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Centro Nacional de Epidemiologia CONDUTAS DE LABORATÓRIO SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE – SRAG Espécimes clínicos procedentes de casos suspeitos O agente.

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1 Centro Nacional de Epidemiologia CONDUTAS DE LABORATÓRIO SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE – SRAG Espécimes clínicos procedentes de casos suspeitos O agente etiológico da síndrome respiratória aguda grave foi identificado como sendo um membro da família Coronaviridae. Apesar do pouco conhecimento disponível sobre este agente específico, sabe-se que a sobrevida de outros vírus dessa família é de cerca de três horas no ambiente. Os aspectos epidemiológicos acerca da sua transmissão ainda não estão totalmente esclarecidos, mas as evidências apontam para um risco maior associado ao contato íntimo. Atualmente, recomenda-se o uso de procedimentos de barreira de contenção e de proteção, tais como isolamento do paciente e utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), no sentido de minimizar a transmissão para outras pessoas e a contaminação do ambiente Manejo de amostras biológicas Em todos os pacientes suspeitos de SRAG deverão ser colhidas amostras de sangue, secreção de trato respiratório, soro, fezes, urina e, no caso de óbito, tecido para esclarecimento diagnóstico. Da mesma forma, deverão ser tomadas as medidas de precaução pelos profissionais de laboratório, com a utilização dos EPIs e manipulação de amostras em ambiente de contenção

2 No caso das amostras de sangue ou outras secreções relativas ao manejo clínico do paciente, que serão processadas na própria unidade hospitalar, observar os procedimentos listados abaixo. coleta das amostras Amostras de Sangue Todo o procedimento para coleta e processamento das amostras de sangue deverá seguir as orientações de biossegurança. Coleta de Sangue para Exames Hematológicos Coletar o sangue em tubo plástico com EDTA. A lâmina com o esfregaço feito a beira do leito, deve ser colocada em frasco plástico com tampa (para transporte de lâminas). Encaminhar ao laboratório para fixação e posterior coloração. A fixação deve ser realizada em cabine de segurança biológica e os procedimentos seguintes seguem as demais condutas de rotina. Em sistemas automatizados devem ser observados as normas gerais de biossegurança. Transportar as amostras em recipientes de paredes rígidas, com tampa, passíveis de descontaminação. Coleta de sangue para hemoculturas Devem ser evitadas. Quando houver indicação, observar os procedimentos operacionais padrão. Preferencialmente devem ser feitas em sistema automatizado. A manipulação deve ser feita em cabine de segurança biológica classe II B. Obtenção de soro para Provas Bioquímicas e Sorológicas A melhor opção para obtenção de soro é o uso do tubo plástico contendo um gel separador do plasma, assim o sangue pode ser transportado neste frasco, dispensando a centrifugação. Na impossibilidade de usar o tubo contendo o gel separador, a centrifugação deve ser realizada em cabine de segurança biológica.

3 Coletar amostras na fase aguda, ou seja, nos 5 primeiros dias. Deverão ser coletadas novas amostras em três semanas. A separação de alíquotas tanto para exames bioquímicos como para sorológicos deverão ser realizados em cabine de segurança biológica da classe II B e seguem a rotina observando os procedimentos operacionais padrões. Manter a amostra refrigerada a 4ºC durante armazenagem e transporte ou caso não possam ser encaminhadas em menos de 48 horas, congelar a - 20 o C e enviar em gelo reciclável. Transportar as amostras em recipientes de paredes rígidas, com tampa, passíveis de descontaminação. Espécimes de trato respiratório As amostras de trato respiratório deverão ser colhidas no início dos sintomas (cinco primeiros dias) para detecção viral. O aspirado de secreção de nasofaringe é o espécime de escolha para a detecção de vírus respiratório. Todo o procedimento para coleta e processamento das amostras deverá seguir as orientações de biossegurança. Trato Respiratório Superior: 1. Coleta de aspirado de nasofaringe-ANF: - com o coletor próprio, aspirar a secreção de nasofaringe das 2 narinas. Pode também ser utilizado como coletor um equipo de solução fisiológica, acoplado a uma sonda uretral número 6. A aspiração deve ser realizada com bomba aspiradora portátil ou vácuo de parede; não utilizar uma pressão de vácuo muito forte. - durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe, quando então o vácuo é aplicado, aspirando a secreção para o interior do coletor. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa, provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume de aproximadamente 1 ml de secreção. após aspirar a secreção nasofaríngea com o coletor próprio, inserir a sonda de aspiração no frasco, contendo 3 ml de meio de transporte viral ou em PBS, com pH 7,4, que podem ser fornecidos pelo LACEN. Aspirar todo o meio para dentro do coletor.

