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INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS. EPIDEMIOLOGIA - Responsável por:. 27% das intoxicações no Brasil.. 31% das intoxicações no CCI (Centro de Controle de Intoxicações)..

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1 INTOXICAÇÕES POR MEDICAMENTOS

2 EPIDEMIOLOGIA - Responsável por:. 27% das intoxicações no Brasil.. 31% das intoxicações no CCI (Centro de Controle de Intoxicações).. 47% das intoxicações em crianças. - Distribuição:. Benzodiazepínicos (13%).. Anticonvulsivantes (7%).. Antidepressivos tricíclicos (6%).

3 BENZODIAZEPÍNICOS INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes musculares, coadjuvante anestésico, etc MECANISMO DE AÇÃO: Sítio de ação principal: sistema nervoso central Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido - aminobutírico (GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro Uso continuado: tolerância e dependência GABA Cl - BZD Cl

4 BENZODIAZEPÍNICOS: TOXICOCINÉTICA ABSORÇÃO Bem absorvidos no tubo gastrintestinal Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 h DISTRIBUIÇÃO A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas (Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura BIOTRANSFORMAÇÃO Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e inativos. Conjugação glicurônica - subprodutos inativos. EXCREÇÃO Principalmente pela via urinária, como subprodutos conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)

5 BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS CLÍNICOS Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia. Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar permanecem normais na ausência de hipóxia. Raramente há coma profundo e depressão grave de funções vitais: hipotensão, hipotermia e depressão respiratória. Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem apresentar reações caracterizadas por agitação, ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão. INTOXICAÇÃO AGUDA

6 BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO Assistência respiratória e manutenção dos sinais vitais Descontaminação em casos de ingestão: não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos); paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos; paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação nasotraqueal. Tratamento de suporte: hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário; manter equilíbrio hidroeletrolítico; hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba o quadro ou prolonga a depressão; abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta duração. Antídoto: FLUMAZENIL - reverte sedação dos benzodiazepínicos com melhora dos efeitos respiratórios (Inibição competitiva com o complexo benzodiazepínico-GABA nos receptores do sistema nervoso central) * NÃO substitui a assistência respiratória.

7 Barbitúricos: Fenobarbital DOSE HIPNÓTICA: – Adultos: 100 – 200 mg (máx mg/dia) – Crianças: 5 a 8 mg/kg DOSE LETAL ESTIMADA: – Fenobarbital: 5 a 10 g DOSE TÓXICA: – Adultos: 18 – 36 mg/kg – Crianças: 10 mg/kg

8 BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICA Principalmente no intestino delgado ABSORÇÃO Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídico Ligação protéica variável: 5 a 88% Níveis na circulação fetal ~ plasma materno DISTRIBUIÇÃO Hepática – sistema enzimático microssomal metabólitos inativos (25% do fenobarbital são eliminados in natura) BIOTRANSFORMAÇÃO Principalmente renal EXCREÇÃO

9 BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICA Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação GABA- mimética. SISTEMA NERVOSO CENTRAL Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colina, levando à hipotensão. SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores. SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA DIGESTIVO Diminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu esvaziamento. Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial. Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura dos vasos.

10 BARBITÚRICOS Sonolência – ataxia confusão mental – linguagem incompreensível alterações visuais subjetivas MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INTOXICAÇÃO LEVE Sono profundo ou torpor pouca manifestação espontânea INTOXICAÇÃO MODERADA Pupilas: normais, mióticas ou midriáticas freqüentemente se alteram: miose midríase reflexo à luz preservado ou pupilas fixas INTOXICAÇÃO GRAVE COMA INTOXICAÇÃO GRAVE COMA

11 BARBITÚRICOS: TRATAMENTO GERAL Suporte para condições vitais e respiratórias COMA Infusão de aminas vasoativas se necessário HIPOTENSÃO - CHOQUE Medidas físicas HIPOTERMIA - HIPERTERMIA Lavagem gástrica carvão ativado catárticos DESCONTAMINAÇÃO GI BARBITÚRICOS: TRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio) Indicada para fármacos com baixa ligação protéica (até 50%), baixo pKa e reabsorção tubular lenta (fenobarbital: pKa = 7,3 LP = 50% Vd = 1 L/kg)

12 PARACETAMOL N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno CARACTERÍSTICAS E USOS P - aminofenol Paracetamol Acetilação Ácido acético anidrido acético –USOS: Analgésico, antipirético, antiinflamatório –DOSE TERAPÊUTICA: Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h

13 PARACETAMOL: TOXICIDADE USO TERAPÊUTICO: Efeitos nocivos raros DOSES EXCESSIVAS Hepatotóxico e nefrotóxico DOSES TÓXICAS: Adultos: 6 – 7,5 g Dano hepático após consumo diário de 5g Crianças: > 150 mg/kg de peso (> 200 mg/kg em crianças até 6 anos) Óbitos: 15 g

14 PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA ABSORÇÃO Gastrintestinal rápida e quase completa Biodisponibilidade oral: 88% DISTRIBUIÇÃO LP insignificante em doses de até 60 ng/mL Em intoxicações agudas: LP = 20 – 50% MEIA VIDA T ½: 1 a 4 h em dose terapêutica 2,9 h na intoxicação sem dano hepático 7,6 h na intoxicação com dano hepático Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 h Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h

