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BARBITÚRICOS, FENITOÍNA E CARBAMAZEPINA Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo Vitória,

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Apresentação em tema: "BARBITÚRICOS, FENITOÍNA E CARBAMAZEPINA Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo Vitória,"— Transcrição da apresentação:

1 BARBITÚRICOS, FENITOÍNA E CARBAMAZEPINA Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo Vitória, 7 de junho de II CONGRESSO BRASILEIRO DE TOXICOLOGIA CLÍNICA I CONGRESSO DA ABRACIT

2 BARBITÚRICOS R 1 e R 2 = alquila ou arila R 3 = CH 3 ou H X = O ou S Variações estruturais: S na posição de X (tiobarbitúricos): S na posição de X (tiobarbitúricos): -ação curta -elevada lipossolubilidade -menor latência para início da ação -maior potência hipnótica -maior degradação Fenila e etila na posição do C 5 – propriedades anticonvulsivantes Fenila e etila na posição do C 5 – propriedades anticonvulsivantes FÓRMULA ESTRUTURAL GENÉRICA

3 PRINCIPAIS BARBITÚRICOS

4 FENOBARBITAL pK a = 7,3 T 1/2 = 80 – 120 h Fórmula estrutural Vd = 1 L/ Kg LP = 40 – 60% X = O

5 BARBITÚRICOS Principalmente no intestino delgado FARMACOCINÉTICA ABSORÇÃOABSORÇÃO Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídico Ligação protéica variável: 5 a 88% (PhB – 20%) Níveis na circulação fetal ~ plasma materno DISTRIBUIÇÃODISTRIBUIÇÃO Hepática – sistema enzimático microssomal metabólitos inativos (25% do fenobarbital são eliminados in natura) BIOTRANSFORMAÇÃOBIOTRANSFORMAÇÃO Principalmente renal EXCREÇÃOEXCREÇÃO

6 BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICA Doses terapêuticas - potencializam os efeitos do GABA nos canais de CI – Altas doses – ação GABA-mimética S. N. C. S. N. C. Depressão seletiva ganglionar Excitação nicotínica produzida pelos ésteres da Ch hipotensão Excitação nicotínica produzida pelos ésteres da Ch hipotensão S. N. P. S. N. P. Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração Afetam pouco os reflexos protetores SISTEMA RESPIRATÓRIO Doses hipnóticas - afetam pouco a FC e a PA Doses altas: contratilidade do miocárdio depressão musculatura lisa dos vasos SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA DIGESTIVO Diminuem o tônus da musculatura TGI Retardam o esvaziamento GI

7 FENOBARBITAL DOSE HIPNÓTICA: DOSE HIPNÓTICA: – Adultos: 100 – 200 mg (máx mg/dia) – Crianças: 5 a 8 mg/kg DOSE LETAL ESTIMADA: DOSE LETAL ESTIMADA: – Fenobarbital: 5 a 10 g DOSE TÓXICA: DOSE TÓXICA: – Adultos: 18 – 36 mg/kg – Crianças: 10 mg/kg

8 BARBITÚRICOS Sonolência – ataxia confusão mental – linguagem incompreensível alterações visuais subjetivas MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INTOXICAÇÃO LEVE Sono profundo ou torpor pouca ou nenhuma manifestação espontânea INTOXICAÇÃO MODERADA Pupilas: normais, mióticas ou midriáticas freqüentemente se alteram: miose midríase reflexo à luz preservado ou pupilas fixas INTOXICAÇÃO GRAVE - COMA

9 Não responde a estímulos verbaisNão responde a estímulos verbais Responde a estímulos dolorososResponde a estímulos dolorosos Reflexos superficiais e profundos presentesReflexos superficiais e profundos presentes Respiração adequada (freqüência e amplitude)Respiração adequada (freqüência e amplitude) Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável GRAU I Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos Reflexos superficiais diminuídos ou ausentesReflexos superficiais diminuídos ou ausentes Reflexos profundos presentesReflexos profundos presentes Respiração normal ou lenta com amplitude normalRespiração normal ou lenta com amplitude normal Pressão arterial normal e estávelPressão arterial normal e estável GRAU II ESCALA DE COMA DE REED

10 Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes Respiração lenta e amplitude normalRespiração lenta e amplitude normal Pressão arterial normal ou diminuída, mas estávelPressão arterial normal ou diminuída, mas estável GRAU III Não responde a estímulos dolorososNão responde a estímulos dolorosos Reflexos superficiais e profundos ausentesReflexos superficiais e profundos ausentes Depressão respiratória - assistência ventilatóriaDepressão respiratória - assistência ventilatória Instabilidade hemodinâmica - suporteInstabilidade hemodinâmica - suporte HipotermiaHipotermia GRAU IV

11 BARBITÚRICOS – LABORATÓRIO Quadros graves – idosos – criançasQuadros graves – idosos – crianças Diagnóstico diferencial com outros depressores do SNCDiagnóstico diferencial com outros depressores do SNC QUALITATIVASQUALITATIVAS ANÁLISES TOXICOLÓGICAS Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidadeNível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante > 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT)> 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT) g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT) g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT) > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes> 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes QUANTITATIVASQUANTITATIVAS ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadas

12 BARBITÚRICOS – LABORATÓRIO Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo I, provas de funções hepática e renal ANÁLISES BIOQUÍMICAS RAIO X de tórax pneumonia aspirativa RAIO X e CT de crânio T.C.E. OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES

