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Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS Introdução.

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1 Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde

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3 3

4 4

5 5 Evolu ç ão dos Principais Gastos com Medicamentos do Minist é rio da Sa ú de

6 6 Gastos com Medicamentos em Relação ao Orçamento do Ministério da Saúde

7 7 Evolu ç ão dos Gastos nos Programas

8 8 A economia não busca fundamentalmente poupar dinheiro, ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível. Economia da Saúde Fundamentos

9 9 Economia da Saúde é o campo de conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação das políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de saúde por ele propiciados. [cf. MS, Brasil]

10 10 Por que Avaliar? A justificativa fundamental da avaliação econômica é que os recursos são limitados em relação aos seus benefícios potenciais. Assim, quando se busca maximizar o bem-estar social, é necessário ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decisões que afetam direta ou indiretamente a alocação de recursos.

11 11 Avaliação Econômica Em Saúde Economic evaluation is technique that has been developed by economists to assist the decsion-making when choices need to be made between several courses of action. In essence, it entails estimating the cost and concequences associated with alternative optins so that na appropriate choice can be made between them. Stephen Morris (1998) – Health Economic of Nurses: An Introductory Guide

12 12 Tratamentos Medicamentos Serviços Procedimentos Recursos Orçamentários Orçamentários CuidadosPreventivos Testesdiagnósticos Alocação de Resursos

13 13 Análise Econômica em Saúde Quando duas ou mais estratégias são comparadas considerando-se suas conseqüências e custos.

14 14 Avaliação Econômica Avaliação de Tecnologias em Saúde Farmacoeconomia

15 15 COMO SE FAZ ? O QUE É ? Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) PARA QUE SERVE ?

16 16 Definição de Tecnologias em Saúde Definem-se como tecnologias em saúde medicamentos, equipamentos, procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população.

17 17 Tecnologia em Saúde [(Espectro de tecnologias em saúde,adapatado de Liaropoulos (1997)] Medicamentos Equipamentos Procedimentos Sistemas de Suporte organizacional No setor saúde Fora do setor saúde Tecnologia Biomédica Tecnologia de atenção à saúde Tecnologia em saúde

18 18 Health Technology Assessment (INAHTA, 2000) Health Technology Assessment (HTA) is a multi- disciplinary field of policy analysis, which studies the medical, social, ethical and economic implications of development, diffusion and use of health technology.

19 19 Características das Tecnologias em Saúde Criação de novas tecnologias é intensiva, acumulativa e não substitutiva. Assimilada com grande rapidez e geralmente incorporada sem avaliação rigorosa de sua eficácia, efeitos colaterais e custos Demanda é induzida pela oferta (se há tecnologia em saúde, ela tende a ser usada) Dificuldades de informações objetivas e estruturadas sobre as novas tecnologias lançadas Planejamento na aquisição e incorporação de tecnologias médicas

20 20

21 21 Ciclo de Vida das Tecnologias em Saúde No Brasil, o governo hoje regula o ciclo de vida das tecnologias médicas através da: (i) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), (ii) da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) e (iii) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), (iv) embora decisões do Judiciário venham também influenciando a utilização de tecnologias de alto custo.

22 22 Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde ATS obrigatória ATS voluntária ATS desejável PBAC NICE AMCP CCOHTA

23 23 Avaliação Econômica na Europa Norway: Pharmacoeconomic data required for reimbursement; official guidelines in operation. Finland: Pharmacoeconomic evidence mandatory for evaluating new therapies for reimbursement and may also be requested for existing therapies. Sweden: Cost-effectiveness data required for reimbursement. Denmark: Cost-effectiveness data may be requested for reimbursement decisions. Britain: National Institute of Clinical Excellence (NICE) evaluates the cost effectiveness of medicines. Guidelines updated April Germany: Guidelines prepared. Institute for Quality and Efficiency in the Health Service established in France: Not a formal requirement but increasingly used in reimbursement decisions. Guidelines prepared. Spain: Health technology assessment at a regional level. Portugal: Cost-effectiveness data incorporated into reimbursement decisions. Italy: Cost-effectiveness considered in pricing and reimbursement decisions. Greece: Guidelines for pharmacoeconomic studies prepared; cost-effectiveness data may be requested. Belgium: Formal requirement for economic evaluation. Netherlands: Pharmacoeconomic evidence explicitly required for reimbursement of new products. Ireland: Guidelines for pharmacoeconomic studies prepared; cost- effectiveness data may be requested.

