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Caso clínico ACCR 08AP-01095 Fabielle M. Harth Fabíola M. Machado Junho 2008.

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1 Caso clínico ACCR 08AP Fabielle M. Harth Fabíola M. Machado Junho 2008

2 Caso clínico M.Z.K.H., feminino, 58 anos, natural de..., residente em Ponta Grossa M.Z.K.H., feminino, 58 anos, natural de..., residente em Ponta Grossa HMA: Paciente com diarréia líquida de grande volume, sem sangue, muco ou pus, com restos alimentares, com pequeno número de evacuações e emagrecimento de 20kg em 3 anos. Sem reposta à dieta isenta de glúten. HMA: Paciente com diarréia líquida de grande volume, sem sangue, muco ou pus, com restos alimentares, com pequeno número de evacuações e emagrecimento de 20kg em 3 anos. Sem reposta à dieta isenta de glúten.

3 Caso clínico HMP: HMP: Em acompanhamento com Gastroenterologista desde 2000 por refluxo gastroesofágico, pirose e anemia Em acompanhamento com Gastroenterologista desde 2000 por refluxo gastroesofágico, pirose e anemia Hipertireoidismo tratado com Propiltiuracil, evoluiu com Hipotireoidismo, atualmente em uso de Levotiroxina 112mcg/d Hipertireoidismo tratado com Propiltiuracil, evoluiu com Hipotireoidismo, atualmente em uso de Levotiroxina 112mcg/d Depressão, em uso de Citalopram e Alprazolam Depressão, em uso de Citalopram e Alprazolam

4 Caso clínico Neuralgia do trigêmeo, em acompanhamento com Neurologista, em uso de Sertralina Neuralgia do trigêmeo, em acompanhamento com Neurologista, em uso de Sertralina Tratamento para H. pylori no ano 2000 Tratamento para H. pylori no ano 2000 Colecistectomia em 1999 Colecistectomia em 1999

5 Caso clínico AGO: Menopausa aos 54 anos AGO: Menopausa aos 54 anos HMF: Tia com colelitíase HMF: Tia com colelitíase Nega hx familiar de câncer de intestino Nega hx familiar de câncer de intestino CHV: Sedentária CHV: Sedentária

6 Lista de problemas Anemia Anemia Diarréia crônica Diarréia crônica Emagrecimento Emagrecimento Hipotireoidismo Hipotireoidismo Depressão Depressão COMENTÁRIOS

7 Exames complementares (previamente realizados) US abdome total (10/04/07): US abdome total (10/04/07): Pequena dilatação de vias biliares extra- hepáticas. Pequena dilatação de vias biliares extra- hepáticas. Colangiorressonância (23/04/07): Colangiorressonância (23/04/07): Mínima ectasia biliar extra-hepática com extensão até porção peri-ampolar do colédoco Mínima ectasia biliar extra-hepática com extensão até porção peri-ampolar do colédoco

8 Exames complementares (previamente realizados) EDA (03/05/07): EDA (03/05/07): Normal Normal Bx duodeno: duodenite crônica e aguda, erosiva moderada com atrofia vilositária intensa e eosinofilia Bx duodeno: duodenite crônica e aguda, erosiva moderada com atrofia vilositária intensa e eosinofilia

9 Exames complementares (previamente realizados) Anticorpo antigliadina: negativo (<2,00) Anticorpo antigliadina: negativo (<2,00) Anticorpo anti-endomísio: não reagente Anticorpo anti-endomísio: não reagente

10 Hipóteses diagnósticas

11 Exames complementares HMG: HMG: VG:32,3 Hb:10,9 VCM:84 CHCM:33 VG:32,3 Hb:10,9 VCM:84 CHCM:33 Leucócitos:2.300 Eosinófilos 2% Linfócitos 40% Bastões 3% Segmentados 47% Neutrófilos 50% Leucócitos:2.300 Eosinófilos 2% Linfócitos 40% Bastões 3% Segmentados 47% Neutrófilos 50% Plaquetas Plaquetas Ferro sérico: 24 (N: ) Ferro sérico: 24 (N: ) Ferritina: 29 (N:10-204) Ferritina: 29 (N:10-204)

12 Exames complementares Creatinina: 0,72 Creatinina: 0,72 Potássio: 3,8 Potássio: 3,8 Glicose: 74 Glicose: 74 Fósforo: 4,0 Fósforo: 4,0 Cálcio: 7,8 (N:8,8-11) Cálcio: 7,8 (N:8,8-11) Magnésio: 1,3 (N: 1,5- 2,5) Magnésio: 1,3 (N: 1,5- 2,5) Sódio: 138 Sódio: 138 TAP: 15,4s TAP: 15,4s TGP: 39 (N até 35) Albumina: 3,0 (N:3,5- 5,2) Globulinas: 1,4 (N:2,2- 4,2) TSH: 4,22 T4 l: 1,13 Ác fólico:4 (N >1,3) Vitamina B12: >1200 (N: )

13 Exames complementares Parcial de urina: normal Parcial de urina: normal Parasitológico de fezes: negativo Parasitológico de fezes: negativo Coprocultura: negativa Coprocultura: negativa Pesquisa de leucócitos: negativa Pesquisa de leucócitos: negativa Ig G: 1023 (N: ) Ig A: 327 (N:70-400) Ig E: 38 (N<160)

14 Exames complementares EDA com biópsia de estômago (27/03/08): EDA com biópsia de estômago (27/03/08): Gastrite crônica discreta e inespecífica Gastrite crônica discreta e inespecífica EDA com biópsia de duodeno (27/03/08): EDA com biópsia de duodeno (27/03/08): Enteropatia inflamatória difusa com atrofia vilosa acentuada Enteropatia inflamatória difusa com atrofia vilosa acentuada

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