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ABORTAMENTO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

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Apresentação em tema: "ABORTAMENTO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul"— Transcrição da apresentação:

1 ABORTAMENTO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia ABORTAMENTO Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 Aborto como questão de saúde pública
“A discriminação e os agravos à saúde impostos às mulheres por razões culturais, legais e relegiosas que envolvem a questão do aborto, têm contribuído para a precariedade da assistência e aumento da mortalidade e morbidade por esta causa.” Manual do MS, 2001

3 Aborto como questão de saúde pública
12,5% da mortalidade materna ocorrendo por complicações de aborto das curetagens pós aborto realizadas em 1999, 22.5% eram de adolescentes assistência ao aborto e pós aborto precisa ser melhorada Manual do MS, 2001

4 PERCENTUAL DE MM SEGUNDO PRINCIPAIS CAUSAS
% 10 20 30 40 Indiretas Aborto Campinas São Paulo 1996 Brasil 1985 Infecção Hemorragia Hipertensão MS, 1985; Pazero et al, 1998 e Parpinelli et al, 1999

5 Abortamento - definição OMS, 1977
Finalização da gestação antes da 20ª semana (a partir da DUM) ou a expulsão de concepto com menos de 500g

6 Abortamento Epidemiologia
Incidência de difícil previsão (perdas antes do diagnóstico de gestação) estimativa aproximada de 15 a 20% Pacientes com sgto vaginal no 1º trim, 45% evoluem para aborto VINATIER et al., 1994 75 a 80% ocorrem antes da 12ª sem

7 Risco para abortamento
Menor se a última gestação foi parto a termo (3%) primigestas (5 a 6%) última gestação terminada em aborto (17,5%)

8 Abortos de 1º e 2º trimestre
Harlap et al., 1980

9 Abortamento Etiologia
Anomalias do produto da concepção - alterações cromossômicas causas maternas locais causas maternas sistêmicas traumas físicos

10 Anomalias do produto da concepção
Alterações cromossômicas são a principal causa Taxas de 30 a 50% de anormalidades estruturais em abortamento espontâneo trissomia autossômica é a mais frequente a origem do defeito é mais frequentemente materna

11 Frequência de anomalias cromossômicas em abortos e óbitos fetais por cada trimestre comparados com nativivos 53 60 50 36 40 30 20 5 0,6 10 Abortos 1ºtrim Abortos 2ºtrim Natimortos 3ºtrim Nascidos vivos Warburton, 1980; Fantel, 1980

12 Abortamento Causas maternas locais
Malformações uterinas miomatose sinéquias uterinas distopias uterinas Insuficiência istmo cervical ** geralmente abortos euplóides de 2º trim

13 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito “Dinâmico”
modificações cervicais progressivas, de gravidade variável, que acarreta amadurecimento precoce do colo uterino O início e a velocidade de progressão das modificações são variáveis e estão associadas a perdas gestacionais precoces e tardias, de maneira repetida Admite várias formas clínicas “graus”

14 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Conceito ACOG
- Esvaecimento ou dilatação prematura do cérvix na ausência de trabalho de parto, antes de 28 semanas de gestação - Evidência sonográfica de “afunilamento” cervical em paciente com história prévia de parto no 2º T ACOG, 1997 (Int. J. Gynecol. Obst., 56, )

15 Graus de insuficiência cervical
Passini, 2002

16 INSUFICIÊNCIA CERVICAL
A competência cervical é anatomicamente refletida pelo comprimento cervical e fisiologicamente pela duração da gestação

17 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Métodos Auxiliares
Fora da gravidez: Teste da vela de Hegar Positivo se pérvio para vela nº 8 Histerografia O.I.  1 cm Imagem em funil

18 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Diagnóstico - Ultra-som
Encurtamento cervical < 40 mm Afunilamento do OI > 10 mm Herniação de membranas > 6 mm

19 Distribuição das gestações de acordo com o comprimento cervical (24sem, trans-vaginal) e o risco relativo de parto pré-termo espontâneo antes de 35sem 800 14 Nº mulheres 700 12 600 10 500 8 400 RR de parto pré termo 6 300 4 200 2 100 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 Comprimento do colo (mm) IAMS e cols., [NEJM, 334(9): ]

20 INSUFICIÊNCIA CERVICAL Tratamento Cirúrgico - Circlagem
PALMER, 1948 LASH, 1950 SHIRODKAR, 1955 McDONALD, 1957 AQUINO SALES, 1960 ABDOMINAIS, 1965 ESPINOSA-FLORES, 1966

21 Circlagem pela técnica de Espinosa-Flores
Espinosa-Flores, C. Treatment of cervical isthmic incompetence during pregnancy, with simple transcardinal ligation of the cervix. Personal technic. Ginecol. Obstet. Mex., 21: , 1966.