24 24 ATS A ATS é um campo multidisciplinar de an á lise pol í tica que integra considera ç ões das á reas: - m é dicas, econômica, social e implica ç ões é ticas para o desenvolvimento, introdu ç ão, difusão e utiliza ç ão das tecnologias em sa ú de. Ela provê dados rigorosos e objetivos para informar e melhorar o processo de dicisão na á rea de cuidados em sa ú de.

25 25 Interdiciplinaridade Economia Estatística Ciências da Saúde ATS Ética Direito

26 26 A Necessidade de ATS ATS busca auxiliar os tomadores de decisão (decision- makers) na adoção de decisões racionais referentes a três principais questões: (i) aprovação para acesso ao mercado; (ii) aprovação para sua inclusão nos serviços financiados com fundos públicos ou privados, e se, aprovados; (iii) disseminação apropriada dentro do sistema de saúde.

27 27 A Necessidade de ATS Além disso, as análise de ATS buscam: (i) retirar o financiamento de tecnologias que não se mostrem eficientes; ii) generalização da aplicação de tecnologias já existentes no sistema público; iii) suspensão de tecnologias ou supressão de sua indicação do mercado (ex. talidomida)

28 28 Aumento do conhecimento sobre variabilidade da pr á tica cl í nica pr á ticas profissionais inconsistentes e possivelmente inapropriadas. Incerteza sobre real impacto na sa ú de individual e coletiva de interven ç ões diagn ó sticas e terapêuticas j á disseminadas. Velocidade de introdu ç ão de novas tecnologias, antes que conseq ü ências cl í nicas, é ticas, sociais e econômicas sejam rigorosamente avaliadas. A Necessidade de ATS

29 29 Incompatibilidade entre tecnologias novas e antigas, com suas conseqüências: No processo de cuidado: nº de intervenções Nos custos dos procedimentos Aumento dos gastos em saúde: Alteração do perfil demográfico; Alteração do perfil epidemiológico; Tecnificação do cuidado e intervencionismo médico. A Necessidade de ATS

30 30 ATS no Brasil A avaliação tecnológica em saúde (ATS) é, na atualidade, em países desenvolvidos, um subsídio importante para decisões sobre cobertura de tecnologias/procedimentos e para a elaboração de diretrizes clínicas e, portanto, para os processos de planejamento/gerência e avaliação de serviços e programas, tanto ao nível nacional quanto ao nível de cada serviço. Ela ainda é questionada, todavia, em nosso país, como sendo um mero recurso tecnocrático vinculado ao pensamento neoliberal de contenção de gastos no setor, por compreender "a utilização de critérios de eficiência econômica", o que simplifica a questão da falta de recursos e os problemas da baixa efetividade, eficiência e qualidade dos serviços de saúde no país. Letícia Krauss-Silva (2004)

31 31 Portaria de 24/07/2003, instituindo o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde, que apresenta entre suas atribuições: VI. definir diretrizes e promover a avaliação tecnológica visando a incorporação de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos serviços no âmbito do SUS. ATS e o SUS: Espaços de atuação

32 32 ATS e o SUS: Espaços de atuação No Ministério da Saúde, a ATS é uma das atribuições da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, através da atuação do Departamento de Ciência e Tecnologia, com o objetivo de institucionalizar a ATS no SUS.