4 - Retirar a tampa com as sondas e desprezar em saco apropriado para esterilização por autoclavação. Fechar o frasco coletor utilizando a tampa plástica que se encontra na parte inferior do coletor. Vedar esta tampa com plástico aderente tipo Parafilm e manter refrigerado a 4 0 C (não congelar). Não havendo disponibilidade de Parafilm, vedar o frasco com esparadrapo.caso a amostra seja coletada com equipo, não deve ser adicionado o meio de transporte viral. O equipo deve ser colocado em saco plástico, -lacrado e identificado. Manter refrigerado a 4°C ( não congelar). - não insistir se a coleta não alcançar o volume desejado (aproximadamente 1 ml), pois poderá ocasionar lesão de mucosa. uma vez coletado, o aspirado deverá ser encaminhado ao laboratório, individualizado em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente: a) nome do paciente; b) natureza do espécime; c) data de coleta; e d) cópia da ficha de investigação epidemiológica. - o transporte do espécime ao laboratório deverá ser realizado no mesmo dia da coleta, em caixa de isopor com gelo. Excepcionalmente, o aspirado poderá ser estocado e preservado, refrigerado a 4 0 C, por período não superior a 24 horas. Não sendo possível, congelar a – 70 o C e enviar em gelo seco.

5 2 Coleta de swab de nasofaringe e orofaringe (3 swabs ) - Swab de nasofaringe – inserir o swab na narina, paralelamente ao palato e deixar por alguns segundos, para absorção de secreção. A coleta deve ser realizada com a fricção do swab no meato nasal tentando obter um pouco das células da mucosa. Colher swab nas duas narinas (um swab para cada narina). - Swab de orofaringe – Colher swab na área posterior da faringe e tonsilas, evitando tocar na língua.

6 - após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco(dar preferência para utilização de frasco plástico tentando evitar a ação das RNAse) contendo 3 ml de meio de transporte viral ou em PBS, pH 7,4, que podem ser fornecidos pelo LACEN. Lacrar e identificar adequadamente o frasco. Manter refrigerado a 4ºC. Excepcionalmente, estes poderão ser estocados e preservados a 4 0 C, por período não superior a 24 h. Não sendo possível, congelar a – 70 o C e transportar em gelo seco. Os swabs a serem usados devem ser estéreis e possuir haste de plástico. Não deverão ser usados swabs com haste de madeira e/ou com alginato de cálcio. Trato Respiratório Inferior No caso de haver necessidade de coleta de amostras de lavados broncoalveolares, aspirados traqueais, ou de drenos pleurais, estas deverão ser colocadas em 3 ml de meio de transporte e seguir as recomendações para o ANF. Deve-se colocar aproximadamente 2 ml de material coletado. Amostras de fezes Todo o procedimento para coleta e processamento das amostras deverá seguir as orientações de biossegurança. Amostras de fezes para detecção viral deverão ser coletadas apenas de indivíduos caracterizados como casos prováveis. O material deverá ser coletado em frascos de plástico, com boca larga e tampa de rosca. Após a coleta, os frascos deverão ser lacrados e identificados. Manter as amostras refrigeradas a 4°C até 24horas e, após este período, congeladas a -20 o C. Outros tipos de exames em fezes devem ser evitados até que o diagnóstico de SRAG seja descartado. Quando houver indicação, as amostras deverão ser processadas em cabines de segurança biológica.

7 Amostras de urina Amostras de urina para detecção viral deverão ser coletadas apenas de indivíduos caracterizados como casos prováveis. Podem ser coletadas, transportadas e processadas, seguindo as normas gerais de biossegurança. Amostras de Tecidos Todo o procedimento para coleta e processamento das amostras deverá seguir as orientações de biossegurança. Para a elucidação de casos suspeitos que venham a óbito, poderão ser coletadas amostras de tecido pulmonar por viscerotomia ou punção. O material deve ser coletado logo após o óbito (no prazo máximo de 12 horas), sendo necessário o consentimento do responsável ou da família. Colocar as amostras em frascos estéreis com solução salina ou com meio de transporte para vírus ou, ainda, fixar os tecidos em formol. Após a coleta, os frascos deverão ser lacrados e identificados. Manter os frascos com solução salina ou com meio de transporte refrigerados a 4°C até 24horas. Após este período, estas amostras devem ser congeladas –70ºC e transportadas em gelo seco ou em garrafa de nitrogênio líquido. Os tecidos fixados em formol não devem ser congelados. Transporte de amostras Transporte para o LACEN O LACEN deve ser contactado préviamente ao envio das amostras biológicas, de maneira a desencadear o processo de encaminhamento para o Laboratório de Referência Nacional. O transporte das amostras biológicas, para o LACEN, deverá ser feito sob as condições de refrigeração especificadas e acondicionadas em caixas de isopor com gêlo, lacradas e identificadas, as quais devem ser descartadas como resíduo biológico após o uso. Observar as orientações de biossegurança.

