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ABORTAMENTO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho.

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1 ABORTAMENTO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 Aborto como questão de saúde pública A discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres por razões culturais, legais e relegiosas que envolvem a questão do aborto, têm contribuído para a precariedade da assistência e aumento da mortalidade e morbidade por esta causa.A discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres por razões culturais, legais e relegiosas que envolvem a questão do aborto, têm contribuído para a precariedade da assistência e aumento da mortalidade e morbidade por esta causa. Manual do MS, 2001

3 Aborto como questão de saúde pública 12,5% da mortalidade materna ocorrendo por complicações de aborto12,5% da mortalidade materna ocorrendo por complicações de aborto das curetagens pós aborto realizadas em 1999, 22.5% eram de adolescentesdas curetagens pós aborto realizadas em 1999, 22.5% eram de adolescentes assistência ao aborto e pós aborto precisa ser melhoradaassistência ao aborto e pós aborto precisa ser melhorada Manual do MS, 2001

4 PERCENTUAL DE MM SEGUNDO PRINCIPAIS CAUSAS MS, 1985; Pazero et al, 1998 e Parpinelli et al, 1999 Hipertensão Hemorragia Infecção Aborto Indiretas % % Campinas São Paulo 1996 Brasil 1985

5 ýFinalização da gestação antes da 20ª semana (a partir da DUM) ou a expulsão de concepto com menos de 500g Abortamento - definição OMS, 1977

6 Abortamento Epidemiologia Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação)Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação) estimativa aproximada de 15 a 20%estimativa aproximada de 15 a 20% Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., 1994Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., a 80% ocorrem antes da 12ª sem75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem

7 Risco para abortamento Menor se a última gestação foi parto a termo (3%)Menor se a última gestação foi parto a termo (3%) primigestas (5 a 6%)primigestas (5 a 6%) última gestação terminada em aborto (17,5%)última gestação terminada em aborto (17,5%)

8 Abortos de 1º e 2º trimestre Harlap et al., 1980

9 Abortamento Etiologia Anomalias do produto da concepção - alterações cromossômicasAnomalias do produto da concepção - alterações cromossômicas causas maternas locaiscausas maternas locais causas maternas sistêmicascausas maternas sistêmicas traumas físicostraumas físicos

10 Anomalias do produto da concepção Alterações cromossômicas são a principal causaAlterações cromossômicas são a principal causa Taxas de 30 a 50% de anormalidades estruturais em abortamento espontâneoTaxas de 30 a 50% de anormalidades estruturais em abortamento espontâneo trissomia autossômica é atrissomia autossômica é a mais frequente mais frequente a origem do defeito é mais frequentemente maternaa origem do defeito é mais frequentemente materna

11 Frequência de anomalias cromossômicas em abortos e óbitos fetais por cada trimestre comparados com nativivos Abortos1ºtrimAbortos2ºtrimNatimortos3ºtrimNascidosvivos Warburton, 1980; Fantel, ,6

12 Abortamento Causas maternas locais Malformações uterinasMalformações uterinas miomatosemiomatose sinéquias uterinassinéquias uterinas distopias uterinasdistopias uterinas Insuficiência istmo cervicalInsuficiência istmo cervical ** geralmente abortos euplóides de 2º trim

13 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito Dinâmico INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito Dinâmico modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetidaO início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida Admite várias formas clínicasAdmite várias formas clínicas graus graus

14 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito ACOG Esvaecimento ou dilatação prematura do cérvix na ausência de trabalho de parto, antes de 28 semanas de gestação 1- Esvaecimento ou dilatação prematura do cérvix na ausência de trabalho de parto, antes de 28 semanas de gestação 2- Evidência sonográfica de afunilamento cervical em paciente com história prévia de parto no 2º T ACOG, 1997 (Int. J. Gynecol. Obst., 56, )

15 Graus de insuficiência cervical Passini, 2002

16 A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela duração da gestação INSUFICIÊNCIA CERVICAL

17 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Métodos Auxiliares Fora da gravidez: Fora da gravidez: Teste da vela de Hegar Positivo se pérvio para vela nº 8 Positivo se pérvio para vela nº 8 Histerografia Histerografia O.I. 1 cm O.I. 1 cm Imagem em funil Imagem em funil

18 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Ultra-som Encurtamento cervical < 40 mm Afunilamento do OI > 10 mm Herniação de membranas > 6 mm