33 33 Critérios para Inclusão de Tecnologias no SUS Levantamento da evidência científica sobre a eficácia e a segurança do medicamento solicitado Elaboração de Parecer Técnico Avaliação do impacto financeiro Se favorável a inclusão Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Avaliação Interna pela Comissão de Incorporação de Tecnologias em Saúde do MS - CITEC

34 34 Ações Articuladas com a ANVISA

35 Avaliações econômicas procuram auxiliar sobre decisões de alocações de recursos e não tomá-las. Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:

36 36 Avaliações Econômicas em Saúde Avaliação econômica é: uma análise comparativa dos alternativos cursos de ação tanto em termos de custos como de consequências. M. Drummond (1997)

37 37 Definição de Avaliação Econômica em Saúde A avaliação econômica em saúde consiste na análise comparativa de alternativos cursos de ação tanto em termos de seus custos com das consequências em termos de saúde. Avaliação farmacoeconômica = se ao menos uma droga está envolvida.

38 38 ? O Plano de Custo Efetividade Custo Efeito Alto Melhor ? Rejeita o tratamento A Adota o tratamento A A Efeito Piora Custo

39 39 Definição de Farmacoeconomia O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de forma mais restrita como sinônimo da avaliação econômica de medicamentos. Nesta acepção, as análises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas terapêuticas. (Sacristán Del Castilho, 1995; Velásquez, 1999).

40 40 Definição de Farmacoeconomia A farmacoeconomia é a aplicação da análise econômica ao campo dos medicamentos. A farmacoeconomia é a determinação da eficiência (relação entre custo e efeitos) de um tratamento farmacológico e sua comparação com as outras opções, com a finalidade de selecionar aquelas com uma relação custo- benefício mais favorável. Herrera e Diaz (2000, p.65)

41 41 Definição de Farmacoeconomia Pharmacoeconomics has been defined as the description and analysis of the costs of drug therapy to health care systems and society. It identifies, measure, and compares the costs and consequences of pharmaceutical products and services. Clinicians and ther decision makers can use these methods to evaluate and compare costs of treatment options and outcome associated with these options. Karen L. Rascati (2009, p.2)

42 A Relevência da Farmacoeconomia Pesquisa Farmacoeconômica Pressões Políticas Administração dos cuidados de saúde Orçamentos Hospitalares Marketing farmacêutico Governo Federal Planos de Saúde

43 Para que Serve a Farmacoeconomia? Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais e custos adicionais Pagadores estão cada vez mais preocupados com Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos Análise Custo-Efetividade pode prover para pagadores: – Reembolso – Seleção de Tratamento – Seleção de População de Pacientes

44 44 FARMACOECONOMIA definição depende do objetivo 1 - otimização do uso de recursos com medicamentos1 - interesse social otimização do uso de recursos com medicamentos interesses internos do país e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores2 - política nacional de medicamentos interesses internos do país (disponibilidade de medicamento, autonomia, gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à saúde) e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores 3 - investimento financeiro (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias farmacêuticas) ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro

45 Objetivos da Farmacoeconomia A farmacoeconomia adota e aplica os princípios e metodologias da economia da saúde ao campo dos fármacos e da política farmacêutica. A avaliação farmacoeconômica utiliza, então, uma ampla gama de técnicas usadas na avaliação da economia da saúde num contexto específico da administração da saúde e medicina.

46 Objetivos da Farmacoeconomia A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de decisão o custo-efetividade relativo das tecnologias em saúde e pode prover uma abordagem racional ao racionamento. Contudo, tais decisões podem estar limitadas por dois fatores: (i) disponibilidade orçamentária (affordability) – se não houver recursos para financiar uma nova intervenção, independentemente de quão eficiente ela seja, então ela não pode ser fornecida. (ii) motivos políticos: pode ser difícil recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.

