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Diagnóstico Clínico e Tratamento das Intoxicações Agudas por Cocaína Adriana Mello Barotto Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina E-mail:

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1 Diagnóstico Clínico e Tratamento das Intoxicações Agudas por Cocaína Adriana Mello Barotto Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina

2 COCAÍNA – CRACK - CINÉTICA Cocaína é um alcalóide derivado das folhas de Erythroxylon coca. ÍNICIO AÇÃOPICO DE AÇÃODURAÇÃO EV< 1 min3 a 5 min30 a 60 min NASAL1 a 5 min20 a 30 min60 a 120 min FUMADO< 1 min3 a 5 min30 a 60 min GI30 a 60 min60 a 90 minDesconhecido Fonte: UpToDate

3 Bloqueio da recaptação e promoção da liberação de NT (NA, adrenalina, DA), nos SNC e SNP. Há grande número de concentração de catecolaminas nas sinapses adrenérgicas. 1- Bloq. Recaptação de aminas biogênicas. Efeitos descritos em neurônios contendo serotonina e catecolaminas (DA, NA, A). 2- Bloq. Canais de sódio (efeito anestésico) – em overdoses: QRS largo. 3- Estimulação de AA excitatórios (glutamato e aspartato) no SNC. Fonte: UpToDate COCAÍNA E CRACK – MECANISMOS DE AÇÃO

4 Estimulação B1 adrenérgica: taquicardia, hipertensão e arritmia Estimulação B2 adrenérgica: hipotensão após vasodilatação. Estimulação Alfa adrenérgica: hipertensão com bradicardia reflexa Estimulação do SNC leva a ansiedade, psicose e convulsões Aumento da taxa metabólica e hiperatividade induz a hipertermia e rabdomiólise

5 Euforia Loquacidade Ansiedade Insônia Agitação Movimentos estereotipados Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1) Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (1) Facilmente percebidos no usuário habitual

6 Disforia Disforia Ansiedade Ansiedade Insônia Insônia Delírios paranóides Delírios paranóides Psicose (usuários crônicos) Psicose (usuários crônicos) Tremores Tremores Distonia Distonia Crises epilépticas Crises epilépticas Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2) Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (2) Levam à procura do profissional de saúde Intoxicações por drogas de abuso

7 IAM Parada cardio-respiratória Estimulação do SNC: estado de mal epiléptico AVE TEP Hipertermia Distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básicos Insuficiência renal aguda: choque, espasmo artérias renais, rabdomiólise + mioglobinúria Coma: efeito anestésico, estado pós-ictal, hemorragia intracraniana Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3) Cocaína: espectro de efeitos tóxicos (3) Efeitos graves e que ameaçam a vida Intoxicações por drogas de abuso

8 COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO Hipertermia Crise hipertensiva Taquicardia ventricular Angina Isquemia / IAM Arritmia supraventricular instável Dissecção de aorta Pneumotórax;pneumomediastino Hipertensão pulmonar Trombose pulmonar Convulsões/Infarto cerebral/medula espinhal Hemorragia/infarto SNC Isquemia/infarto intestinal Infarto renal/hepático/esplênico Rabdomiólise Rompimento da placenta/aborto espontâneo

9 Hipertermia: Aumento da atividade psicomotora, aumento produção e diminuição da dissipação do calor (pela vasoconstrição). Efeito no centro termorregulatório (?). Estimulo da atividade calorigênica hepática. Efeitos no músculo esquelético: Rabdomiólise, insuficiência renal aguda, hipotensão, hipertermia. Provavelmente causa isquemia do músculo esquelético Insuficiência renal, secundária a mioglobinúria e isquemia renal. Fonte:Goldfrank´s COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

10 Efeitos Neurológicos: Hemorragia subaracnoídea, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, ataque isquêmico transitório, reações distônicas, leucoencefalopatia tóxica, convulsões, vasculite cerebral e várias manifestações psiquiátricas. Efeitos na vasculatura gastrointestinal, esplênica e hepática: Isquemia aguda da mucosa GI, colite, perfuração intestinal Hepatotoxicidade (isquemia, depleção de glutation, metabólito reativo-nitróxido norcocaína – camundongos) Fonte: Goldfrank`s COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