22 Visualização ultra-sonográfica do colo uterino após
circlagem segundo a técnica de McDonald SUTURA Largura do funil Comp. do funil Cérvix sup. Cérvix inf. FUNAI e cols., 1999, Obst. Gynecol., 94: GUZMAN e cols, 1996, AJOG, 175(2):

23 US transvaginal do mesmo cérvix uterino,
demonstrando o efeito da circlagem terapêutica no comprimento cervical. Pré = 8mm Pós = 32mm ALTHUISIUS e cols., 1999 (AJOG, 180(2): )

24 Abortamento Causas maternas sistêmicas
Endocrinopatias insuficiência lútea drogas e fatores ambientais desnutrição infecções doenças debilitantes causa imunológica

25 Causas maternas sistêmicas drogas e fatores ambientais
Tabaco aumento de risco de 1,2 para cada 10 cigarros/dia (Armstrong et al., 1992) Álcool aumento de aborto e MF quando usado até 8sem (Floyd et al., 1999); mesmo com consumo “moderado” (Kline et al., 1992) Cafeína apenas em doses muito altas (Klebanoff et al.,1999) Radiação associação reconhecida Nutrição sem associação definida

26 Causas maternas sistêmicas Insuficiência lútea
Maturação endometrial insuficiente JONES, 1949 Prevalência: 5,1 a 60% DUDLEY & BRANCH, 1989 Critérios para diagnóstico Curva de temperatura basal Progesterona sérica Biópsia de endométrio LENTON et al., 1984

27 Causas maternas sistêmicas Outras endocrinopatias
Hipotireoidismo Acs antireoideanos aumentam a ocorrência de abortos independente do hipotireoidismo(Dayan & Daniesl,1996) Mulheres com aborto recorrente sem incidência aumentada de Acs antitireoideanos comparadas com controles normais(Esplin et al., 1998) Diabetes Mellitus MF congênitas e abortos com incidência aumentada em mulheres com diabetes insulino dependente não controlado (Greene et al., 1999; Dorman et al., 1999)

28 Causas maternas sistêmicas Infecções
Sífilis Herpes simples HIV Estreptococo grupo B

29 Causas maternas sistêmicas Fator imunológico
Alo-imune OBER et al., 1999 Auto-imune trombofilias adquiridas trombofilias hereditárias * AER - 3 ou mais abortos espontâneos e sucessivos

30 Fator auto-imune Trombofilia Adquirida Trombofilia Hereditária
Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante lúpico Trombofilia Hereditária Deficiência proteínas C, S e ATIII Fator V de Leiden Mutação G20210A no gene da protrombina Mutação C677T no gene da MTHFR

31 COAGULAÇÃO + FXII Pré-calicreína Cininógeno Fator tecidual FVIIa FVII
FXIa FXIa FIX FIXa FVIII FVIIIa FVIII FX FXa Proteína S FV FVa FVi Protrombinase Proteína C a Proteína C Protrombina Trombina Trombomodulina Fibrinogênio Fibrina

32 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS ASSOCIADAS COM TROMBOFILIA
Aborto Acom. fetal Préeclâmpsia Def. anti trombina III Possível Definido Possível Def. de Proteína C Possível Definido Possível Def. de Proteína S Possível Definido Possível Mut. Fator V Leiden Definido Definido Definido Hiperhomocisteinemia Possível Possível Possível Blumenfeld & Brenner, 1999

33 Trombofilia adquirida
Anticorpo anticardiolipina 28% em mulheres com AER KANERIA &VISHWANATHAN, 1999 Forte correlação com trombose e AER HARRIS et al., 1986 IgG - maior risco para aborto HARRIS, 1987 2-glicoproteína I GALLI et al., 1990 História familiar WEBER et al., 2000 Dentre as causas de trombofilia adquirida, o anticorpo anticardiolipina, que é uma imunoglobulina que reage contra fosfolípides de membrana carregados negativamente, apresenta forte associação com a ocorrência de trombose e de AER. Os títulos deste anticorpo variam durante a gravidez, mas sua presença no período pré-gestacional e ascenção durante o primeiro trimestre parecem estar relacionadas a pior prognóstico gestacional. O tipo de anticorpo também tem importância clínica, e altos títulos de IgG são mais significativos na identificação de mulheres com risco para aborto do que IgM. Com a evolução das técnicas laboratoriais, viu-se que a ligação do anticorpo anticardiolipina aos fosfolípides somente se fazia na presença de plasma ou soro, indicando a necessidade de um componente plasmático. Este componente, inicalmente chamado do cofator do anticorpo anticardiolipina, foi identificado como a beta 2 glicoproteína I. Entretanto, dados recentes mostram que a presença desta glicoproteína parece ter mais importância na identificação de mulheres com outros componentes da síndrome antifosfolípide, mas não com AER. A pesquisa da história familiar na síndome antifosfolípide mostrou resultados interessantes. De 108 pacientes com síndorme antifosfolípide recentemente estudados, 78% tinham parentes com parâmetros clínicos para a síndrome, sugerindo uma contribuição genética e sugerindo um novo caminho de investigação.