47 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos

48 48 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos A perspectiva é um termo econômico de descreve quais são os custos relevantes baseados no propósito do estudo. Karen L. Rascati (2009, p.13)

49 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos –Determina quais custos são relevantes para a análise: –Sociedade; –Pagador; –Hospital; –Paciente; –Para o governo; –Para a indústria farmacêutica; –Para o pesquisador.

50 50 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Custos Médicos Diretos (direct medical costs): referem-se aos insumos usados diretamente para prover o tratamento - medicamentos - monitoração de medicamentos - administração de medicamentos; - consultas e aconselhamento; - testes diagnósticos; - hospitalizações; - visitas clinicas; - visitas de emergência; - visitas domiciliares; - serviços de ambulância; - serviços de enfermagem - custos de hospitalização.

51 51 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Custos não médicos diretos (direct nonmedical costs): são custos incorridos pelos pacientes que estão diretamente associados com o tratamento mas não tem natureza médica. - custos de deslocamento para receber assistência a saúde (ônibus, taxi, etc); - assistência não médica relacionada a condição (serviços de arrumação); - serviços de hotelaria para o paciente e familiares; - serviços de cuidados para crianças dos pacientes;

52 52 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Custos Indiretos: - perda de produtividade do paciente; - perda de produtividade dos familiares; -perda de produtividade devida a morte prematura.

53 53 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Custos Intangíveis - dor e sofrimento; - fadiga; - depressão; - ansiedade.

54 54 Método Alternativo de Categorização dos Custos Drummond et al. (2005) 1) custos do setor de cuidados médicos; 2) custos de outros setores; 3) custos dos pacientes e familiares; 4) custos de produtividade.

55 55 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos Exemplos de custosPacienteMédicoHospitalPlano de saúde Sociedade Custos Médicos Diretos Tempo do médiconãosim Outros (enfermagem, etc)simnãosim Drogassim Instrumentos médicos (seringas, ultrasom) não sim Testes de Laboratórionão sim Custos Diretos não médicos Administraçãonão sim Facilidades físicas (clinica)não simnãosim Infra-estrutura (telefones/eletricidade)nãosimnãosim Custos de deslocamento do pacientesimnão sim Cuidados temporáriossimnão sim Custos indiretos Tempo de visita médicasimnão sim Tempo doente e em recuperaçãosimnão sim Contratação de empregada de apoiosimnão sim

56 As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnômicos A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde – onde somente os custos diretos são considerados – ou do ponto de vista social, onde são estudados também os custos indiretos. De um modo geral, a perspectiva social é considerada a mais apropriada. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)

57 57 Quais são os Usuários das Avaliações Econômicas Administradores em hospitais ou de planos de saúde; Companhias farmacêuticas; Governo/Formuladores de Política Econômica; Pesquisadores.

58 Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos

59 59 Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos Os dados oriundos dos EFs têm ampla possibilidade de utilização na sociedade e compreendem: 1) autorização da comercialização de medicamentos, 2) fixação de preços, financiamento público de medicamentos, 3) suporte nas decisões sobre investigação e desenvolvimento na indústria farmacêutica, 4) definição de estratégias de marketing na indústria farmacêutica, 5) incorporação de medicamentos em guias farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões clínicas. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]

60 60 Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos + requerido ; - não requerido [cf. Kolbelt (2002, p.15)] PaísNegociação de PreçoDecisão de ReembolsoDecisão sobre a inclusão em formulários Bélgica-++ Dinamarca-++ Finlândia++- França++- Alemanha--+ Itália-+- Holanda-++ Noruega++- Portugal-+- Espanha-+- Suécia-++ Suiça++- Reino Unido--+

61 61 Métodos Farmacoeconômicos Economia Humanistico Consequência dos custos Custo benefício Custo efetividade Custo Minimização Custo utilidade Qualidade de vida Preferência dos pacientes. Satisfação dos pacientes.