8 Transporte para o Laboratório de Referência Nacional O LACEN, ao receber as amostras dos hospitais de referência, deve avaliar as condições de acondicionamento e identificação das amostras e providenciar o envio das mesmas em embalagens específicas para transporte de amostras biológicas, conforme Portaria Ministerial Nº 1985, de 25 de outubro de 2001, e como disciplinado por outros organismos. Organismos internacionais, como a Comissão de Especialistas das Nações Unidas Sobre o Transporte de Mercadorias Perigosas, a Organização Internacional da Aviação Civil - ICAO e a Associação Internacional de Transportes Aéreos - IATA, elaboraram normas técnicas destinadas a favorecer a segurança e a rapidez no transporte de substâncias infecciosas, e ao mesmo tempo que garantir a segurança do pessoal dos meios de transporte e do público em geral. É expressamente proibida a remessa de substâncias infecciosas não identificadas, bem como o transporte destas como bagagem de mão ou dentro de malas diplomáticas. Existem certas exigências em relação à documentação que deve acompanhar tais amostras, as informações pertinentes devem ser solicitadas às respectivas autoridades nacionais. As amostras (substâncias infecciosas e material biológico para fins de diagnóstico) devem ser embaladas em três camadas (fig. 1): um receptáculo impermeável à água, dentro do qual se encontra a amostra; um segundo recipiente impermeável contendo quantidade suficiente de material absorvente entre suas paredes e o receptáculo interno, a ponto de garantir a absorção de todo líquido da amostra, em caso de vazamento; uma embalagem externa, destinada a proteger a segunda contra os fatores externos, tais como o impacto físico e a água, durante o transporte. As embalagens devem conter um rótulo que identifique o conteúdo como substância infecciosa (risco biológico - figura 2). Uma cópia da documentação que contenha as informações relativas a amostra deve ser colada na parede externa do segundo recipiente. Uma segunda cópia deve ser despachada, por correio aéreo, ao laboratório de destino, permanecendo a terceira em poder do remetente.

9 Figura 1 Embalagem de substâncias infecciosas para despacho pelo correio. (Laboratory Biosafety Manual, World Health Organization, 1995) Figura 2 Rótulo indicando substâncias infecciosas.

10 (Laboratory Biosafety Manual, World Health Organization, 1995) Todos os receptáculos e materiais de embalagem precisam ser resistentes à temperaturas extremamente baixas, e tanto o primeiro recipiente quanto o segundo devem resistir a diferenças de pressão de pelo menos 95kPa e a variações de temperatura entre -40 e -50 graus Celsius, sempre que o conteúdo tiver de ser colocado em nitrogênio líquido ou protegido de alguma outra forma contra a temperatura do ambiente ou contra as elevadas temperaturas. Algumas medidas de segurança são recomendadas diante de embalagens danificadas ou avariadas, que se supõe conter material infeccioso: diante da presença visível de vidro quebrado ou objetos pontudos, junte-os com auxilio de escova e de pá de lixo, ou de uma pinça, tendo o cuidado de não cortar a mão; coloque as mãos dentro de um saco plástico, de modo a formar uma luva improvisada; com as mãos protegidas, pegue a embalagem e coloque-a dentro de um saco plástico de tamanho apropriado; desfaça-se das luvas improvisadas, colocando-as dentro do mesmo saco plástico; feche o saco plástico hermeticamente e guarde-o, à chave, em lugar seguro;

11 desinfete a área contaminada, se a embalagem tiver vazado algum líquido; lave as mãos cuidadosamente. O LACEN por medida de biossegurança, deverá comunicar e encaminhar a amostra imediatamente para: Fundação Oswaldo Cruz Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas Endereço: Av. Brasil, 4365 – Manguinhos Rio de Janeiro –RJ CEP Tão logo esteja completamente identificado o agente etiológico da SRAG, e que o mesmo possa ser manipulado sem grande contenção de risco biológico, as amostras colhidas serão encaminhadas para outros laboratórios de referência, os quais serão divulgados oportunamente. Quaisquer outras informações acerca dos procedimentos laboratoriais e de biossegurança, entrar em contato com: Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública /CENEPI (tel e ).


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