Prof. Dr. Ricardo Gurgel Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho

Apresentação em tema: "Prof. Dr. Ricardo Gurgel Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho"— Transcrição da apresentação:

1 Prof. Dr. Ricardo Gurgel Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE SAÚDE PERINATAL Prof. Dr. Ricardo Gurgel Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho

2 JOURNAL OF INTENSIVE CARE MEDICINE
FETAL SURGERY Shaun M. Kunisaki, MD, Msc, and Russel W. Jennings, MD Department of Surgery, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School (SMK); and Advanced Fetal Care Center, Children’s Hospital Boston, and Harvard Medical School (RWJ) Vol 23, Number 1, January/February 2008 p

3 FETAL SURGERY OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Dar ao especialista neonatologista uma visão ampla e geral das intervenções cirúrgicas fetais atuais. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Discutir o processo avaliativo pré-natal e as técnicas cirúrgicas utilizadas na cirurgia fetal. - Analisar a eficácia de técnicas já bem estabelecidas assim como de outras experimentais que estão sendo realizadas.

4 FETAL SURGERY INTRODUÇÃO
- Surgimento da medicina fetal (últimos 25 anos) Antes: período pós-natal precoce Hoje: intra-útero - Diagnóstico precoce associado a tratamento precoce intra-útero x segurança materna

5 FETAL SURGERY INTRODUÇÃO - Primeira cirurgia fetal com sucesso (1963)
Liley (perinatologista da Nova Zelândia) - Avanços: US de alta resolução com Doppler e RM - Importância do radiologista pediátrico no diagnóstico acurado precoce de anomalias fetais.

6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
- Anomalias fetais graves associadas Gravidez com mais de um feto (exceto STTT,TRAP) Placenta prévia “Incompetent cervix” Co-morbidades importantes Suporte inadequado Condição de acompanhamento médico a posteriori

7 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
Anomalias fetais em que a intervenção intra-útero ofereça risco-benefício favorável Cariótipo fetal normal Idade materna a partir de 18 anos. Obs: Nenhuma intervenção fetal é completa se não for feita uma pesquisa minuciosa de outras anomalias associadas àquela que está sendo alvo do tratamento.

8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO FETAL
Desordens fetais  anormalidades de cariótipo Importância da amniocentese diagnóstica Ecocardiografia Importância de se conversar com a gestante Segurança da mãe permanece sendo prioridade no tratamento

9 FETAL SURGERY TIPOS DE INTERVENÇÃO CIRURGIA ABERTA FETOSCOPIA
PERCUTÂNEA

10 FETAL SURGERY CIRURGIA ABERTA
- Dr. Lorimier e Harrison, cirurgiões pediátricos da Universidade da California (anos 70/80) - Anestesia geral - Incisão transversa no abdômen materno - Mapeamento da posição da placenta com US - Incisão uterina (8-10cm) com preservação das membranas amniocoriais

11 FETAL SURGERY CIRURGIA ABERTA
- Analgesia (fentanil, IM) e bloqueio neuromuscular (vecuronium, IM) fetal - Ringer-lactato para manter distenção uterina - Fechamento da histerotomia - Uso de sulfato de magnésio e indometacina - Transferência do centro cirúrgico para ala obstétrica

12 - Tocodinamômetro (força de contração uterina)
FETAL SURGERY CIRURGIA ABERTA - Tocodinamômetro (força de contração uterina) - Ecocardiogramas fetais diários - Repouso materno - Parto prematuro ocorre na maioria das vezes (intervalo de 5 a 12 semanas)

13 - Início dos anos 70 FETAL SURGERY FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL
- Diagnóstico de doenças genéticas como hemoglobinopatias, mielomeningocele e distrofias musculares - Acesso à cavidade amniótica com visualização externa do feto e possibilidade de algumas cirurgias corretivas - Importância da US de alta resolução

14 - Pré-operatório semelhante ao da cirurgia aberta
FETAL SURGERY FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL - Pré-operatório semelhante ao da cirurgia aberta - Anestesia regional ou geral - Vantagens em relação a anterior: x Menos trauma a cavidade abdominal materna e útero x Menor irritabilidade uterina, necessidade de tocolíticos e trabalho de parto prematuro x Preservação da homeostase fetal - Desvantagens x Dificuldades técnicas x limitação dos instrumentos atuais

15 FETAL SURGERY - Frigoletto (início dos anos 80) PERCUTÂNEA
- Tratamento da hidrocefalia fetal - Drenagem de espaço pleural e bexiga - Intervenções neurológicas abandonadas - Sedação materna (diazepan, morfina) e associação com ultrassom

16 FETAL SURGERY PERCUTÂNEA - Bloqueio muscular fetal pode ser necessário
- Tocolíticos são usados no pós-operatório imediato - Ultrassons semanais recomendados - Menos invasivo, porém há riscos: Amniorrexe prematura

17 FETAL SURGERY TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Conexões vasculares anômalas em gêmeos univit. - Desequilíbrio hemodinâmico (15%) - Mortalidade de 80-90% se não-tratado - Ultrassonografia (variação no peso e volume de líq.amniótico) - Hipovolemia no doador e hipervolemia no receptor