11 Efeitos Cardíacos: Isquemia ou Infarto do Miocárdio Agudo: VC Art. Coronárias, taquicardia, HAS, aumento da demanda miocárdica de oxigênio, agregação plaquetária e formação de trombo in situ. Crônico: Aterosclerose e hipertrofia VE. Baixas doses podem resultar em bradicardias. Altas doses estão associadas a qualquer tipo de taquiarritmia. Cardiomiopatia (isquemia + alteração da contratilidade) Dissecção de aorta (HAS, VC,dano vascular) Endocardite e lesão endotelial: usuários EV Fonte: Goldfrank`s COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

12 Efeitos nos pulmões e vias aéreas superiores: exacerbação de asma, pneumotórax, pneumomediastino, injúria pulmonar aguda, hemorragia alveolar difusa, infiltrado pulmonar recorrente com eosinofilia, anormalidades vasculares pulmonares, edema pulmonar. Usuários de crack: Broncoconstrição (corpos estranhos) Crack-lung Efeitos uteroplacentários e perinatais: aborto espontâneo, prematuridade fetal e retardo no crescimento intra-uterino. Síndrome de abstinência no bebê. Cocaína e cocaetileno são excretados no leite materno. Fonte:Goldfrank`s COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

13 COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS USO DE CRACK: ACHADOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX Em relação aos estudos radiológicos, alguns autores(8) avaliaram 71 radiografias de tórax em usuários de crack e encontraram anormalidades em nove: atelectasias ou consolidações focais em quatro, pneumomediastino em dois, pneumotórax em um e hemotórax em um. Mançano,A. et al.Jornal Brasileiro de Pneumologia Ano 2008Volume 34 - Edição 5 Maio.

14 Efeitos Psicológicos e Psiquiátricos: Tolerância física e psíquica. Estudos em animais mostram tolerância reversa para as reações comportamentais. Depressão, psicose, desordens do pânico, deficit de atenção, desordens alimentares, agitação, dist. ansiedade, delírios persecutórios, alucinações auditivas e táteis. Fonte:Goldfrank`s; Poisindex COCAÍNA – CRACK - QUADRO CLÍNICO

15 COCAÍNA – CRACK - EXAMES Análise toxicológica Exames laboratoriais: Hemograma com plaquetas, uréia, creatinina, CK, CKMB, troponina, TAP, TGO, TGP, Gasometria arterial, colinesterase, parcial de urina. ECG e monitorização cardíaca RX tórax e abdome Outros: TC crânio, Ecocardiograma,...

16 COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO Critérios de internação: alterações persistentes do estado mental, hipertermia significativa ou rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica, hipertensão severa, dor torácica sugestiva de isquemia do miocárdio, falência renal ou hepática. Todos os pacientes que ingeriram pacotes (mesmos os assintomáticos), devem ser hospitalizados para exames diagnósticos e evacuação dos pacotes ingeridos.

17 COCAÍNA : CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR - paciente com agitação, taquicardia moderada ou hipertensão que são solucionados mediante observação ou intervenção médica mínima e sem alterações laboratoriais. - Pacientes que evoluíram com complicações, que reverteram após tratamento, e com exames laboratorias normais. - quando todos os pacotes contendo cocaína forem eliminados. Este processo pode levar vários dias e pode requerer várias radiografias abdominais ou cintilografias para acompanhar a eliminação.

18 COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO Ingestão oral recente de pó de cocaína (sem invólucro) – lavagem gástrica e carvão ativado. Body packers assintomáticos: carvão ativado, catárticos (manitol), irrigação intestinal total Body packers sintomáticos : cirurgia Body stuffers, Body pushers. Schaper A, et al Int. J. Colorectal Dis (2007) 22: Madrazo González, Z. et al Ver Esp Enferm Dig (2007)99-10

19 COCAÍNA EM PÓ

20 PEDRAS DE CRACK PEDRAS DE CRACK

21 BODY PACKER BODY PACKER Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

22 BODY PACKER

23

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25

26 BODY PUSHER Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535

27 SURGICAL TREATMENT IN COCAINE BODY PACKERS AND BODY PUSHERS Int J Colorectal Dis (2007) 22:1531–1535 Pesquisa realizada em aeroportos 1985 a body packers e 312 body pushers 1,4% (64) dos body packers desenvolveram sintomas – 20 submetidos a cirurgia e sobreviveram; 44 foram a óbito antes da cirurgia. 1 body pusher desenvolveu íleo e necessitou remoção via endoscopia retal