19 14 Nº mulheres Comprimento do colo (mm) RR de parto pré termo Distribuição das gestações de acordo com o comprimento cervical (24sem, trans-vaginal) e o risco relativo de parto pré-termo espontâneo antes de 35sem IAMS e cols., 1996 [NEJM, 334(9): ]

20 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Tratamento Cirúrgico - Circlagem PALMER, 1948PALMER, 1948 LASH, 1950LASH, 1950 SHIRODKAR, 1955SHIRODKAR, 1955 McDONALD, 1957McDONALD, 1957 AQUINO SALES, 1960AQUINO SALES, 1960 ABDOMINAIS, 1965ABDOMINAIS, 1965 ESPINOSA-FLORES, 1966ESPINOSA-FLORES, 1966

21 Circlagem pela técnica de Espinosa-Flores Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal ligation of the cervix. Personal technic. Ginecol. Obstet. Mex., 21: , Ginecol. Obstet. Mex., 21: , 1966.

22 Visualização ultra-sonográfica do colo uterino após circlagem segundo a técnica de McDonald FUNAI e cols., 1999, Obst. Gynecol., 94: Largura do funil Comp. Cérvix sup. Cérvix inf. SUTURA GUZMAN e cols, 1996, AJOG, 175(2):

23 ALTHUISIUS e cols., 1999 (AJOG, 180(2): ) US transvaginal do mesmo cérvix uterino, demonstrando o efeito da circlagem terapêutica no comprimento cervical. Pré = 8mm Pós = 32mm

24 Abortamento Causas maternas sistêmicas EndocrinopatiasEndocrinopatias insuficiência lúteainsuficiência lútea drogas e fatores ambientaisdrogas e fatores ambientais desnutriçãodesnutrição infecçõesinfecções doenças debilitantesdoenças debilitantes causa imunológicacausa imunológica

25 TabacoTabaco aumento de risco de 1,2 para cada 10 cigarros/dia (Armstrong et al., 1992) ÁlcoolÁlcool aumento de aborto e MF quando usado até 8sem (Floyd et al., 1999); mesmo com consumo moderado (Kline et al., 1992) Cafeína apenas em doses muito altas (Klebanoff et al.,1999)Cafeína apenas em doses muito altas (Klebanoff et al.,1999) Radiação associação reconhecidaRadiação associação reconhecida Nutrição sem associação definidaNutrição sem associação definida Causas maternas sistêmicas drogas e fatores ambientais

26 Maturação endometrial insuficiente JONES, 1949Maturação endometrial insuficiente JONES, 1949 Prevalência: 5,1 a 60% DUDLEY & BRANCH, 1989Prevalência: 5,1 a 60% DUDLEY & BRANCH, 1989 Critérios para diagnósticoCritérios para diagnóstico Curva de temperatura basal Progesterona sérica Biópsia de endométrio LENTON et al., 1984 Causas maternas sistêmicas Insuficiência lútea

27 HipotireoidismoHipotireoidismo Acs antireoideanos aumentam a ocorrência de abortos independente do hipotireoidismo (Dayan & Daniesl,1996) Mulheres com aborto recorrente sem incidência aumentada de Acs antitireoideanos comparadas com controles normais (Esplin et al., 1998) Diabetes MellitusDiabetes Mellitus MF congênitas e abortos com incidência aumentada em mulheres com diabetes insulino dependente não controlado (Greene et al., 1999; Dorman et al., 1999) Causas maternas sistêmicas Outras endocrinopatias

28 SífilisSífilis Herpes simplesHerpes simples HIVHIV Estreptococo grupo BEstreptococo grupo B Causas maternas sistêmicas Infecções

29 Causas maternas sistêmicas Fator imunológico Alo-imune OBER et al., 1999Alo-imune OBER et al., 1999 Auto-imuneAuto-imune trombofilias adquiridas trombofilias hereditárias trombofilias hereditárias * AER - 3 ou mais abortos espontâneos e sucessivos

30 Trombofilia AdquiridaTrombofilia Adquirida Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lúpico Trombofilia HereditáriaTrombofilia Hereditária Deficiência proteínas C, S e ATIII Fator V de Leiden Mutação G20210A no gene da protrombina Mutação C677T no gene da MTHFR Fator auto-imune

31 FXIIPré-calicreínaCininógeno FXIaFXIa FIXFIXa FVIIIFVIIIaFVIII FXFXa FVaFViFV ProtrombinaTrombina FibrinogênioFibrina Fator tecidual FVIIFVIIa + Proteína S Proteína C Trombomodulina Proteína C a ProtrombinaseCOAGULAÇÃO