18 FETAL SURGERY TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Mortalidade maior no receptor e sequelas (neuro) no doador - Tto até 26 semanas: Amnioredução seriada x fotocoagulação a laser por fetoscopia - Estudo randomizado na Europa com 140 pacientes favorece fetoscopia Sobrevivência de ao menos um gemelar (76%x56%) Sequelas neurológicas em 6 meses (31%x52%)

19 FETAL SURGERY TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Complicação rara de gestações gemelares univitelínicas (1%) - Feto acardíaco e acefálico recebendo fluxo sanguíneo do feto normal - Sobrecarga cardíaca do feto normal (50-70%) - Morte em 90% dos casos

20 FETAL SURGERY TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Tratamento atual: fetoscopia com oclusão do cordão umbilical - Índice de sobrevivência do feto normal: ≥ 80% - Outras modalidades de tratamento não-recomendadas: Remoção do feto doente por histerotomia Infusão de substâncias tóxicas no cordão do feto doente

21 FETAL SURGERY OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
- Defeitos intrínsecos x extrínsecos compressivos - Cirurgia aberta intrautero durante o parto com controle da via aérea antes do clampeamento do cordão umbilical (EXIT – ex utero intrapartum treatment) - Evita hipoxia, injuria cerebral e morte

22 FETAL SURGERY TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Tumor germinativo benigno raro (incidência = 1/40.000) - Associação com shunt arteriovenoso - Teratomas sólidos costumam ser bem vascularizados com consequente sobrecarga cardíaca - Seguimento com ultrassom e ecocardiografia - Geralmente bebes nascem a termo por cesariana

23 FETAL SURGERY TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Geralmente bebes nascem a termo por cesariana - Intervenção em caso de hidropsia antes de 26 semanas - Cirurgia aberta – melhores resultados

24 FETAL SURGERY OBSTRUÇÃO VESICAL
- Única condição genitourológica que pode ser tratada por intervenção fetal. - Válvula de uretra posterior, atresia uretral etc - Sinais: aumento vesical, espessamento da parede, hidroureter. - Uropatia obstrutiva + oligohidrâmnio com função renal preservada é indicação pela mortalidade perinatal

25 FETAL SURGERY OBSTRUÇÃO VESICAL
- Fetoscopia: descompressão do trato urinário e melhora da hipoplasia pulmonar - 1/3 ainda assim precisam de diálise

26 INDICAÇÕES EXPERIMENTAIS
FETAL SURGERY INDICAÇÕES EXPERIMENTAIS

27 FETAL SURGERY HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA - Incidência: 1/2500
- Interesse alto para intervenção fetal pela hipoplasia pulmonar severa que está geralmente associada - 50% sobrevivem após parto - Estudos com modelos animais (Harrison et al) - Tentativas em humanos (1989) Cirurgia aberta = cuidados pós-natais

28 FETAL SURGERY HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
- Principal promessa: Oclusão traqueal temporária - Boston por Wilson et al - Demonstrou primeiramente em animais - Hoje: colocação de balão endoscopicamente e posterior correção do defeito após nascimento - Estudo de coorte em 2003 não mostrou diferença significativa quando comparado ao tratamento agressivo pós-natal (73% x 77%)

29 FETAL SURGERY MIELOMENINGOCELE
- Defeito no tubo neural presente em 1/1500 - Consequências: paraplegia, incontinência fecal ou urinária, disfunção sexual, malformações esqueléticas - Hidrocefalia associada - Padrão: Cesariana eletiva a termo com fechamento do defeito na medula espinhal no período pos-natal precoce e reabilitação.

30 FETAL SURGERY MIELOMENINGOCELE - Fechamento do defeito intraútero?
- Estudos em animais foram promissores com melhorias nas funções reguladas pelo SNC - Inicialmente: laparotomia materna com fetoscopia (de difícil realização e morbimortalidade alta) - Desde 1997, histerotomia com fechamento do defeito em múltiplas camadas (operating microscope)

31 FETAL SURGERY MIELOMENINGOCELE
- Resultados em humanos não tão bons quanto animais Função neurológica distal ao defeito Prematuridade

32 FETAL SURGERY ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Morbimortalidade elevada no nascimento por falência cardíaca esquerda - Atualmente: cirurgias de reconstrução seriadas 25% morrem após primeira cirurgia - Alternativa: transplante cardíaco (dificuldades) - Terapia emergente: valvoplastia aórtica intrautero Minimizar ou até reverter grau de hipoplasia E

33 FETAL SURGERY ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Início em 1991 com resultados desapontadores (altos índices de mortalidade) - Laparotomia materna ou de forma percutânea - Colocação de pequeno balão que insuflava e abria a Valva - Atualmente retomada do procedimento

34 CONCLUSÃO Embora a grande maioria das patologias pré-natais sejam melhor conduzidas no período pós-natal, muitas delas são irreversíveis. Em alguns desses casos as terapias fetais têm algo a oferecer, tendo, porém, o parto prematuro como principal consequência negativa. O progresso científico nessa área associado com profissionais cada vez mais capacitados poderão minimizar os riscos maternos e reduzir os efeitos adversos das cirurgias fetais.

35 Obrigado!