28 COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO CONVULSÕES: administrar diazepam EV em bolus. Se após 30 mg (adultos) persiste convulsão - barbitúricos AGITAÇÃO: administrar diazepam EV em bolus (repetir SN). Evitar antipsicóticos. HIPOTENSÃO : Soro Fisiológico, Noradrenalina ou Dopamina HIPERTERMIA: controlar a agitação com benzodiazepínicos EV. Aumentar a perda de calor borrifando a pele com água e colocando ventiladores no local, compressas frias, gelo. Hidratação.

29 COCAÍNA – CRACK- TRATAMENTO HIPERTENSÃO: A maioria responde bem ao uso de benzodiazepínicos. Hipertensão severa não responsiva aos BZD: fentolamina 5 a 10 mg EV (pode-se repetir em 5 minutos) Nitroprussiato (titular conforme efeito)- Iniciar com 0,3mcg/kg/min. Usual: 3 mcg/kg/min. Máx: 10 mcg/kg/min. Alternativas de segunda linha: diltiazen, verapamil (TOXBASE) Não administrar Beta bloqueadores Goldfrank´s, Poisindex, Toxbase

30 COCAÍNA – CRACK - TRATAMENTO Isquemia Miocárdica: - Oxigênio - Benzodiazepínicos - AAS – 325 mg (se não há suspeita de dissecção de aorta) - Nitratos - Nitroglicerina Obs: se QRS largo- Bicarbonato de sódio Fonte: UpToDate; Bhangoo P, Parfitt A, Wu T Emerg Med J Jul;23(7):568-9 McCord J, et al. JAmeric Heart Assoc

31 COCAÍNA – CRACK – TRATAMENTO NÃO ADMINISTRAR BETA BLOQUEADORES: - Podem criar uma estimulação alfa adrenérgica, associada a vasoconstrição coronariana e isquemia de órgãos alvo. A proscrição inclui o labetalol. Fonte: UpToDate; Sen A, et al.Emerg. Med. J. 2006;23;

32 MC CORD ET AL. MANAGEMENT OF COCAINE- ASSOCIATED CHEST PAIN AND MYOCARDIAL INFARCTION CIRCULATION,APRIL 8, 2008

33 Taquiarritmias ventriculares: o tratamento depende do tempo de uso da cocaína e ínicio da arritmia. Arritmias que ocorrem imediatamente após o uso da cocaína resultam do efeito anestésico (bloqueio dos canais de sódio) no miocárdio: Podem responder ao BICARBONATO DE SÓDIO. Lidocaína (em modelo animal) pode exacerbar convulsões e arritmias pelos efeitos similares nos canais de sódio. Arritmias que ocorrem várias horas após o uso da cocaína são usualmente secundárias a isquemia. O tratamento deve ser direcionado a isquemia. Pode ser usado lidocaína para arritmias persistentes ou recorrentes. Não existem dados em relação a eficácia da amiodarona..

34 MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Cessação do uso deve ser o objetivo primário Nos pacientes com dor torácica associada a cocaína 60 % tem recidiva no próximo ano. Os pacientes com dor torácia associada a cocaína, devem controlar fatores de risco, incluindo parar de fumar, controle de hipertensão, diabetes e dislipidemia. Pacientes com evidência de IAM ou aterosclerose devem receber AAS. Pode ser associado o clopidogrel, principalmente naqueles tratados medicamentosamente (sem intervenção coronária percutânea). Risco do uso de betabloqueadores em virtude da alta recorrência do uso.

35 MANEJO APÓS A ALTA E PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Não há tratamento medicamentoso estabelecido para a dependência de cocaína. Várias opções de intervenção psicossocial existem ( psicoterapia individual e de grupo, terapia cognitivo comportamental) Dados preliminares sugerem que a combinação de terapia de grupo e individual tem um maior impacto na recorrência do uso da cocaína.

36 OBRIGADA!


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