62 A avaliação econômica é um excelente instrumento para auxiliar o gestor na tomada de decisão, mas é preciso ter cuidado nas conclusões, pois, diferentemente de um experimento de laboratório, em programa ou projetos sociais não é possível controlar todas as variáveis. AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

63 Quais são os tipos de análises econômicas? Análise de custo-mínimo (ACM) Análise de custo-benefício (ACB) Análise de custo-efetividade (ACE) Análise de custo-utilidade (ACU) AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

64 MÉTODOCUSTOSDESFECHO 1 FOCO ACMR$R$ (unidade monetária) Simplicidade e Rapidez ACBR$R$ (unidade monetária) Eficiência Alocativa ACER$Unidades Naturais (anos de vida ganho) Custos para obter uma unidade de desfecho ACUR$Unidade Natural (QALYs) Custo para obter uma unidade QALY 1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer para uma população definida ou pode estar associado com a exposição para uma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes. AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

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66 Modelos Matemáticos de Decisão em Saúde: Uma Introdução

67 67 Definição de Modelo Um modelo nada mais é do que uma representação simplificada da realidade. Quando um grupo de fenômenos observáveis é confirmada a evidência de uma regularidade, tenta-se estabelecer a correspondente teoria matemática. Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemático do conjunto de fatos empíricos que constituem os dados.

68 Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão

69 69 A análise de decisão pode ser definida como uma abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza. Ela consiste numa técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias. No campo da saúde, esse tipo de análise tem sido aplicado para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas. ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

70 70 O método deriva da teoria dos jogos, desenvolvida na década de 1950 e aplicada inicialmente na produção industrial, no início dos anos Apenas mais recentemente os periódicos médicos têm trazido publicações descrevendo metodologias e aplicações na área médica, despertando o interesse de clínicos e educadores, que têm utilizado essa modalidade de análise para a resolução de problemas individuais de pacientes e de políticas públicas. ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

71 A Análise de decisão pode ser definida como uma abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza. É uma técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias. No campo da saúde esta análise tem sido aplicada para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas.

72 A Árvore de decisão incorpora todos os elementos chaves e valores que são importantes para os pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente para ser compreensível e operacional. O objetivo de uma análise de decisão é identificar a via preferível entre dois ou mais cenários clínicos. A via preferida pode ser selecionada como o melhor desfecho com base na resposta clínica, utilidade ou custo- benefício. ÁRVORES DE DECISÃO

73 73 Algumas etapas são fundamentais para a utilização da técnica de análise de decisão para resolver problemas difíceis na prática clínica. Basicamente, temos cinco etapas: 1) formular uma pergunta explícita; 2) estruturar a decisão (montar a árvore de decisão); 3) preencher a árvore com dados (probabilidades e desfechos); 4) determinar o valor de cada estratégia (utilidades); e 5) realizar análises de sensibilidade. ÁRVORES DE DECISÃO

74 Diagrama que representa um conjunto de possíveis eventos ou cursos de ação que podem ocorrer como resultado de uma decisão, tal como a introdução de um programa de administração de um medicamento. A Árvore de decisão é dividida em: Ramos e Nós. Ramos: representam diferentes cursos de ação; Nós: representam situações de escolha. ÁRVORES DE DECISÃO

75 Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão para comparar 2 estratégias terapêuticas. MORTO Decisão Estratégica Terapêutica 1 (0,25) Estratégica Terapêutica 2 MORTO VIVO SEM MORBIDADE VIVO COM MORBIDADE ,5 0,7 (0,25) (0,50) (0,25) (0,50) (0,25) ÁRVORES DE DECISÃO VE #1 = 0,25 (0) + 0,5 (1) + 0, 25 (0,5) = 0,625 VE #2 = 0,25 (0) + 0,25 (1) + 0, 50 (0,7) = 0,550

76 VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625 VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55 A estratégia com maior valor esperado será a mais desejável. ÁRVORES DE DECISÃO

77 Modelos de Markov Aplicados a Economia da Saúde

78 78 Modelos de Markov Em matemática, uma cadeia de Markov de tempo discreto é um processo estocástico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao matemático Andrei Andreyevich Markov.matemáticaprocesso estocásticoAndrei Andreyevich Markov A definição desta propriedade, também chamada de memória markoviana, é que os estados anteriores são irrelevantes para a predição dos estados seguintes, desde que o estado atual seja conhecido.