15 PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA BIOTRANSFORMAÇÃO EXCREÇÃO Fígado Rins Ácido. glicurônico (60%) Sulfato (30%) Cisteína (3%) Bioativação CIT. P 450 (4%) 90 – 100% conjugados em 24 h NAPQI GSH

16 PARACETAMOL:TOXICODINÂMICA EFEITO TERAPÊUTICO: Inibe a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenase Intensifica a ação do ADH pela inibição da síntese renal de prostaglandinas

17 O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI) NAPQI reage com os grupamentos SH da glutationa (GSH), produzindo o ácido mercaptúrico-cisteína Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas tiólicas (PSH) (ligação covalente) Oxidação de PSH e tióis não protéicos peroxidação lipídica e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte celular) PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA

18 FASE 1 (30 min a 24 h) Sintomatologia inespecífica Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese Mal estar geral FASE 2 (24 a 72 h) Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais Dor no hipocôndrio direito Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas Prolongamento do tempo de protrombina (TP) Trombocitopenia Função renal começa a alterar Manifestações cardíacas – morte súbita (?) PARACETAMOL: CLÍNICA

19 FASE 3 (72 a 96 h) CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA Alteração da coagulação sanguínea Icterícia, náusea e vômitos Insuficiência renal Alterações cardíacas Encefalopatia hepática Anúria Coma ÓBITO FASE 4 (4 dias a 2 semanas) DANO REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO COMPLETA PARACETAMOL: CLÍNICA

20 Nível de PC na 4ª hora pós-ingestão PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Nomograma de Rumack – Matthew Outras análises necessárias: avaliação hepática, renal e hematológica

21 NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

22 concentrações terapêuticas de 10 – 20 µg/mL em 4 h dano hepático mínimo ou ausente: 120 µg/mL em 4 h ou 30 µg/mL em 12 h concentrações tóxicas/letais: 300 µg/mL em 4 h ou 45 µg/mL em 15 h Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar hepatotoxicidade: MANTER O PACIENTE INTERNADO PARACETAMOL NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)

23 DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC –esvaziamento gástrico –lavagem gástrica –carvão ativado PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI: administração de N-acetilcisteína REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC –hemodiálise PARACETAMOL - TRATAMENTO

24 N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL ® MECANISMO DE AÇÃO Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH hepática Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH ADMINISTRAÇÃO Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidade Maior benefício se iniciado até 8 h da exposição Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de evolução PARACETAMOL: ANTÍDOTO

25 SALICILATOS USOS Propriedades analgésicas, antitérmicas, antiinflamatórias –Inibe a agregação plaquetária MECANISMOS DE AÇÃO –Inativação irreversível da enzima cicloxigenase –Inibição de prostaglandinas e tromboxanos –Pg estimulam fibras nociceptoras e diminuem o limiar para dor, além de atuar junto a outras substâncias relacionadas a dor –Inibe a formação de TxA2 efeito anti-agregante

26 SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA ABSORÇÃO Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto Fatores limitantes: pH, alimentos e problemas gástricos PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única) MEIA-VIDA AAS: min (depois é encontrado como salicilato)

27 SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA DISTRIBUIÇÃO Todos os tecidos e líquidos Associação com lipoproteínas: 50 a 90% »Concentração até 100 g/mL – LP 90% »Concentração acima 400 g/mL – LP 50% »Hipoalbuminemia – do fármaco livre e possível intoxicação BIOTRANSFORMAÇÃO Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e mitocôndrias Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação: »Com glicina ácido salicilúrico (75%) »Com ácido glicurônico salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%)

28 SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA EXCREÇÃO Dependente do pH e dose absorvida »urina alcalina (pH 8,0 80% de salicilato livre »urina ácida (pH 4,0 10% de salicilato livre » dose maior excreção de fármaco livre Dependente de associação com fármacos que se ligam à albumina

29 ESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIO Hiperventilação (hiperpnéia e taquipnéia) alcalose respiratória Como mecanismo compensatório, excreção renal de bicarbonato Altas doses acidose respiratória SALICILATOS - TOXICODINÂMICA AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona Produção de ácido láctico e pirúvico Estímulo da excreção renal de bicarbonato Acidose metabólica ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA tempo de protrombina e de sangramento a adesividade e o número de plaquetas Hipofibrinogenemia

30 SALICILATOS – DOSE / CLÍNICA >

31 SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOS INTOXICAÇÃO AGUDA Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos e a ingestão moderada requer hospitalização INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo) Apresentação clínica inespecífica: Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou gastrenterite Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda

32 Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Nomograma de DONE Gasometria arterial e pH urinário Glicemia Uréia, creatinina e eletrólitos (Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ e Cl - ) Hemograma completo com dosagem de plaquetas Coagulograma completo SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

33 NOMOGRAMA DE DONE Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.

34 SALICILATOS - TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO Lavagem gástrica e/ou carvão ativado até 1 h da ingestão Ingestão maciça: carvão ativado em doses repetidas TRATAMENTO DE SUPORTE Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória Tratar coma, convulsões e hipertermia Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV, mantendo o pH sangüíneo em 7,45 Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonar Lesões gástricas bloqueadores H2 ANTÍDOTOS: não há antídoto específico

35 SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREA Alcalinização urinária: tratamento obrigatório! Hemodiálise é efetiva inclusive na correção de distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos Carvão ativado em doses repetidas reduz a meia-vida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida quanto a hemodiálise


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