32 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA TrombofiliaAborto Acom. fetal Préeclâmpsia Def. anti trombina III PossívelDefinidoPossível Def. de Proteína C PossívelDefinidoPossível Def. de Proteína S PossívelDefinidoPossível Mut. Fator V Leiden DefinidoDefinidoDefinido HiperhomocisteinemiaPossívelPossívelPossível Blumenfeld & Brenner, 1999

33 Anticorpo anticardiolipina 28% em mulheres com AER28% em mulheres com AER KANERIA &VISHWANATHAN, 1999 KANERIA &VISHWANATHAN, 1999 Forte correlação com trombose e AER HARRIS et al., 1986Forte correlação com trombose e AER HARRIS et al., 1986 IgG - maior risco para aborto HARRIS, 1987IgG - maior risco para aborto HARRIS, glicoproteína I GALLI et al., glicoproteína I GALLI et al., 1990 História familiar WEBER et al., 2000História familiar WEBER et al., 2000 Trombofilia adquirida

34 Anticoagulante lúpico Liga-se aos fosfolípides da protrombinaseLiga-se aos fosfolípides da protrombinase FEINSTEIN, 1985 Predisposição a tromboembolismoPredisposição a tromboembolismo LOCKSHIN et al., 1990 Forte associação com AERForte associação com AER Complicações gestacionais (perda gestacional recorrente, RCIU, prematuridade)Complicações gestacionais (perda gestacional recorrente, RCIU, prematuridade) GLEICHER & FRIBERG, 1985; TRIPLETTt, 1992 GLEICHER & FRIBERG, 1985; TRIPLETTt, 1992 Trombofilia adquirida

35 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE Anticoagulante lúpico imunoglobulina que interfere com um ou mais testes de coagulação fosfolípide-dependentes, como o TTPA e o TP (FEINSTEIN & RAPAPORT, 1972)

36 Tratamento Estudo piloto multicêntricoEstudo piloto multicêntrico Heparina + AAS + Ig humana IV Heparina + AAS + placebo Sem diferença resultados gestacionaisSem diferença resultados gestacionais (BRANCH et al., 2000) SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE

37 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune OBER et al., 1999 OBER et al., 1999 Anormalidade que impede a mãe de desenvolver respostas imunológicas essenciais à sobrevivência do concepto geneticamente estranhoAnormalidade que impede a mãe de desenvolver respostas imunológicas essenciais à sobrevivência do concepto geneticamente estranho Normalmente existe, no soro materno, anticorpos contra componentes paternos do ovo, especificamente direcionados contra alguns antígenos HLA paternosNormalmente existe, no soro materno, anticorpos contra componentes paternos do ovo, especificamente direcionados contra alguns antígenos HLA paternos ausência desses anticorpos em mulheres com AERausência desses anticorpos em mulheres com AER

38 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune Diagnóstico Prova cruzada (cross-match): ausência de anticorpos anti-HLA paternos no soro da pacienteProva cruzada (cross-match): ausência de anticorpos anti-HLA paternos no soro da paciente Tipagem HLATipagem HLA

39 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune OBER et al., 1999 OBER et al., 1999 Tratamento Induzir as mulheres que não apresentam aloanticorpos antipaternos a desenvolvê- los através de imunizações com concentrados de linfócitos paternos Imunização com linfócitos paternos (ID)Imunização com linfócitos paternos (ID) Antes da gestação (marido, doador) Durante a gestação (6, 12, 18, 24 semanas)

40 DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E EM MULHERES COM PERDA RECORRENTE Diagnóstico Normal (%) Perda recorrente (%) Genético (parental) 0,22,5 Endocrinológico Anatômico Imunológico Idiopático Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979

41 Abortamento Formas clínicas EvitávelEvitável InevitávelInevitável IncompletoIncompleto retidoretido

42 Abortamento Formas clínicas Evitável sangramento genital de pequena intensidadesangramento genital de pequena intensidade Orifício interno fechadoOrifício interno fechado Conduta: repouso, analgésicosConduta: repouso, analgésicos checar sorologias e TSchecar sorologias e TS ecografia com boa vitalidade do embriãoecografia com boa vitalidade do embrião

43 Abortamento Formas clínicas Inevitável e incompleto perda sanguínea maior com eliminação de coágulosperda sanguínea maior com eliminação de coágulos orifício cervical abertoorifício cervical aberto conteúdo ovular pode se exteriorizar pelo canalconteúdo ovular pode se exteriorizar pelo canal necessidade de procedimentos invasivos (ctg, misoprostol, etc)necessidade de procedimentos invasivos (ctg, misoprostol, etc) anembrionado