13 BARBITÚRICOS TRATAMENTO GERAL Suporte para condições vitais e respiratórias: aspiração de secreções de vias aéreas intubação endotraqueal ventilação mecânica SN correção de desequilíbrios HE / AB COMA COMA Infusão de fluidos cristalóides e aminas vasoativas SN HIPOTENSÃO - CHOQUE HIPOTENSÃO - CHOQUE Medidas físicas verificar possibilidade de infecção HIPOTERMIA - HIPERTERMIA HIPOTERMIA - HIPERTERMIA Lavagem gástrica carvão ativado catárticos DESCONTAMINAÇÃO GI DESCONTAMINAÇÃO GI

14 BARBITÚRICOS TRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio) Indicada para fármacos com: baixa ligação proteica (até 50%) baixo pKa e reabsorção tubular lenta (fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/KG) em pH-U ~ pKa: excreção PhB em 5 a 10 vezes 1 a 2 mEq/Kg de peso EV em 2 h ou até pH sanguíneo = 7,45 DOSE INICIAL 1 a 1,5 mEq/Kg de peso diluídos em 1 L de SG 5% + KCl Infundir a 2 a 3 mL/Kg/h controlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/Kg de peso/h e pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h) DOSE DE MANUTENÇÃO Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com CA Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com CA OUTROS MÉTODOS OUTROS MÉTODOS

15 FENITOÍNA Fármaco anti-epiléptico de uso oral para a prevenção de crises epilépticas.Fármaco anti-epiléptico de uso oral para a prevenção de crises epilépticas. Uso endovenoso (EV) para tratamento de estado de mal epiléptico e arritmias (FV e TSV refratárias, intoxicação digitálica).Uso endovenoso (EV) para tratamento de estado de mal epiléptico e arritmias (FV e TSV refratárias, intoxicação digitálica). Aumenta o período refratário de canais de sódio dependentes de voltagem, bloqueia canais de cálcio e estimula a Na/K-ATPase.Aumenta o período refratário de canais de sódio dependentes de voltagem, bloqueia canais de cálcio e estimula a Na/K-ATPase.

16 FENITOÍNA Preparação EV utiliza propilenoglicol (40%) e etanol (10%) em pH 12 (NaOH).Preparação EV utiliza propilenoglicol (40%) e etanol (10%) em pH 12 (NaOH). PPG provoca depressão miocárdica na infusão EV rápida (>40-50 mg/min).PPG provoca depressão miocárdica na infusão EV rápida (>40-50 mg/min). Absorção por via oral é lenta e imprevisível.Absorção por via oral é lenta e imprevisível. Eliminação dose-dependente cuidado no ajuste de dose e interações.Eliminação dose-dependente cuidado no ajuste de dose e interações. Dose tóxica (VO) a partir de 20 mg/kg.Dose tóxica (VO) a partir de 20 mg/kg.

17 FENITOÍNA LEVE: nistagmo, ataxia, disartria, náuseas, vômitos, diplopia, hiperglicemia, agitação e irritabilidade.LEVE: nistagmo, ataxia, disartria, náuseas, vômitos, diplopia, hiperglicemia, agitação e irritabilidade. GRAVE: letalidade no uso EV; óbitos VO são raros; torpor, coma, depressão respiratória. Convulsões (?).GRAVE: letalidade no uso EV; óbitos VO são raros; torpor, coma, depressão respiratória. Convulsões (?). EV rápido: hipotensão, bradicardia e parada cardíaca.EV rápido: hipotensão, bradicardia e parada cardíaca. Atenção em IRA e hipoalbuminemia.Atenção em IRA e hipoalbuminemia. CRÔNICOS: efeitos colaterais estéticosCRÔNICOS: efeitos colaterais estéticos

18 FENITOÍNA Não há antídoto específico.Não há antídoto específico. Tratamento sintomático e de suporteTratamento sintomático e de suporte Carvão ativado: dose única X múltiplaCarvão ativado: dose única X múltipla Lavagem gástrica (?)Lavagem gástrica (?) Não há indicação de diurese forçada, hemodiálise ou hemoperfusão.Não há indicação de diurese forçada, hemodiálise ou hemoperfusão.

19 CARBAMAZEPINA Anti-epiléptico oral de estrutura química semelhante aos antidepressivos tricíclicos.Anti-epiléptico oral de estrutura química semelhante aos antidepressivos tricíclicos. Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídio.Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídio. Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros casos de óbito, exceto se associada a outros agentes depressores do SNC.Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros casos de óbito, exceto se associada a outros agentes depressores do SNC.

20 Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas doses). Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: sonolência, confusão mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo, convulsões e coma (altas doses). Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução e bloqueio atrioventricular. Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos: taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução e bloqueio atrioventricular. CARBAMAZEPINA DIAGNÓSTICO: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

21 Análises bioquímicas: testes de função hepática e renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK e CK-MB Análises bioquímicas: testes de função hepática e renal, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, CK e CK-MB Eletrocardiograma: arritmias Eletrocardiograma: arritmias Análises toxicológicas: em geral não são necessárias, exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos associados. Análises toxicológicas: em geral não são necessárias, exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos associados. CARBAMAZEPINA DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES

22 Medidas gerais e de suporte: semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicos. Medidas gerais e de suporte: semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicos. Remoção extracorpórea: hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporte. Remoção extracorpórea: hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporte. CARBAMAZEPINA TRATAMENTO

23 GRATO


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