34 Trombofilia adquirida
Anticoagulante lúpico Liga-se aos fosfolípides da protrombinase FEINSTEIN, 1985 Predisposição a tromboembolismo LOCKSHIN et al., 1990 Forte associação com AER Complicações gestacionais (perda gestacional recorrente, RCIU, prematuridade) GLEICHER & FRIBERG, 1985; TRIPLETTt, 1992

35 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
Anticoagulante lúpico “imunoglobulina que interfere com um ou mais testes de coagulação fosfolípide-dependentes, como o TTPA e o TP” (FEINSTEIN & RAPAPORT, 1972)

36 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
Tratamento Estudo piloto multicêntrico Heparina + AAS + Ig humana IV Heparina + AAS + placebo Sem diferença resultados gestacionais (BRANCH et al., 2000)

37 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune
OBER et al., 1999 Anormalidade que impede a mãe de desenvolver respostas imunológicas essenciais à sobrevivência do concepto geneticamente estranho Normalmente existe, no soro materno, anticorpos contra componentes paternos do ovo, especificamente direcionados contra alguns antígenos HLA paternos ausência desses anticorpos em mulheres com AER

38 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune
Diagnóstico Prova cruzada (cross-match): ausência de anticorpos anti-HLA paternos no soro da paciente Tipagem HLA

39 Causas maternas sistêmicas Fator Alo - imune
OBER et al., 1999 Tratamento Induzir as mulheres que não apresentam aloanticorpos antipaternos a desenvolvê-los através de imunizações com concentrados de linfócitos paternos Imunização com linfócitos paternos (ID) Antes da gestação (marido, doador) Durante a gestação (6, 12, 18, 24 semanas)

40 DIAGNÓSTICO EM MULHERES NORMAIS E EM MULHERES COM PERDA RECORRENTE
Normal (%) Perda recorrente (%) Genético (parental) 0,2 2,5 Endocrinológico 3-8 5-29 Anatômico 5-15 1-28 Imunológico 1-3 6-65 Idiopático - 15-50 Modificado de: Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray-Pedersen, 1984; Tho, 1979

41 Abortamento Formas clínicas
Evitável Inevitável Incompleto retido

42 Abortamento Formas clínicas
Evitável sangramento genital de pequena intensidade Orifício interno fechado Conduta: repouso, analgésicos checar sorologias e TS ecografia com boa “vitalidade” do embrião

43 Abortamento Formas clínicas
Inevitável e incompleto perda sanguínea maior com eliminação de coágulos orifício cervical aberto conteúdo ovular pode se exteriorizar pelo canal necessidade de procedimentos invasivos (ctg, misoprostol, etc) anembrionado

44 Abortamento Formas clínicas
Retido Pode não se precedido de ameaça de aborto regressão dos sinais e sintomas de gravidez orifício cervical fechado geralmente sem hemorragia necessidade de procedimentos invasivos ***Atenção para distúrbios de coagulação

45 Abortamento Formas clínicas
Infectado ocorre após manipulação infecções polimicrobianas - bactérias da flora vaginal - anaeróbios e coliformes quadro grave com hemorragia severa com coagulopatia, bacteremia, choque séptico e insuficiência renal tratamento com esvaziamento uterino, antibióticoterapia alargada e suporte de terapia intensiva

46 Procedimentos técnicos de assistência ao aborto

47 Procedimentos técnicos
Técnicas cirúrgicas curetagem com/sem dilatação cervical aspiração Técnicas mecânicas/ farmacológicas laminária Foley prostaglandinas antiprogesterona Combinação de métodos

48 Curetagem uterina com dilatação de canal
Complicações aumentam após 1º trimestre

49 Métodos mecânicos de preparo de colo
Laminária Sonda foley

50 Métodos farmacológicos
Prostaglandinas Mecanismo de ação (uso local) dissociação das fibras colágenas aumento do conteúdo de água submucosa estimula a atividade uterina (preparo de colo e indução de trabalho de abortamento) Rayburn et al., 1994

51 PROSTAGLANDINA E1 MISOPROSTOL
PGE1 metil-análoga Sintetizada para substituir a PGE1 natural Inibe síntese da secreção ácida da mucosa gástrica Estimula a atividade uterina rever dose a depender da IG

52 Atenção a paciente com aborto
Etiologia Condução do caso Atenção pós aborto

53 Atenção pós aborto Checagem de sorologias e DST associadas
Checagem de tipagem sanguínea e prevenção da sensibilização Rh Orientação de anticoncepção

54 Profilaxia da sensibilização Rh
Conduta pós aborto Profilaxia da sensibilização Rh Aplicar imunoglobulina anti D em pacientes Rh negativas submetidas a curetagens pós aborto, preferencialmente o mais precoce possível Dose?

55 CONDUTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO
SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL E TPHA OU FTA-ABS) NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL E DO 3º TRIMESTRE SOROLOGIA PARA SÍFILIS NA ADMISSÃO PARA PARTO OU ABORTO

56 CONDUTA APÓS IDENTIFICAÇÃO DE GESTANTE COM SÍFILIS
Tratamento imediato e adequado à fase clínica Tratar parceiro Realizar seguimento sorológico mensal Pesquisar outras DST (HBV, HIV, HCV)

57 Orientação de contracepção
“As medidas necessárias à redução da gravidez não planejada ou indesejada incluem orientações seguras de anticoncepção no período pós aborto “ Ministério da Saúde, 2001

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