44 Abortamento Formas clínicas Retido Pode não se precedido de ameaça de abortoPode não se precedido de ameaça de aborto regressão dos sinais e sintomas de gravidezregressão dos sinais e sintomas de gravidez orifício cervical fechadoorifício cervical fechado geralmente sem hemorragiageralmente sem hemorragia necessidade de procedimentos invasivosnecessidade de procedimentos invasivos ***Atenção para distúrbios de coagulação

45 Abortamento Formas clínicas Infectado ocorre após manipulaçãoocorre após manipulação infecções polimicrobianas - bactérias da flora vaginal - anaeróbios e coliformesinfecções polimicrobianas - bactérias da flora vaginal - anaeróbios e coliformes quadro grave com hemorragia severa com coagulopatia, bacteremia, choque séptico e insuficiência renalquadro grave com hemorragia severa com coagulopatia, bacteremia, choque séptico e insuficiência renal tratamento com esvaziamento uterino, antibióticoterapia alargada e suporte de terapia intensivatratamento com esvaziamento uterino, antibióticoterapia alargada e suporte de terapia intensiva

46 Procedimentos técnicos de assistência ao aborto

47 Procedimentos técnicos Técnicas cirúrgicasTécnicas cirúrgicas curetagem com/sem dilatação cervical aspiração Técnicas mecânicas/ farmacológicasTécnicas mecânicas/ farmacológicaslamináriaFoleyprostaglandinasantiprogesterona Combinação de métodos

48 Curetagem uterina com dilatação de canal Complicações aumentam após 1º trimestre

49 Laminária Sonda foley Métodos mecânicos de preparo de colo

50 Prostaglandinas Mecanismo de ação (uso local) dissociação das fibras colágenasdissociação das fibras colágenas aumento do conteúdo de água submucosaaumento do conteúdo de água submucosa estimula a atividade uterina (preparo de colo e indução de trabalho de abortamento)estimula a atividade uterina (preparo de colo e indução de trabalho de abortamento) Rayburn et al., 1994 Métodos farmacológicos

51 PROSTAGLANDINA E1 MISOPROSTOL PGE 1 metil-análogaPGE 1 metil-análoga Sintetizada para substituir a PGE 1 naturalSintetizada para substituir a PGE 1 natural Inibe síntese da secreção ácida da mucosa gástricaInibe síntese da secreção ácida da mucosa gástrica Estimula a atividade uterinaEstimula a atividade uterina rever dose a depender da IGrever dose a depender da IG

52 Etiologia Condução do caso Atenção pós aborto Atenção a paciente com aborto

53 Atenção pós aborto Checagem de sorologias e DST associadasChecagem de sorologias e DST associadas Checagem de tipagem sanguínea e prevenção da sensibilização RhChecagem de tipagem sanguínea e prevenção da sensibilização Rh Orientação de anticoncepçãoOrientação de anticoncepção

54 Conduta pós aborto Profilaxia da sensibilização Rh Aplicar imunoglobulina anti D em pacientes Rh negativas submetidas a curetagens pós aborto, preferencialmente o mais precoce possívelAplicar imunoglobulina anti D em pacientes Rh negativas submetidas a curetagens pós aborto, preferencialmente o mais precoce possível Dose?Dose?

55 CONDUTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL E TPHA OU FTA-ABS) NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL E DO 3º TRIMESTRESOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL E TPHA OU FTA-ABS) NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL E DO 3º TRIMESTRE SOROLOGIA PARA SÍFILIS NA ADMISSÃO PARA PARTO OU ABORTOSOROLOGIA PARA SÍFILIS NA ADMISSÃO PARA PARTO OU ABORTO

56 CONDUTA APÓS IDENTIFICAÇÃO DE GESTANTE COM SÍFILIS Tratamento imediato e adequado à fase clínicaTratamento imediato e adequado à fase clínica Tratar parceiroTratar parceiro Realizar seguimento sorológico mensalRealizar seguimento sorológico mensal Pesquisar outras DST (HBV, HIV, HCV)Pesquisar outras DST (HBV, HIV, HCV)

57 Orientação de contracepção As medidas necessárias à redução da gravidez não planejada ou indesejada incluem orientações seguras de anticoncepção no período pós aborto As medidas necessárias à redução da gravidez não planejada ou indesejada incluem orientações seguras de anticoncepção no período pós aborto Ministério da Saúde, 2001

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