79 79 O Uso dos Modelos de Markov O modelo de Markov é classificado com sendo um modelo dinâmico que busca estudar a transição de um estado para o outro. Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141) eles são os mais usados nas avaliações econômicas de saúde.

80 80 O que é um modelo? [cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142) No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos. Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.

81 81 A Construção de um Modelo de Markov Escolher um conjunto de estados de saúde mutuamente exclusivos. Determinar as possíveis transações entre estes estados de saúde. Determinar a extensão válida do ciclo clínico.

82 82 Aplicações do Modelo de Markov a avaliações de procedimentos médicos Weinstein et al. (1987) – coração; Eddy (1987, 1989) - câncer de mama; Fahs at al. (1992) - câncer cervical em pessoas idosas; Krahn et al. (1994) - câncer de próstata; Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição hormonal; Tostenson at al. (1990) - osteoporose; Sonnenberg & Beck (1993).

83 83 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos de Markov são estruturas analíticas que representam elementos chaves de uma doença e que, geralmente, são usadas nas avaliações econômicas. [Sonnenberg & Beck (1993)].

84 84 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).

85 85 O Uso dos Modelos de Markov Num modelo de Markov a doença em questão é dividida em um conjunto finito de estados de saúde, e os indivíduos podem se mover entre os estados ao longo de um período discreto de tempo, de acordo com uma probabilidade de transição.

86 86 Diagrama do Estado de Transição Saúdavel DoenteMorte

87 87 O Uso dos Modelos de Markov O método markoviano consiste em designar valores numéricos a uma série de estados de saúde ao longo do tempo permitindo sintetizar dados sobre os custos, efeitos e qualidade de vida relacionada a saúde de alternativas estratégias clínicas através do cálculo da expectativa de vida, QALY e custos ao longo da vida.

88 88 A construção de um modelo markoviano doente saudável morte Adoece novamente morte Adoece novamente

89 89 Markov Cycle Tree Estado 1 Morte Estado 4 Estado 3 Estado 4 Metástase Localizada Sem recorrência Estado 1 0,979 C/ recorrência Sobrevivência 0,965 0,035 0,021 0,300 0,700

90 Tópicos em Avaliação de Tecnologia em Saúde

91 Análise de Custos e o Discounting

92 92 Análise de Custos e o Discounting Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma repercurção no proximo e/ou nos próximos anos. Assim, nós necessitamos de um método para comparar a desejabilidade dos resultados quque incluem conseuências que ocorrem em diferentes pontos do tempo.

93 93 Análise de Custos e o Discounting As justificativas teóricas para utilizar o discounting estão baseadas em dois fatos ou pressupostos: –Preferências intertemporal (time preference): os indivíduos preferem consumir no presente do que no futuro, mas eles podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no futuro. –Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.

94 94 Análise de Custos e o Discounting Discounting é uma técnica que permite comparações entre custos e benefícios que ocorrem em diferentes pontos do tempo. Isto é particularmente importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefícios ocorrem em estágios posteriores, tal como por exemplo em programas preventivos de vacinação ou num tratamento de uma doença crônica no longo prazo.

95 95 Análise de Custos e o Discounting Discounting não corresponde a uma correção para a inflação. Ela reflete as preferências temporais, o desejo de obter benefícios antecipadamente ao invés de posterga-los, e o custo de oportunidades do capital, isto é, os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade.

96 Análise de Custos e o Discounting A questão do Discounting Quando o discouting deve ser considerado? Quando a estratégia em estudo envolve custos que acontecerão não apenas no momento presente, mas também no futuro.

