mov. Cervical22,411,80,009 Mallampati0, ,523,5 213,249,7 365,826,1 410,50,7 Obesidade15,813,30,55 Ezri Can J Anest 2003

17 Intubação Difícil Fatores de Risco IDS < 5IDS > 5p Sexo feminino89130,09 OSA3880,65 Roncos83130,29 Mallampati 3 e ,0001 Abertura Boca < 35mm2680,13 Mov. Cervical < 80 o 1550,21 Perda Dentária600,41 Juvin Anesth Analg 2003

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19 Literatura Obesidade e IOT DifícilNão Difícil Buckley – Anaesth 1983 (13%) Oberg – Acta Anaesth Scan 1996 Adams – BJA 2000 Wilson – BJA 1988 Rose – CJA 1994 Shiga – Anesth 2006 Karkuoti – CJA 2000 Brodsky – Anesth Analg 2002 Ezri – CJA 2003 Cattano – Anesth Analg 2004

20 Intubação Difícil PreditivosNão Relacionados Sexo Masculino Falhas dentárias Sub-luxação ATM Mallampati Idade avançada Protrusão dentária Abertura Bucal Extensão Atlanto-occipital Dist. Tireo-mentoniana Dist. Tireo-esternal Peso Altura IMC Karkouti Can J Anesth 2000

21 Mallampati e circunferência cervical estão relacionados a IOT difícil Obesidade provavelmente não implica em falha de intubação CET Casa de Saúde Campinas 1450 cirurgias bariátricas Nenhum caso de insucesso de IOT

22 Intubação Acordado Liberação de catecolaminas Hipertensão Taquicardia Arritmias Desconforto / dor Paciente reativo Falta de relaxamento muscular Maior dificuldade técnica

23 Sedação Piora padrão ventilatório Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

24 Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares Brown BR 1992

25 Indução de Seqüência Rápida Dessaturação precoce Necessidade de pré-oxigenação com O 2 100% Latência do opióide e BNM Pouco tempo para laringoscopia Falhas IOT Hipóxia

26 Pré Oxigenação Qual o melhor decúbito? Altermatt BJA 2005

27 Pré-oxigenação Efeito do Céfalo-aclive Dixon Anesthesiology 2005

28 Formação de Atelectasias Reber Anesth 1996

29 Dessaturação Berthoud Br J Anesth 1991

30 Dessaturação CRF CC VO2

31 Manobra de Sellick

32 Intubação em Plano Anestésico Menor desconforto para paciente Estômago vazio Previne liberação de catecolaminas Curarização Pré-oxigenação aumenta tempo de segurança IOT mais fácil

33 Atenção

34 Broncofibroscopia Alto custo Treinamento Sedação leve Maior tempo Traumatismos Disponibilidade

35 Look Awake DTM < 6 cm Abertura Bucal < 3,5 cm Circunferência Cervical > 55 cm Movimentação Cervical Limitada Mallampati 3 e 4 Retrognatismo

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37 Disponível no site


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