97 Análise de Custos e o Discounting A questão do Discounting Real ($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro Não é uma correção da inflação!

98 98 Discounting Process Dado um fluxo de custos C 1, C 2, …, C T,o valor presente é calculado como:, onde 1/(1+r) t é chamado de fator de desconto.

99 99 Controvérsias sobre o Discoonting Embora exista uma aceitação universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos três pontos controversos: –Qual a taxa de descontro apropriada para usar; –Se devemos descontar tanto os benefícios como os custos; –Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e benefícios.

100 100 Análise de Custos e o Discounting PV A = 5/(1.05) + 10/(1.05) /(1.05) 3 = PV B = 15/(1.05) + 10/(1.05) 2 + 4/(1.05) 3 = 26.81

101 101 Condução dos estudos farmacoeconômicos

102 QALY (Quality-adjusted life-year)

103 103 O Conceito de Utilidade Utilidade: Número que representa o nível de satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma determinada cesta de mercado. Em economia da saúde, seria a satisfação de um indivíduo teria em desfrutar de determinado estado de saúde

104 104 Origem da QALY O conceito de QALYs (quality-adjusted life years) foi desenvolvido na década de 1970 a partir de estudos sobre insuficiência renal crônica. A vantagem desse indicador de saúde é que ele permite simultaneamente capturar ganhos com a redução da morbidade (ganhos em qualidade) e com a redução da mortalidade (ganhos em quantidade), integrando-os em uma única medida.

105 QALY (Quality-adjusted life-year) A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde: (a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos; (b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para pesar anos-vida, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde total e 0 = estado equivalente à morte; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são- lhes dados um valor negativo).

106 QALY (Quality-adjusted life-year) O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: (i) o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e (ii) o número de anos em que se verifica essa melhoria.

107 Quantidade de anos de vida Morte sem programa Death Sem programa Com programa Quality- Adjusted Life Years-Gained QUALIDADE DE VIDA (PESOS) A B A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

108 108

109 109 Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias Ontario Cost/QALY criteria $20,000/QALY $100,000/QALY $20,000/QALY $100,000/QALY Decrease in QALYsIncrease in QALYs Less Costly More Costly E (Intervention is less effective and more costly) A (Intervention is more effective and less costly) Ba Bb Db Cb Da Ca

110 110 QALY League Table Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados. Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.

111 111 Source: A Maynard (1991) QALY League Tables

112 Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade 1) visual analogue scale; 2) standard gamble; 3) time trade off.

113 113 Most Desirable Least Desirable Dead Health State #1 Health State #3 Health State #2 Perfect Health Feeling Thermometer

114 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis)

115 115 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Fontes de incerteza com relação as análises farmacoeconômicas: (i) quando dados não são disponíveis e são usadas opiniões de especialistas; (ii) dados são disponíveis mas não são acurados; (iii) quando há controvérsia metodológica sobre os valores derivados.

116 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Fenômenos biológicos (ou não) têm probabilidade de ocorrência Análise de Sensibilidade Alguns parâmetros críticos da análise têm suas estimativas variadas dentro dos limites da incerteza (limites,intervalo com 95% de confiança )

117 117 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A análise de sensibilidade consiste num método para testar a validade das conclusões de uma decisão. [cf. Harold C. Sox (2007, p.161)]

118 118 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A análise da sensibilidade nos permite determinar como os resultados de uma análise iriam mudar quando as melhores estimativas (best guess), ou pressupostos, são variados sobre uma amplitude relevante de valores. Usando uma amplitude relevante de valores para os pressupostos chaves, a análise de sensibilidade permite ao pesquisador examinar o impacto sobre as conclusões do estudo. [cf. Rascati (2009, p. 29)]

119 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem afetar as conclusões. Este tipo de análise parte do pressuposto que, na prática, nem sempre é possível conhecer todos os valores (monetários, percentuais) necessários para realizar uma avaliação farmacoeconômica, pois ocorre um certo grau de incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).

120 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Na análise de sensibilidade é aconselhável selecionar variáveis do estudo, de custo ou de outcome, para que, dentro de critérios plausíveis, sejam modificados os valores e recalculados indicadores como custo/efetividade. Nesta análise são incluídos, geralmente, os custos mais importantes ou informações relativas à efetividade.

121 Análise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A análise de sensibilidade é utilizada para assegurar a solidez das conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não produzirem mudança nos resultados originais. (Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).

122 122 Análise de Sensibilidade Parâmetro de estudo Questões formuladas na análise de sensibilidade Perspectiva de pesquisa - Que outra perspectiva deveria ser considerada na análise? - A perspectiva usada no estudo é a adequada? - Como as conclusões se modificam quando é usada uma outra perspectiva? Medida dos resultados - As medidas capturam todos os resultados de interesse? - Quanta variação dever ser razoavelmente esperada? - As conclusões iriam mudar se a variação ocorresse? Categorização dos Custos - Todas as apropriadas categorias de custos foram incluídas? - As variáveis de desconto e inflação foram estimadas corretamente ou apropriadamente? - As conclusões se modificam com diferentes estimativas de custos

123 123 Análise de Sensibilidade e os Diagramas de Tornado ou de Influência Os diagramas de tornado são usados para comparar o impacto de várias análise de sensibilidade unidirecionais (one-way sensivity analyses). A amplitude que tem o maior impacto sobre a resposta é colocada no topo do gráfico e o restante abaixo numa ordem decrescente.

124 124 Diagrama de Tornado ou de Influência

125 125 Condução dos Estudos Farmacoeconômicos

126 126

127 Considerações Finais

128 128 Considerações Finais Farmacoeconomia - constitui-se num método útil para estabelecer valor de intervenções em saúde da tentativa de avaliar o impacto da utilização do fármaco nos custos médicos totais. No momento de registro e lançamento de um novo fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro não é completamente conhecido. Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadores de decisão em saúde.

129 129 Considerações Finais O campo de pesquisa de farmacoeconomia está em evolução e torna-se cada vez mais necessário na avaliação de tecnologias em saúde. O objetivo de uma avaliação econômica não dever ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais eficiente para melhor qualidade no cuidado à saúde da população.

130 130 Algumas palavras finais... It is important to remember that the discipline of pharmacoeconomics is still in its infancy and wide range of fundamental, theoretical and practical issues remain to be resolved.The manner in which technical issues are adressed is likely to shape the future structure of pharmacoeconomics. In particular, a topic of major concern is the technical development and appropriate role of economic modeling withing pharmacoeconomics. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)

131 131 Algumas palavras finais... Pharmaecoeconomics is a young science and needs much futher development. It needs to keep its theoretical base within welfare economics and health economics needs to work more closely within clinicians and other health professionals. There will be technical developments in pharmaecoecnomics – some of which will be little more than fashions, some dead ends, but many will develop the science and allow it to progress. Unlikely many aspects of medical science, pharmacoeconomics exist not in academic isolation but will be shaped by changes in social and economic policies. As a social science improves, pharmacoecnomics will become, quite appropriately, an increasingly important factor driving health policy in the future. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)

132 132 Considerações Finais O objetivo economia não é poupar dinheiro, mas sim o de fazer o máximo com os recursos disponíveis. Todos nós fazemos escolhas, e a avaliação econômica torna tais escolhas explícitas.

133 133 Considerações Finais Os aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente. A preocupação com a saúde e os benefícios das terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual. DaltioI, MariII, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2)

134 134 Bibliografia - Livros

135 135 Bibliografia - Livros

136 136 Bibliografia - Livros

137 137 Bibliografia - Livros

138 138 Bibliografia - Livros

139 139 Bibliografia - Periódicos

140 Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde


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